淺談肺動脈栓塞的診斷和治療
山東大學齊魯醫院呼吸科 吳大瑋
肺動脈栓塞是各種栓子阻塞肺動脈系統的臨床綜合徵的總稱，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和脂肪栓塞綜合徵。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, 肺動脈栓塞）是指血栓栓子進入肺迴圈阻塞肺動脈或其分支引起的肺迴圈障礙的臨床和病理綜合徵，是最常見的肺栓塞型別，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞。山東大學齊魯醫院ICU科吳大瑋
肺動脈發生栓塞後，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死，由於肺組織的多重供血機制，肺栓塞中僅約不足15%發生肺梗死。
引起肺動脈栓塞的血栓主要來源於深靜脈血栓形成 。深靜脈血栓形成與肺動脈栓塞 合稱為靜脈血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。
【流行病學】
西方國家VTE的年發病率估計為1‰~5‰，老年人群可高達1%。在美國每年新發病的VTE患者至少有20萬以上，每年因肺動脈栓塞死亡的人數達約5萬以上，死亡率佔全死亡原因第三位，僅次於腫瘤和心肌梗死。考慮到肺動脈栓塞的高漏診率，實際發病率可能更高。肺動脈栓塞 漏診率高達80%以上，未經治療死亡率20%～30%，診斷明確並積極治療者死亡率可降至2%～8%。
我國目前尚無準確的流行病學資料，過去由於對肺栓塞重視不夠，診斷技術不足，肺栓塞的漏診較多。近年來隨著診斷意識和檢查技術的提高，診斷例數已有明顯增加。
【危險因素與發病機制】
引起肺動脈栓塞的血栓栓子大多數來自下肢深靜脈（包括股靜脈、N靜脈和腓腸肌深靜脈）， 婦女肺動脈栓塞的栓子還常來自於盆腔靜脈，多發生於盆腔疾患和婦科手術後。還有約1%的血栓來自於腋下、鎖骨下靜脈，極少數來自右心室或右心房。肺動脈內原位形成的血栓罕見。深靜脈血栓形成形成後，血栓尾部常漂浮於血流中，一旦血流量突然增加（如長期臥床後突然活動，用力大便）即可造成血栓部分或完全脫落，然後隨血流通進入肺迴圈系統。因此，肺動脈栓塞的病因與深靜脈血栓形成關係密切，二者可以看作是一種疾病在不同階段、不同部位的表現，也可認為深靜脈血栓形成是肺動脈栓塞的原發病，肺動脈栓塞是深靜脈血栓形成的併發症。VTE的危險因素包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素，可分為原發性和繼發性兩類。
原發性危險因素由遺傳變異引起，常以反覆靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。如40歲以下的患者無明顯誘因或反覆發生深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞，或呈家族遺傳傾向，應注意做相關原發性危險因素的檢查。繼發性危險因素是指後天獲得的易發生深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險因素可以單獨存在，也可同時存在，協同作用。年齡可作為獨立的危險因素，隨著年齡的增長，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的發病率逐漸增高。
【臨床表現】 肺動脈栓塞的症狀和體徵的輕重程度取決於栓子的機械栓塞程度（血栓的大小、數目、栓塞範圍）、發作速度（血管活性物質釋放的數量和速度）及原有的心肺功能狀態，臨床表現可變化很大，可從無症狀到猝死。
一、症狀 ①不明原因的呼吸困難和氣促，是最重要的臨床表現；②胸痛，常表現為胸膜炎性胸痛，也可出現心絞痛樣疼痛；③咳嗽，多為乾咳或咳少許白痰；④咯血，多為少量鮮紅色血，提示有肺梗死或充血性肺不張；⑤暈厥，提示大面積肺栓塞；⑥巨大肺栓塞時可致患者休克甚至猝死。
二、體徵 ①發熱：多為38。C左右，可持續超過一週，持續高於38。C者應注意是否有繼發感染。②呼吸系統，呼吸急促，發紺，聽診可聞及細溼艋螄簟Ｎ偶靶嗇つΣ烈艋虺魷中厙換禾逭鰨ㄈ緲壅鋶首且簟⒂鋝醯停┨崾居蟹喂Ｋ饋＂堊廢低常畛＜氖切畝佟９惴悍嗡ㄈ⒎味齦哐埂⒎渦牟〕魷質笨捎惺倚員悸礪傘⑷獍旯乇詹蝗右簟⒎味靄暱詼囊艨航胺至選⒏尉被亓髡餮糶院偷脫溝取＂萇罹猜鮁ㄐ緯傻鬧⒆春吞逭鰨旱湫偷奶逭魘竅輪彀摺⑻弁春橢漬停50％的患者缺乏臨床表現而且這不是深靜脈血栓形成的特異症狀。
