下尿路症狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由於患者的耐受程度不同，下尿路症狀及其所致生活質量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路症狀以及生活質量的下降程度是治療措施選擇的重要依據。應充分了解患者的意願，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內的各種治療方法的療效與副作用。
一、觀察等待 (watchful waiting)
觀察等待是一種非藥物、非手術的治療措施，包括患者教育、生活方式指導、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學一種進行性的良性增生過程，其發展過程較難預測，經過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數可能出現尿瀦留、腎功不全腎功能不全、膀胱結石等併發症[1-2]。因此，對於大多數BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質量尚未受到下尿路症狀明顯影響的時候。
1、推薦意見
輕度下尿路症狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上症狀(I-PSS評分≥8)同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以採用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應進行全面檢查(初始評估的各項內容)以除外各種BPH相關合並症。
2、臨床療效
接受觀察等待的患者在隨訪至1年時85％保持病情穩定，5年時65％無臨床進展[3]。一項研究將556名有中度下尿路症狀的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組，隨訪到5年時觀察等待組有36％的患者轉入外科治療組，64％保持穩定[4]。
3、觀察等待的內容
(1)患者教育：應該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關知識,包括下尿路症狀和BPH的臨床進展，特別應該讓患者瞭解觀察等待的效果和預後。同時還應該提供前列腺癌的相關知識。BPH患者通常更關注前列腺癌發生的危險，研究結果顯示有下尿路症狀人群中前列腺癌的檢出率與無症狀的同齡人群無差別[5]。
(2)生活方式的指導：適當限制飲水可以緩解尿頻症狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應少於1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等症狀。因此，應適當限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導排空膀胱的技巧，如重複排尿等。精神放鬆訓練，把注意力從排尿的慾望中轉移開。膀胱訓練，鼓勵患者適當憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。
合併用藥的指導。BPH患者常因為合併其他全身性疾病同時使用多種藥物，應瞭解和評價患者這些合併用藥的情況，必要時在其他專科醫師的指導下進行調整以減少合併用藥對泌尿系統的影響。治療同時存在的便祕。
4、隨訪
隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始後第6個月進行第一次隨訪，以後每年進行一次隨訪。隨訪的目的主要是瞭解患者的病情發展狀況，是否出現臨床進展以及BPH相關合並症和/或絕對手術指徵，並根據患者的願望轉為藥物治療或外科治療。隨訪內容為初始評估的各項內容。
二、藥物治療
BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路症狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合併症的發生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量是BPH藥物治療的總體目標。
1、α-受體阻滯劑
(1)α-受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性：α-受體阻滯劑是通過阻滯分佈在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，鬆弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α受體阻滯劑(酚苄明，Phenoxybenzamine)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛Tamsulosin-α1A>α1D，萘哌地爾Naftopidil-α1D>α1A)。
(2)推薦意見：α-受體阻滯劑適用於有下尿路症狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用於BPH的藥物治療。可以選擇萘哌地爾等應用於BPH的治療。
(3) 臨床療效：α-受體阻滯劑臨床用於治療BPH引起的下尿路症狀始於二十世紀七十年代[6]。Djavan
和Marberger的Meta分析結果顯示：與安慰劑相比，各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的症狀，使症狀評分平均改善30％～40％、最大尿流率提高16％～25％[7]。最初採用的酚苄明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。
α-受體阻滯劑治療後48小時即可出現症狀改善，但採用I-PSS評估症狀改善應在用藥4～6周後進行。連續使用α-受體阻滯劑1個月無明顯症狀改善則不應繼續使用[8]。一項關於坦索羅辛治療BPH長達6年的臨床研究結果表明α-受體阻滯劑長期使用能夠維持穩定的療效[9]。同時MTOPS研究也證實了單獨使用α-受體阻滯劑的長期療效[10]。
BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響α-受體阻滯劑的療效，同時α-受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。美國泌尿外科學會BPH診療指南制定委員會採用特殊的Bayesian技術進行總結的結果顯示，各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索羅辛引起心血管系統副作用的發生率較低，但是逆行射精的發生率較高[11]。
