加速康復外科理念(fast-track surgery，FTS)由丹麥外科醫生Kehlet於2001年提出[1，2]。FTS理念是指在術前、術中及術後應用各種已證實有效的方法以減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及併發症，加速患者術後康復。它是一系列有效措施組合而產生的協同結果，如圍術期營養支援、重視供氧、不常規應用鼻胃管減壓、早期進食、應用生長激素、微創手術等。FTS理念首先在結直腸外科領域的應用最為成功，取得的經驗也最多，但時至今日，FTS理念已從早期的胃腸外科逐步擴充套件到肝膽外科、泌尿外科、心胸外科和顱腦外科等多種外科專業，FTS理念對外科各專業的圍術期治療有著普遍性的指導意義[3]。然而目前仍有許多外科醫生尤其年輕外科醫生並未真正認識和理解這一先進理念，在國內某些醫院，尤其基層醫院這一科學理念也並未得到充分的普及和應用，在此筆者就FTS理念對圍術期綜合治療各個環節的具體指導原則和措施加以總結綜述如下。
1、FTS理念關於術前準備的指導原則和措施
1.1 FTS理念關於術前心理準備：術前心理準備是FTS理念中重要內容，大多數患者在手術前都會有不同程度的恐懼感，擔心手術能否成功、術後疼痛能否忍受、手術是否會發生併發症等，個別患者會產生嚴重的緊張、焦慮、恐懼、抑鬱、悲觀等，所有這些因素將不可避免地產生不良應激反應，導致術前心理負擔過重，妨礙手術的實施和術後的康復[4]。FTS理念認為術前對患者及其家屬進行必要的心理疏導，針對具體病情，做耐心細緻的解釋及安慰，詳細地告知康復各階段可能的時間、促進康復的各種建議、鼓勵早期口服進食及下床活動的建議等對緩解其緊張和恐懼心理，積極配合手術、平穩渡過圍術期，減少術後併發症十分重要[4]。
1.2 FTS理念關於術前飲食控制 傳統的術前準備為禁食12 h、禁水4h，這將產生飢渴、煩躁、脫水、低血糖、血容量不足等諸多不良影響，在這些不利因素存在的前提下患者還要承受手術的再次打擊，類似於飢餓狀態下長跑或爬山，對機體是一個很強的不良應激，對機體內穩態將產生極為不利的影響，導致機體消耗加大，抗感染能力下降，影響組織修復和傷口癒合[5]。因此，FTS理念廢除了傳統的術前禁食禁飲時間，認為對擇期手術患者無需從術前一天午夜就開始禁食，進食固體食物的時間縮短至麻醉前6h，進食流質飲食(如12.5％的葡萄糖溶液400 ml)縮短至麻醉前2h。傳統的術前禁食方法不僅增強手術所致的應激反應，增加機體分解代謝，更為重要的是術前禁食狀態將引起術後胰島素抵抗，降低胰島素對術後血糖的調解能力，最終產生“糖尿病樣”代謝紊亂。研究表明胰島素抵抗在手術後數分鐘內就可出現，並持續數週甚至數月時間，可導致血糖升高、肌肉對葡萄糖的攝入減少並進而導致肌肉蛋白質丟失和肌肉強度下降，患者術後體質減弱，影響康復[6]。通過術前適量進食獲得足夠的糖負荷，能有效刺激胰島素的分泌，增強胰島素的敏感效能，從而有效緩解術後胰島素抵抗，減少術後高血糖及由此而引起的各種併發症發生[7]。
1.3 FTS理念關於術前鼻胃管放置 傳統觀點認為消化道手術後常發生胃腸功能障礙甚至胃腸麻痺，放置鼻胃管能緩解腹脹、減少誤吸、減輕吻合口張力，減少吻合口瘻的發生率。然而鼻胃管的放置對患者是很痛苦的，常可引起劇烈的噁心或嘔吐反應，患者對此非常恐懼。近期的研究表明鼻胃管能減弱食管下段括約肌功能和胃腸蠕動，誘發吸入性肺炎、肺部感染、術後胃腸功能恢復減慢[8]。因此，FTS理念主張術前不常規放置鼻胃管，尤其結直腸手術術前不留置鼻胃管已成共識，目的是減少留置鼻胃管對機體產生的不良應激反應，促進術後加速康復，而鼻胃管放置只適用於某些特殊手術及術後嚴重腹脹、難治性嘔吐患者[9]。
