肺動脈栓塞(PE，下文簡稱肺栓塞)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵。在美國，肺栓塞發病率佔心血管疾病的第三位，僅次於冠心病和高血壓。
自1819年Laennec報告首例肺栓塞至今，其就一直在被誤診、漏診中“偷生”。國內外既往報告的肺栓塞誤診率在70％左右，提示肺栓塞誤診的狀況應引起警覺。
肺栓塞患者大多數首先來源於廣大基層醫院，本專題就基層醫生如何在力所能及的範圍內識別肺栓塞，避免誤診、漏診作出介紹，以讓這個“蒙著蓋頭”的疾病現出原形。
誤診原因五項注意
① 肺栓塞臨床表現及輔助檢查的多樣性、對診斷缺乏特異性是易造成誤診客觀存在的因素。臨床醫生要注意把握肺栓塞的常見臨床表現及輔助檢查特徵。
②
首診醫師要注意詢問病史及查體要細緻，診斷思路不要過於侷限。如活動時氣喘不要僅想到心力衰竭、支氣管哮喘等，胸痛、心悸、心電圖胸前導聯T波倒置、心肌酶升高不要僅想到冠心病，發熱、白細胞升高、肺部X線陰影也不要僅想到肺炎等。要知道這些都是肺栓塞常見的臨床特徵。
③ 要注意分析輔助檢查的異常結果的意義，如血D-二聚體升高、心電圖提示右心室肥大、超聲心動圖肺高壓的徵象等。這些表現是否與肺栓塞有一定的關聯。
④ 診斷思路狹窄，臨床基本功差，滿足於“慣性思維”，不注重鑑別診斷。所以要注意提升自己的醫療水平。
⑤還要注意多徵求上級醫師、心內科及呼吸科醫師的會診意見，要具備跨學科的基本知識。
臨床表現：識別肺栓塞的第一道“關卡”
由於肺栓塞缺乏特異的臨床表現，容易誤診、漏診，所以熟練掌握肺栓塞的常見臨床表現至關重要。臨床研究結果表明：肺栓塞的症狀主要以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸為主，其他症狀尚有咯血、焦慮、恐懼、出汗、暈厥等，體徵主要表現為呼吸加快、肺動脈瓣第二心音亢進、心率加快、心前區雜音，尚可見到紫紺、下肢水腫、發熱、肝腫大、肺簟⒌脫埂⒕本猜讎乓約靶嗇つΣ烈艫取
需要提醒的是：臨床上出現暈厥、咯血多提示大面積或次大面積肺栓塞，出現低血壓、休克狀態，提示大面積肺栓塞，宜引起高度警覺。
有關內、外、婦、兒科肺栓塞臨床表現的核心提示
○在症狀中特別要認真詢問和辨別患者“胸憋悶”的主訴是呼吸困難還是心絞痛，暈厥是心源性的還是肺源性的，抑或神經源性的，胸痛是胸膜痛還是心絞痛。
○需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯徵(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多數僅有一兩個症狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見。
○注意患者是否存在反映右心室負荷加重的表現，如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴張、腫脹時，患側大腿或小腿周徑較對側大1
cm，即有診斷意義。
○外科術後數日至十幾日為肺栓塞高發時間窗，因區域性組織的損傷、手術創傷的修復，需凝血功能增強，術後長期臥床下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，均可繼發血栓形成。故當出現突然胸痛、氣急或胸悶，繼而又出現呼吸困難、發紺、頸靜脈怒張、血壓及血氧分壓急劇下降、休克，應立即想到大塊肺栓塞的可能。
○妊娠期至分娩後2周，為高凝狀態，易發生肺栓塞。患有慢性心臟病(如先天性心臟病及感染性心內膜炎等)的兒童易發生肺栓塞，但體徵不多，早期易於忽略，故要做仔細觀察及查體。
○我們的臨床研究結果表明：下肢深靜脈血栓形成(有23.4％的患者存在)，創傷及外科術後(16.2％)，長期臥床(14.3％)，各類器質性心臟病(7.6％)，為發生肺栓塞的4大危險因素。慢性心房纖顫(3.8％)、妊娠及分娩(3.8％
)、糖尿病(1.4％)，發生肺栓塞的機率雖然不高，但近年來已引起足夠的重視。 所以具有上述疾病的表現為易發生肺栓塞的患者群體。
○肺栓塞涉及多學科及多臨床科室，包括內、外、婦、兒科、急診、腫瘤、影像等科室。基層醫師要做一名合格的全科醫師，縱向瞭解多學科的知識，熟練掌握肺栓塞的臨床表現。
輔助檢查：診斷肺栓塞的第二道“關卡”
心電圖