【實驗室和特殊檢查】
一、動脈血氣分析 常表現為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血氣結果可以正常。
二、心電圖 多數病例表現有非特異性的心電圖異常。當有肺動脈及右心壓力升高時，可出現SIQⅢTⅢ徵（即I導聯S波加深，II導聯出現Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉位等。心電圖改變如有動態變化則更具診斷意義。
三、X線胸片 大面積肺動脈栓塞可顯示區域性肺紋理稀疏或消失和肺動脈高壓徵。如發生肺梗塞可見尖端指向肺門的楔形陰影。多數患者X線胸片異常不明顯，但對鑑別其他胸部疾病有重要幫助。
四、超聲心動圖 大面積肺動脈栓塞病例，可見右心室壁區域性運動幅度降低（為劃分次大面積肺動脈栓塞的依據）；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快。
五、血漿D-二聚體（D-dimer） 急性肺動脈栓塞時升高。若其含量低於500μg/L，可基本除外急性肺動脈栓塞。
六、放射性核素肺通氣/灌注掃描 典型徵象是呈肺段分佈的肺灌注缺損，並與通氣顯像不匹配。至少有2個或更多肺段的區域性灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常時方具有診斷意義。
七、螺旋CT和電子束CT 通過CT肺動脈造影（CT-PA），能夠發現段以上肺動脈血栓，表現為肺動脈內的低密度充盈缺損。是目前最常用的肺動脈栓塞確診手段之一，該方法可靠、無創、快速和易於掌握，已經基本取代了傳統的創傷性肺動脈造影。
八、磁共振顯像（MRI） MRI肺動脈造影（MRPA）對段以上肺動脈內血栓的診斷敏感性和特異性均較高。還可用於對碘造影劑過敏的患者。
九、肺動脈造影 為確診肺動脈栓塞的經典方法。直接徵象有肺動脈內造影劑充盈缺損。伴或不伴軌道徵的血流阻斷；間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，區域性低灌注，靜脈迴流延遲等。是一種有創性檢查技術，有發生致命性或嚴重併發症的可能性，故應嚴格掌握其適應證。
十、關於深靜脈血栓形成的檢查 對疑診肺動脈栓塞的患者應進行深靜脈血栓形成的檢查，可根據具體情況選擇下肢靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在深靜脈血栓形成及栓子的來源。
【診斷】 肺動脈栓塞的臨床表現多樣，缺乏特異性，診斷的關鍵是提高診斷意識，對不明原因的呼吸困難、氣促、暈厥等症狀的患者、特別是具有危險因素者，應考慮PET的可能性，如患者同時伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹，則PET的可能性極大，應及時進行相應檢查。確診方法包括放射性核素肺通氣/灌注掃描、CT-PA 、MRPA和肺動脈造影。血漿D-二聚體僅有排除診斷的意義。對PET患者均應進行深靜脈血栓形成的檢查，以明確血栓來源。
【鑑別診斷】由於肺動脈栓塞的臨床表現缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好肺動脈栓塞的鑑別診斷，對及時檢出、診斷肺動脈栓塞有重要意義。
一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病） 約19%的肺栓塞患者伴發心絞痛，部分患者心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病患者冠脈造影可見冠狀動脈阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特徵性動態變化。
二、肺炎 當肺動脈栓塞患者有發熱、咯血、胸膜炎樣胸痛，X線胸片陰影等，常易被誤診為肺炎。但肺炎患者多有寒戰、膿痰，抗菌藥物治療效果明顯。