1.4 FTS理念關於術前腸道準備及術前用藥 近期關於結腸癌手術的研究結果表明術前行腸道準備與不行腸道準備其最終治療結果及術後併發症等方面並無顯著性差異，相反腸道準備多於術前一天即開始進行，而腸道準備對患者是一個不良應激反應，必然影響術前飲食及術前營養狀態，腸道準備相關藥物如灌腸散等常導致腸道菌群移位、脫水，酸鹼失衡及電解質紊亂，引起生理環境的改變，增加術中血壓波動及術中輸液量，上述因素加上手術引起的應激最終導致全身或胃腸道組織水腫並進一步延緩術後胃腸功能恢復[10]。最近的薈萃分析結果還表明術前腸道準備有可能增加術後吻合口瘻的發生率[11]。因此FTS理念主張術前不常規行腸道準備，尤其機械性灌腸腸道準備更應避免，而只選擇應用於術中需行結腸鏡檢查的患者，術前口服抗生素也不作為術前常規準備，而提倡術前30min預防性應用抗生素一次，如果手術時間>3 h再於術中追加一次[12]。
2、FTS理念關於術中處理原則及措施
2.1 FTS理念關於麻醉方式選擇 加速康復需要多學科協同合作共同實現，手術所採用的麻醉方式直接影響到術後恢復。對於腹部手術而言採用胸段硬膜外麻醉及術後持續鎮痛配合術後非阿片類藥物止痛是目前最有效的止痛措施。研究表明：持續硬膜外麻醉可阻斷來自靶器官的神經衝動，減弱垂體-腎上腺皮質-交感神經鏈對手術打擊的反應，增加胃腸道供血量，縮短腸麻痺時間，促進術後早日康復[13]。由於不採用全麻，有效減少由於採用全麻所致的肺部感染和吸入性肺炎的發生率，如不得不應用全麻，全麻藥物宜使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉後能加速清醒，有利於術後早期活動[14]。
2.2 FTS理念關於術中保溫 在國內，術中保溫是一個被長期忽視的問題，我們經常看到手術中患者躺在冰冷的手術床上，全身發抖，四肢溼冷。研究認為持續2h以上的手術患者都會出現體溫降低，而在復溫過程中交感-腎上腺系統興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放增加，將加劇機體對手術的應激反應，損害凝血機制以及白細胞功能，術後切口感染率上升3倍;增加心血管負擔，術後易發生室性心動過速等心律失常[15]。術中患者體溫的良好保持，具有減少術中出血、術後感染、心臟併發症以及降低分解代謝的作用，所以維持術中正常的體溫是減輕手術應激和降低術後器官功能障礙的重要措施[16]。為了避免低體溫的發生，採取積極的預防措施是非常必要的。如：(1)術中加強覆蓋，避免不必要的暴露;應用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環境，提高手術室溫度;(3)加強供氧;(4)加強體溫監測，對低溫者，採用能測量35
℃以下的體溫計，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等[17]。
2.3 FTS理念關於微創操作及減少術中應激 FTS理念的所有措施中除繼續強調微創外科技術外，對具體的手術技術並沒有太大改變，而主要是對圍術期處理加以改善和補充，採用各種已經證實有效的方法以避免或減弱患者不必要的痛苦及併發症，從而加速患者康復。如手術操作要輕柔、細緻、微創，並保持手術過程中體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體徵的穩定，以減少由於生命體徵的劇烈波動而引起的不良應激[18]。然而即使如此，手術應激仍然會產生，消除或減弱術中應激的方法主要有以下幾方面：(1)採用硬膜麻醉或區域性阻滯麻醉。