主動脈竇瘤破裂的診斷及外科治療體會
摘要
目的：總結2004年1月～2010年5月我院心外科行手術治療的主動脈竇瘤破裂22例的治療經驗。
方法：我院手術治療的22例主動脈竇瘤破裂病例，其發病情況有16例為突然發病，5例隱伏起病，另外1例無明顯症狀於查體時發現心臟雜音。合併室間隔缺損者13例，伴有主動脈瓣關閉不全9例，三尖瓣關閉不全5例。均在全身麻醉體外迴圈下行心內直視修補術，採用經主動脈根部含血心肌保護液順行性灌注。所有患者均切開主動脈根部及破入的心腔，採用補片進行主動脈竇瘤修復，對合並室間隔缺損的13例患者，用同一橢圓形補片修補。同期行主動脈瓣置換術2例，主動脈瓣成形術1例。
結果：全組恢復尚順利無手術死亡，隨訪無殘餘分流等併發症發生，隨訪3個月～46個月，心功能均明顯改善，症狀消失，能從事正常學習或工作。
結論：主動脈竇瘤破裂一經診斷，應儘早手術治療，否則有發生急性心功能衰竭的可能。手術時同時切開主動脈根部及破入的心腔，採用補片修補主動脈竇瘤及用同一橢圓形補片修補竇瘤和室間隔缺損，效果良好。對於嚴重的主動脈瓣關閉不全，應同期行主動脈瓣置換術，而輕度主動脈瓣關閉不全可不用特殊處理。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組22例，男17例，女5例;年齡19～42歲。其中16例突然發病，5例隱伏起病，另外1例無明顯症狀，於查體時發現心臟雜音。臨床表現有19例患者活動後感心悸、氣促，伴胸痛者3例。胸骨左緣Ⅱ～Ⅳ
肋間聞及連續性雜音21例，收縮期雜音1例;捫及連續性震顫20例，收縮期震顫5例。周圍血管徵陽性18例。胸部X線片均示：肺血增多，心臟增大，心胸比率0.47～0.75。心電圖示：左心室肥厚13例，右心室肥厚8例，雙心室肥厚1例;不完全性右束支傳導阻滯3例，心肌勞累5例。所有病例術前均由超聲心動圖診斷為主動脈竇瘤破裂，其中合併室間隔缺損(VSD)者13例，主動脈瓣關閉不全5例，三尖瓣關閉不全1例。
1.2 手術方法
全部患者均在全身麻醉體外迴圈下行心內直視修補術，採用經主動脈根部含血心肌保護液順行性灌注，其中有16例患者行切開升主動脈跟部直接灌注停跳液。術中所有患者均切開主動脈根部及破入的心腔進行主動脈竇瘤修復手術，術中發現主動脈竇瘤起源於右冠竇者19例，其中破入右心室流出道15例，破入右心室2例，右心房2例;起源於無冠竇破入右心房者3例。主動脈竇瘤內口直徑0.5～2.0cm，合併VSD13例，均為幹下型，位於竇瘤前下方，直徑為0.6～2.5cm，VSD與主動脈竇瘤均用同一橢圓形補片修補。合併主動脈瓣關閉不全5例，其中重度1例，中度2例，輕度2例;行主動脈瓣置換術2例，主動脈瓣成形術1例。
2 結 果
全組患者手術經過順利，無手術死亡。所有病例均獲隨訪，隨訪時間為3個月～46個月，心功能均明顯改善，症狀消失，能從事正常學習或工作，無殘餘分流等併發症的發生。
3 討 論
主動脈竇瘤破裂約佔先天性心臟病的0.31％～3.56％[1]。因僅右冠竇和無冠竇右側與球中隔有關，所以絕大多數主動脈竇瘤發生於右冠竇和無冠竇，且大多數破入右心室，尤其是右心室流出道[2，3]。本組發生於右冠竇者為86％，破入右心室流出道者為68％。主動脈竇瘤常合併其它心臟畸形，以VSD最常見，約佔40％～50％[4]。本組13例患者合併VSD，發生率為59％。主動脈竇瘤發生破裂後，患者可很快發生充血性心力衰竭，少數患者可於破裂後數天內死亡[5，6]。主動脈竇瘤破入右心房者，心功能不全發生率更高，本組1例患者破入右心房，心功能在短期內急劇下降，估計與壓差更大，分流量更多有關。主動脈竇瘤破裂一經確診，均應爭取早日手術。
主動脈竇瘤的手術有不同的途徑[7-9]，Hamid等[9]主張以主動脈根部切口徑路為佳，經該切口可同期修補VSD及處理主動脈瓣病變，既可保證修補確實可靠，又可確保不傷及主動脈瓣或瓣環，且有助於維持右心功能。目前多主張同時經心腔和主動脈切口進行探查和修補，尤其是明確診斷或不能除外有主動脈瓣返流和竇瘤內口較大者，一定要切開主動脈進行探查[10]。本組患者均經主動脈根部與所破入的心腔聯合雙切口進行主動脈竇瘤和VSD的修復，對術前疑有主動脈瓣關閉不全者，行主動脈瓣探查、成形或置換，效果良好，無1例出現併發症。手術原則是精確地閉合主動脈竇瘤和矯正合並的心臟畸形。本組所有患者均採用滌綸補片修補主動脈竇瘤，其基底部採用帶墊片的褥式縫合在健康組織上，進針方向與主動脈縱軸平行，防止瓣環扭曲。對於合併幹下型VSD者應用一塊橢圓形補片同時修補。對於輕度主動脈瓣關閉不全可不予處理，中度以上關閉不全而瓣葉質地好可考慮成形，重度關閉不全或瓣葉本身病變明顯，宜行主動脈瓣置換術[10]。本組有1例主動脈瓣重度關閉不全與1例中度關閉不全成形困難者行主動脈瓣置換術，1例中度關閉不全行成形術，其餘2例均未給予特殊處理。術後複查心臟超聲心動圖示主動脈瓣反流消失。我們認為用補片修補主動脈竇瘤及採用同一補片修補VSD，對輕、中度脫垂的主動脈瓣有上託作用，從而使主動脈瓣脫垂、反流得到矯治。
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