肺栓塞的心電圖表現多樣而複雜，我們的調查結果顯示其表現可達30餘種，以竇性心動過速發生率最高，為55.4％～80％，特異性不高。其典型表現SⅠQⅢTⅢ為25.9％～37.1％，在臨床上呈現的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1種或幾種表現，多伴有動態改變。但更常見的是常常不被發現的右心室勞損的徵象，如V1～V4導聯T波倒置、新出現的不完全性或完全性右束支傳導阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標，應列為診斷肺栓塞的重點心電圖參考指標。
雖然心電圖改變在肺栓塞中是常見的表現，但單獨的心電圖對於病情的診斷或排除並無充分的敏感性與特異性，因為臨床上存在右心室負荷過重的其他疾病，如肺心病、特發性肺動脈高壓等，均可均可出現這些心電圖改變。故心電圖診斷肺栓塞的價值在於密切結合臨床。
胸部X線
胸部X線可見到區域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少(Westermark徵)，未受累部分呈現紋理相應增多(肺血分佈不勻)。肺野血管稀疏、肺動脈段突出、右下肺動脈增寬、膈肌抬高等對於診斷具有重要提示價值(圖1)。多中心調查結果顯示，以肺紋理增重(46.4％)及肺部陰影(36.1％)多見，但不是肺栓塞的特徵性改變。
圖1：肺栓塞患者胸部X線：左側箭頭提示右下肺動脈增寬;
右側箭頭提示肺動脈段突出;同時顯示右側膈肌抬高
應把區域性肺野血管稀疏、肺動脈段突出、右下肺動脈增寬、膈肌抬高、肺不張等X線指標列為診斷肺栓塞的較重要參考指標。
心臟超聲
資料顯示66.7％的患者超聲提示有肺動脈高壓。對於左、右肺動脈主幹內較大血栓，超聲心動圖可直接顯示(6.8％)，對於右心附壁血栓亦可顯示。國內外肺栓塞診治指南中均特別強調超聲心動圖對診斷肺栓塞的使用價值，它是劃分次大面積肺栓塞的依據。
心臟超聲心動圖是基層醫院診斷肺栓塞的重要手段，應把肺動脈內血栓、肺高壓、右心室擴張等右心負荷加重表現列為心臟超聲診斷肺栓塞的主要參考指標。
實驗室檢查
血白細胞計數、血清酶均可升高，動脈血氧分壓及動脈血二氧化碳分壓下降，兩項調查研究結果均顯示陽性率>50％，故應重點參考。調查結果還顯示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少見。若CK-MB升高應考慮有急性心肌梗死的可能。
D-二聚體(D-Dimer)測定
多中心調查結果顯示25.4％的患者D-Dimer不高，有文獻報道大面積、次大面積肺栓塞組D-Dimer明顯高於非大面積組(P<0.05)。D-Dimer對於急性肺栓塞診斷的敏感性達95％以上，但特異性不足50％。故D-Dimer對於急性肺栓塞具有重要排除價值，但慢性肺栓塞D-Dimer可以不高。
以上結果說明遇有胸部X線肺部陰影同時伴有血白細胞計數的患者，不一定是肺炎患者，應注意排除肺栓塞的患病可能;D-Dimer對於判斷肺栓塞不是一個恆定指標，僅限於對急性肺栓塞的排除。故對於D-Dimer正常的可疑患者應進一步做其他相應檢查進行篩查。
多排螺旋CT血管造影(CTPA)
增強CT在我國三級醫院被廣泛用於診斷肺栓塞，其診斷敏感性和特異性都>90％，但基層醫院較少使用。有專家建議，將螺旋CT作為一線確診手段，但有兩個重要因素限制了其合理使用的空間，一是閱片醫師的專業技能與經驗對其結果判斷有重要影響;二是大多數基層醫院僅能進行一代CT檢查，仍不具備做三代CT或增強CT的條件。第一代掃描器解析度為5
mm，有1/3的肺栓塞很難探測到，尤其是亞段肺動脈。CTPA可以顯示肺動脈內單個或多個低密度充盈缺損影、兩側肺血管影不對稱、肺動脈段增寬等徵象(圖2)。
圖2：肺栓塞患者CTPA影像，可見肺動脈主幹內充盈缺損影
應用CTPA診斷肺栓塞是基層醫院診斷肺栓塞簡便可行的準確方法，值得推薦。
有關輔助檢查應用的核心提示：重視輔助檢查的應用，恰當執行相應的輔助檢查，並正確解讀輔助檢查結果，對於基層醫師識別肺栓塞具有不可估量的重要作用。為診斷肺栓塞的第二道“關卡”。但確診肺栓塞的“金標準”仍為肺動脈造影。
診斷肺栓塞：患病可能的臨床評估
肺栓塞常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標準都簡單易懂，所需臨床資料也容易獲得，適合在基層醫院應用。其中，低度積分提示臨床上肺栓塞的發生率<10％的可能性大，中度積分提示發生率在30％左右的可能性大，高度度積分提示發生率>65％的可能性大。
Dutch研究量表採用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價具有便捷、準確的特點，其中低度可疑組中僅有5％患者最終診斷為肺栓塞。見表1。
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