採用這兩種麻醉方法可以減少神經內分泌代謝反應及分解代謝的啟用，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失。(2)藥物治療。研究表明在進行小手術術前給予單一劑量的糖皮質激素(常用地塞米松)，可以減少噁心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應，並且沒有不良反應，可以促進患者從小手術中加速康復[19]。另有研究顯示圍術期使用β受體阻滯劑，可以減少交感神經興奮，減輕心血管負擔，從而減少心臟併發症，在燒傷患者中還發現可以降低分解代謝，所以圍術期使用β受體阻滯劑可能成為加速康復治療中的一個重要的組成成分，特別是在老年患者中[20]。
2.4 FTS理念關於圍術期液體補充 控制手術當天及術後液體輸入量是FTS理念中另一個重要的內容。傳統方法往往在圍術期給予大量液體輸入，3.5~5L/d，這麼大液體量的輸入會使患者身體處於一種過度補液、甚至水中毒的狀態，加劇心肺負荷，降低血漿膠體滲透壓，並可導致組織水腫，影響術後胃腸功能恢復，如不經加溫輸入，如此大量的液體還會導致體溫下降，加重手術後應激反應[21]。另一方面，相關研究表明減少液體輸入量將有利於減少術後併發症並且縮短術後住院時間[22]。由硬膜外麻醉導致的血管擴張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術中及術後液體補充必須有嚴格的管理措施。另有研究表明，過量的鹽溶液的輸入會抑制和延緩術後胃腸功能的恢復，延長術後康復過程[23]。
3、FTS理念關於術後治療的指導原則及措施
3.1 FTS理念關於術後鎮痛的處理原則和措施 疼痛是手術後患者最常見的症狀，會對患者的康復產生不良的影響，術後有效止痛是FTS理念重要內容之一，任何人都懼怕疼痛，即使不太劇烈的疼痛也常會給患者帶來焦慮、恐懼、憤怒等負面心理及生理影響，即產生不良應激，而手術後的疼痛又常是比較嚴重的，必將影響休息、進食和活動，妨礙術後康復。有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統併發症的發生，也是早期下床活動及早期口服營養的必要前提，是減少手術應激反應的重要措施[24]。目前鎮痛泵在術後普遍應用，但此類藥物本身可以引起噁心、嘔吐等消化道症狀，增加患者的不舒適感。近些年來，術後持續硬膜外阻滯倍受推崇，研究表明術後持續使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效阻斷手術區域疼痛向中樞的傳導，有效減少大手術後應激反應[25]。當移除硬膜外管後如仍有疼痛則應用非甾體類針痛藥如：布洛芬、痛立克等以消除阿片類藥物對腸蠕動的抑制作用[26]。
3.2 FTS理念關於術後早期下床活動 FTS理念鼓勵患者術後儘快恢復下床活動，術後患者不應該長期臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能、加重靜脈淤滯及血栓形成，應想方設法增加患者術後活動，這有利於促進合成代謝，減少肌肉萎縮，改善肺功能及組織供氧，並有效減少了靜脈血栓的危險[27]。對於何時開始活動，國內外尚存在差異，國外的一些醫院允許胃腸手術患者在術後當晚於床邊進行適當的活動，術後第1天，患者可在病房走廊內走動，術後第2天，患者可進行基本正常的活動，他們認為如此早的術後活動更有利於患者的康復，而早期下床活動的前提條件是術後有效的止痛、引流管、鼻胃管和導尿管的停用或早期拔除[28]。