三、原發性肺動脈高壓 CTEPH與原發性肺動脈高壓的鑑別有時較為困難。 CTEPH 通過CT-PA可見肺動脈內的低密度充盈缺損證據，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分佈的肺灌注缺損，而原發性肺動脈高壓則無肺動脈腔內充盈缺損 ，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。
四、其他 PET還應與其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克等相鑑別。
【治療】 肺栓塞治療的目標是：消除肺血管栓塞，緩解栓塞所致的臨床症狀，維持或恢復足夠的迴圈血容量，防止繼發慢性肺動脈高壓，預防肺栓塞再發。
二、溶栓治療 主要適用於大面積肺動脈栓塞病例。對於血壓和右心室運動功能均正常的病例，不推薦溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內。溶栓治療一定要在有經驗的醫生指導下進行。
三、抗凝治療 是肺血栓栓塞的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復發,同時利用機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。 對於臨床症狀明顯的高度疑診肺血栓栓塞的患者,不必等待 檢查結果,即可安排使用肝素或低分子肝素進行有效的抗凝治療。抗凝血藥物主要有肝素、低分子肝素和華法林（warfarin）。抗血小板藥物不能滿足肺動脈栓塞或深靜脈血栓形成的抗凝要求。
出血性疾病或有活動性出血為抗凝治療的相對禁忌證。
（一）肝素和低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH） 持續滴注是肝素給藥的首選方法：首先給與2 000～5 000 IU 或按80IU/ kg 靜脈注射,繼之以18 IU・kg- 1・h - 1持續靜脈滴注。在開始治療後的最初24 h 內每4～6h測定APTT，根據APTT調整劑量，儘快使APTT 達到並維持於正常值的1.5～2.5 倍。 肝素間歇皮下注射法：先靜注3000～5000 IU，以後按250 IU/kg q12h皮下注射。肝素間歇靜脈滴注法：5000 IU q4h，或7500 IU q6h靜滴。肝素可影響血小板的功能和數量，應定期檢查血小板計數。
LMWH 與肝素的抗凝療效相似，前者對血小板影響相對較少,出血併發症亦少。但是對於嚴重腎功能衰竭患者,靜脈普通肝素優於LMWH。各種LMWH抗Xa:IIa比值不同，因此推薦治療劑量各不相同，需參照產品使用說明。
（二）香豆素類口服抗凝藥 是維生素K的拮抗劑。臨床常用華法林。推薦在普通肝素或LMWH治療的第1天即開始聯合應用華法林, 華法林起始劑量為3.0～5.0 mg/ d 。由於華法林需要3～5天才能發揮全部作用，因此與肝素或LMWH至少重疊應用4～5 天，在國際標準化比值(INR)穩定於2.0～3.0後,方可停用肝素或LMWH，繼續服用華法林，並定期測定INR 並調整華法林劑量。
抗凝療程長短主要取決於患者的危險因素是否可以消除、首次發作還是復發、合併疾病等。首次發作且危險因素明確並可以消除的患者（手術，骨折，妊娠等）療程可以3個月。
沒有明確危險因素的首次發作的特發性肺動脈栓塞-深靜脈血栓形成患者，抗凝療程至少6～12個月，或無限期治療，並定期進行風險效益評估以決定是否繼續治療。
對於發生兩次或兩次以上肺栓塞的患者、危險因素不可消除者、合併肺心病者等療程需要延長，甚至終生抗凝。
華法林過量易致出血，可經腸道外途徑給予維生素K拮抗，嚴重出血可輸注新鮮全血或新鮮冷凍血漿。
四、手術治療和介入治療 肺動脈血栓摘除術和肺動脈導管碎栓抽吸術僅適用於經積極的內科治療無效的致命性肺動脈主幹或主要分支堵塞的大面積肺動脈栓塞，或有溶栓絕對禁忌證者。對於抗凝治療有禁忌或有併發症，或者在充分抗凝治療情況下仍反覆發生血栓栓塞的患者，應放置腔靜脈濾器。對大多數肺動脈栓塞患者，不應盲目放置腔靜脈濾器。
五、慢性血栓栓塞肺動脈高壓的治療 若栓塞部位在中心肺動脈，可考慮性肺動脈血栓內膜剝脫術。對已行肺動脈血栓內膜剝脫術，以及不具備手術條件的CTEPH患者，應終生使用華法林抗凝治療，維持INR在2.0~3.0範圍內。對CTEPH患者可放置腔靜脈濾器。
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