(4)α-受體阻滯劑治療急性尿瀦留：臨床研究的結果顯示急性尿瀦留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療後成功拔除尿管的機會明顯高於安慰劑治療。
(5)副作用：常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、睏倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發生在老年及高血壓患者中。
(6)BPH患者膀胱過度活動症(OAB)的治療：對於表現為OAB症狀的BPH患者，可以採用α-受體阻滯劑加用抗膽鹼能製劑的治療。臨床研究顯示，對於選擇性患者，在使用α-受體阻滯劑的基礎上加用抗膽鹼能製劑(如托特羅定、索利那新)可以顯著改善患者的OAB症狀以及生活質量，同時不增加急性尿瀦留的發生風險[12-13]。必要時參照OAB臨床診治指南。
2、5-α還原酶抑制劑
(1)作用機制：5-α還原酶抑制劑通過抑制體內睪酮向雙氫睪酮的轉變，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。
目前在我國國內應用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺(Finasteride)、度他雄胺(Dutasteride)和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺為II型5-α還原酶抑制劑，度他雄胺為I型和II型5-α還原酶的雙重抑制劑。
(2)推薦意見：5-α還原酶抑制劑適用於治療有前列腺體積增大伴下尿路症狀的BPH患者。對於具有BPH臨床進展高危性的患者，5-α還原酶抑制劑可用於防止BPH的臨床進展，如發生尿瀦留或接受手術治療。應該告知患者如果不接受治療可能出現BPH臨床進展的危險，同時也應充分考慮該類治療帶來的副作用和較長的療程。
(3)臨床療效：臨床試驗的結果證實了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達20％～30％，改善患者的症狀評分約15％，提高尿流率約1.3～1.6ml/s，並能將BPH患者發生急性尿瀦留和手術干預需要的風險降低50％左右[14-15]，同時還能顯著降低前列腺癌的發生率[16]。研究表明非那雄胺對前列腺體積較大和/或血清PSA水平較高的患者治療效果更好[17]。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結果顯示使用非那雄胺6個月後獲得最大療效。連續藥物治療6年療效持續穩定
[18]。
臨床研究證實度他雄胺縮小前列腺體積20％-30％，改善患者的症狀評分約20-30％，提高尿流率約2.2-2.7ml/s，能將BPH患者發生急性尿瀦留和手術干預需要的風險分別降低57％和48％[19-21]，同時能顯著降低前列腺癌的發生率[22]。
多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發生率。研究的資料顯示經尿道前列腺電切術前應用非那雄胺(5mg/日，4周以上)能減少前列腺體積較大BPH患者手術中的出血量[23-24]。
(4)副作用：5-α還原酶抑制劑最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性慾低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]。
(5)5-α還原酶抑制劑影響血清PSA水平：5-α還原酶抑制劑能降低血清PSA的水平，持續服用一年可使PSA水平減低50％。對於應用5-α還原酶抑制劑的患者，將其血清PSA水平加倍後，不影響其對前列腺癌的檢測效能[26]。
3、聯合治療 聯合治療是指聯合應用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。
(1)推薦意見：聯合治療適用於前列腺體積增大、有下尿路症狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯合治療。採用聯合治療前應充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意願、經濟狀況、聯合治療帶來的費用增長等。
(2) 臨床療效：目前的研究結果證實了聯合治療的長期臨床療效。MTOPS [10]和CombAT
[21]的研究結果顯示，α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑的聯合治療顯著降低BPH臨床進展的危險,長期療效優於單藥治療。
4、植物製劑 植物製劑(phytotherapeutic agents)如普適泰等適用於BPH及相關下尿路症狀的治療。有研究結果提示其療效和5-α還原酶抑制劑及α-受體阻斷劑相當、且沒有明顯副作用[27-28]。但是植物製劑的作用機制複雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關性。以循證醫學原理為基礎的大規模隨機對照的臨床研究對進一步推動植物製劑在BPH治療中的臨床應用有著積極的意義。
5、中藥 中醫藥對我國醫藥衛生事業的發展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻。目前應用於BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫或中西醫結合學會的推薦意見開展治療。
6、藥物治療的個體化原則 BPH藥物治療應針對患者的症狀、進展風險及治療反應等因素，在藥物劑量、療程、聯合用藥等方面考慮個體化治療。
不同個體對a受體阻滯劑的反應不同，治療劑量和療程也存在差異。在治療劑量方面，可採用劑量滴定來確定a受體阻滯劑的最佳治療劑量[29-30];在療程方面，對於症狀明顯、臨床進展危險較大的患者採用α受體阻滯劑+5α-還原酶抑制劑的聯合治療，建議療程不短於一年[31]。
二、外科治療
1、外科治療目的 BPH是一種臨床進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路症狀及其對生活質量所致的影響和併發症。
2、外科治療適應證 重度BPH的下尿路症狀已明顯影響患者生活質量時可選擇外科治療[1,2]，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科治療。
當BPH導致以下併發症時，建議採用外科治療：①反覆尿瀦留(至少在一次拔管後不能排尿或兩次尿瀦留);②反覆血尿，5α還原酶抑制劑治療無效;③反覆泌尿系感染;④膀胱結石;⑤繼發性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。
BPH患者合併膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療。