3.3 FTS理念關於術後早期進食 有薈萃分析研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術後的感染併發症，縮短住院日，而並不增加吻合口瘻的發生率[29]，而不應以腸鳴音的恢復作為術後腸麻痺恢復和開始進食的標誌。研究表明術後胃腸道麻痺主要發生於胃和結腸，小腸的蠕動在術後數小時就開始恢復，術後4~6h開始進水，術後第1天進食流質食物是安全的，早期進食能促進胃腸功能恢復，避免了術後過長禁食導致的低血糖及脫水，術後根據患者的具體病情及胃腸耐受能力按照少量多次、逐漸增量的原則恢復術後早期進食，並不會增加術後腹脹、噁心、嘔吐等發生率[30]。同時早期進食使早期腸內營養支援成為可能，提供了術後所需的必要營養。
3.4 FTS理念關於術後鼻胃管、引流管及導尿管的管理 傳統做法在胃腸道手術前常需放置鼻胃管，待術後胃腸功能恢復、排氣後再予拔除，以減輕術後腸脹氣。然而，近些年隨機對照試驗發現術後長期留置鼻胃管並沒有太多益處。FTS理念認為鼻胃管的作用是使胃在麻醉過程中處於排空狀態，以防止誤吸，一旦手術結束，應立即拔除，即使不能立即拔除，也應在術後24h內拔除。長期留置鼻胃管會引起一系列肺部併發症，併產生不適感，影響患者早期進食，從而延緩患者的康復[31]。傳統觀點認為引流管不僅是外科手術後有無出血、滲液、膿腫、吻合口瘻的重要的觀察視窗，同時也是膿腫、吻合口瘻重要的預防和治療措施，但FTS理念並不認為有足夠證據證明引流管確實能預防吻合口瘻的發生，相反引流管的放置增加了手術損傷和患者的不適感，限制了術後下床活動，增加了術後經引流管逆行性感染的機率，增加了圍術期不良應激總量，延緩了患者術後康復程序。故FTS理念主張術中不常規留置引流管，特別是腹部手術，因腹膜有強大的吸收功能，當分析表明腹腔內只會出現滲出液時放置引流管將完全不必要，即使放置了引流管，如術後觀察1~2天內無明顯引流液，在排除引流管阻塞的前提下也應儘早拔除[32]。導尿管同樣應在術後儘快拔除，長期留置導尿管會增加泌尿系感染的機會，加重患者的不舒適感。對於普通的腹部手術，導尿管應在術後1天內拔除;對於低位直腸手術，導尿管應在術後3天內拔除[33]。
4、對於FTS理念的展望
當前，加速康復外科現已廣泛應用於多個外科專業，其主要目的是通過各種行之有效的措施來減少圍術期不良應激反應和併發症，促進患者術後各器官功能恢復，縮短患者術後康復時間，實現早日康復的目標。任何醫療措施在產生正效應的同時也必將產生負面效應，單個負效應可以很小(如靜脈注射或肌肉注射)，不同個體對其發生的應激反應也有強有弱(如個別對疼痛敏感者甚至對肌肉注射可以發生很強的過激反應――“暈針”)，所有這些微小的不良應激反應可以累積、疊加而成為一個對機體較大的應激反應，我們不能小視這些微不足道的微小應激反應。由此可知加速康復外科理念必然是多種有效處理措施共同作用的綜合結果[34，35]。FTS理念沒有一個固定的模式或方案，其本身正處於不斷髮展和完善的過程之中，基於目前的醫療環境和醫患關係現狀，臨床外科醫生為保證手術的安全性、徹底性和防止發生併發症引發醫療糾紛，想方設法將圍術期各種治療處理措施做得更完善，而實踐證明其中許多處理措施是超需要和不必要的，即增加了圍術期不良應激總量，延緩了患者的康復程序，增加了治療費用。FTS理念正是基於這樣一種背景而提出的，加速康復外科的成功實施不是單個學科獨立完成的，而是相關多學科(外科醫生、護理及麻醉科)共同合作的結果，其發展空間是十分巨大的[36]。作為一名現代臨床外科工作者不能對這一先進理念漠不關心，無動於衷，而應該認真研究和領會這一理念的精髓和實質，並積極應用這一理念指導我們的臨床工作，使FTS理念轉化為具體的治療處理措施，並在臨床工作中不斷檢驗、豐富和發展這一理念，以最終實現加速患者康復的目的。
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