殘餘尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重複測量的不穩定性、個體間的差異以及不能鑑別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認為不能確定可以作為手術指徵的殘餘尿量上限。但如果殘餘尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應當考慮外科治療。
泌尿外科醫生選擇何種治療方式應當尊重患者的意願。外科治療方式的選擇應當綜合考慮醫生個人經驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發疾病和全身狀況。
3、外科治療方式 BPH的外科治療包括一般手術治療、鐳射治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀症狀(如I-PSS評分)和客觀指標(如最大尿流率)的改變。治療方法的評價則應考慮治療效果，併發症以及社會經濟條件等綜合因素。
(1)一般手術：經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)、經尿道前列腺切開術(transurethral incision of the prostate，TUIP)以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的“金標準”[1,2]。各種外科手術方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用範圍和併發症有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經尿道前列腺電汽化(transurethral
electrovaporization of the prostate, TUVP)和經尿道前列腺等離子雙極電切術(bipolar transurethral
PlasmaKinetic Prostatectomy，TUPKP)目前也應用於外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70％以上的下尿路症狀。
1)TURP主要適用於治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術熟練的術者可適當放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥(經尿道電切綜合徵，TUR-Syndrome)發生率約2％，危險因素有術中出血多、手術時間長和前列腺體積大等[1,2]。TURP手術時間延長，經尿道電切綜合徵的發生風險明顯增加。需要輸血的機率約2％～5％。術後各種併發症的發生率[1,2-6]：尿失禁約1％～2.2％，逆行射精約65％～70％,膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8％。
2)TUIP適用於前列腺體積小於30g，且無中葉增生的患者。TUIP治療後患者下尿路症狀的改善程度與TURP相似[3,6]。與TURP相比，併發症更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發生率低、手術時間及住院時間縮短。但遠期複發率較TURP高[3]。
3)開放前列腺摘除術主要適用於前列腺體積大於80ml的患者，特別是合併膀胱結石、或合併膀胱憩室需一併手術者[4,5]。常用術式有恥骨上前列腺摘除術和恥骨後前列腺摘除術。需要輸血的機率高於TURP。術後各種併發症的發生率[4,5]：尿失禁約1％，逆行射精約80％，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6％。對勃起功能的影響可能與手術無關。
4)TUVP適用於凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好[6]。遠期併發症與TURP相似。
5)TUPKP是使用等離子雙極電切系統，並以與單極TURP相似的方式進行經尿道前列腺切除手術。採用生理鹽水為術中沖洗液。術中出血及TURS發生減少[6-7]。
(2)鐳射治療：鐳射在BPH治療中的應用逐漸增多。目前常用的鐳射型別有鈥鐳射(Ho:YAG)、綠鐳射(KTP:YAG或LBO:YAG)、銩鐳射(Tm:YAG)。鐳射的治療作用與其波長的組織學效應和功率有關，可對前列腺進行剜除、汽化、汽化切割等。
1)鈥鐳射波長2140nm，組織凝固深度0.5-1mm，可以進行組織汽化和切割。鈥鐳射前列腺剜除術(Holmium Laser Enucleation of the prostate,HoLEP)切除範圍理論上與開放手術相同，療效和遠期併發症與TURP相當[8-9]。在粉碎切除組織時應避免膀胱損傷。HoLEP的學習曲線較長。
2)綠鐳射波長532nm，組織凝固深度約1mm，用於汽化前列腺，又稱光選擇性前列腺汽化(photoselective vaporization of the prostate，PVP)。PVP適合中小體積BPH患者，術後近期療效與TURP相當[10]。PVP術後不能提供病理標本。
3)銩鐳射波長2013nm，又稱2微米鐳射，主要用於對前列腺進行汽化切割。短期療效與TURP相當[11-12]。目前還缺少長期療效的觀察。
(3)其他治療
1)經尿道微波熱療(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)：可部分緩解BPH患者的尿流率和LUTS症狀。適用於藥物治療無效(或不願意長期服藥)而又不願意接受手術的患者，以及伴反覆尿瀦留而又不能接受外科手術的高危患者[13]。
2)前列腺支架(Stents)是通過內鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置[14]。可以緩解BPH所致下尿路症狀。僅適用於伴反覆尿瀦留又不能接受外科手術的高危患者，作為導尿的一種替代治療方法。常見併發症有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。
經尿道前列腺氣囊擴張尚有一定的應用範圍。目前尚無明確證據支援高能聚焦超聲、前列腺酒精注射的化學消融治療作為BPH治療的有效選擇。
三、BPH患者尿瀦留的處理
1、急性尿瀦留 BPH患者發生急性尿瀦留時，應及時引流尿液。首選置入導尿管，置入失敗者可行恥骨上膀胱造瘻[15]。一般留置導尿管3～7日，如同時服用α受體阻滯劑，可提高拔管成功率。拔管成功者，可繼續接受BPH藥物治療。拔管後再次發生尿瀦留者，應擇期進行外科治療。
2、慢性尿瀦留 BPH長期膀胱出口梗阻、慢性尿瀦留可導致輸尿管擴張、腎積水及腎功能損害。如腎功能正常，可行手術治療;如出現腎功能不全，應先行引流膀胱尿液，待腎功能恢復到正常或接近正常，病情平穩，全身狀況明顯改善後再擇期手術。
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