靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是一種發病凶險的致死性心肺疾病，嚴重威脅著人類健康甚至危及生命。近年來國內外的一些大規模的臨床研究針對PTE的診斷與治療取得了循證醫學的結果，同時也引發了一些質疑和思考。目前對PTE診斷的同時採用危險分層，為病情評估及制定治療方案提供了較合理的方法。
危險分層首先根據患者血流動力學情況進行評估，將患者分為高危、中危和低危。下肢靜脈超聲檢查可以作為確診DVT的手段。對於高危和中危的患者超聲心動圖（UCG）有重要的診斷和鑑別診斷意義。特別是在急診、危重症患者和心肺復甦過程中具有重要的應用價值。
2013年AnnInternMed發表了加拿大學者關於深靜脈血栓選擇性應用D-二聚體的隨機、對照、多中心研究，認為D-二聚體結果應結合臨床預測的可能性（C-PTP）來評估。該研究納入了5家醫院1723例首次疑診DVT的患者，其中860例接受選擇性檢測，863例接受統一檢測。
該研究將選擇性檢測定義為：低中度C-PTP門診患者進行D-二聚體檢測，若D-二聚體<1.0μg/ml且C-PTP為低度，或D-二聚體<0.5μg/ml且C-PTP為中度時，排除DVT；對C-PTP為高度的門診患者和入院患者不做D-二聚體檢測，直接進行靜脈超聲檢查。
統一檢測定義為：對所有受試者進行D-二聚體檢測，D-二聚體水平<0.5μg/ml時排除DVT。3個月後隨訪發現，2組症狀性靜脈血栓栓塞症發生率均為0.5％。總體患者中超聲檢查的比例降低了7.6％，其中低度C-PTP門診患者比例降低了21.0％，選擇性檢測的患者中D-二聚體檢測比例降低了21.8％，結論認為選擇性D-二聚體檢測策略對於鑑別深靜脈血栓形成更具有優勢。
D-二聚體檢測常用於診斷瀰漫性血管內凝血（DIC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、心肌梗死及腦梗死等，可用於對血栓性疾病的診斷，也可作為溶栓藥物治療劑量的監控和療效觀察的指標。當結合患者相關深靜脈血栓可能性的評估時，診斷將更有特異性。臨床判斷其患者為低或中度可能性時，D-二聚體有助於排除靜脈血栓，而高度可能性時需做進一步影像學檢查。
2013年7月，JAmCollCardiol線上發表了美國心臟病學院（ACC）聯合其他9個權威醫學機構關於無創血管檢查室檢查合理使用標準，以減少不必要的檢查專案並快速使用最有效的檢查。
根據這一標準，若無疼痛、腫脹等症狀，靜脈多普勒超聲不建議用於篩查上肢或下肢DVT形成，包括長期在ICU住院、骨科術後、處於高凝血狀態和D-二聚體檢測陽性等的患者。在新標準中，按照8個大類116種情況進行評分，最終分為合理（中位評分7-9分）、可能合理（中位評分4-6分）和不甚合理（中位評分1-3分）。
一般有症狀和體徵時血管檢查是合理的，如存在急性單側肢體腫脹、非關節性下肢疼痛或捫及條索狀物、肺栓塞及已存在下肢DVT但出現新的疼痛或腫脹時，下肢靜脈超聲檢查是合理的。然而，靜脈疾病的無創檢查還需要更多的臨床有效性和費用效益性研究。
美國波士頓大學醫學院Renda等發現用計算機斷層肺血管造影（CTPA）診斷肺栓塞時，可導致肺栓塞過度診斷。他們觀察到1998-2006年美國成年人群中肺栓塞的檢出率從62.1/10萬人上升至112.3/10萬人，肺栓塞的發生率增加了80％，而同期肺栓塞的病死率從12.3/10萬人略微降低至11.9/10萬人。
校正年齡後，肺栓塞住院病死率降低了1/3，說明被檢出的肺栓塞患者多為非致死性肺栓塞。由於肺栓塞的臨床症狀及體徵缺乏特異度和敏感度，臨床醫生常越過基於症狀和體徵的評分系統，直接進行影像學檢查。過度診斷的主要危害在於隨後產生的抗凝治療，可能引起藥物相關的死亡風險增加。
CTPA可發現許多小的肺栓塞，但是否均需治療尚有待於進一步研究。一項對孤立性亞段肺栓塞進行抗凝治療的研究結果表明，大出血發生率高達5.3％，而VTE複發率僅為0.7％，該研究建議對於懷疑肺栓塞者，首先應根據wells評分和D-二聚體評估肺栓塞的可能性，當wells評分<4分，D-二聚體水平正常時，不需要進行影像學檢查。
CTPA敏感度較高，對臨床情況穩定的患者建議採用其他檢查方法，肺通氣／灌注掃描更適合於相對年輕、肺栓塞可能性小及腎功能不全的患者。經超聲檢查存在DVT的可疑肺栓塞患者無需再進行肺臟影像學檢查，因為不管檢查結果如何都需要抗凝治療。
對於孤立亞肺段肺栓塞患者建議暫不予抗凝治療，監測3―6個月內是否出現新的呼吸道症狀，並行超聲篩查下肢深靜脈有無血栓形成，因為抗凝治療的風險大於獲益。患者在接受抗凝治療前需要知曉風險和獲益，以便做出是否進行抗凝治療的判斷。
值得關注的是，既往認為確診急性肺栓塞的患者均需要住院治療，而2011年6月23日TheLancet線上發表的一篇研究提出了低危肺栓塞門診治療的觀點。
該研究納入了來自瑞士、法國、比利時和美國4個國家的1551例肺栓塞患者，其中肺栓塞嚴重指數風險分級I或Ⅱ級的急性症狀性肺栓塞患者342例，隨機分為住院治療組和門診治療組，給予皮下注射依諾肝素（≥5d）繼之以口服抗凝藥治療（≥90d），結果顯示在選擇性低危肺栓塞患者中比較，門診治療能夠安全有效的替代住院治療。
但須注意上述觀點的前提是基於急性肺栓塞的危險分層是低危，其結果是患者門診治療減少了住院時間，而僅有2例出血及1例死亡。隨著新型抗凝藥物的臨床應用，例如利伐沙班、阿派沙班等Xa因子拮抗劑等，可不必監測患者的凝血酶原時間和國際標準化比值（INR），使門診治療更加方便，在不考慮藥物成本的前提下，門診治療低危肺栓塞的前景更為良好。
但門診治療也存在一定的風險，特別是在目前國內的醫療環境下。首先，患者急性肺栓塞的危險分層評估極為重要。初始的危險分層為低危的患者，在疾病的發展過程中有可能進展為中危或者高危。
我們曾對2010年危險分層為中危和低危的90例住院急性肺栓塞患者進行30d的追蹤隨訪，發現7例出現併發症：2例接受第2次溶栓治療；2例治療期間出現新的下肢深靜脈血栓；1例發生多器官功能障礙，需要血管活性藥物維持；1例治療期間出現血壓下降，需要血管活性藥物維持。
因此，提出對中危和低危肺栓塞患者進行心肌標誌物心肌肌鈣蛋白I（cTnl）、N末端腦鈉肽前體和血清心肌型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）檢測，同時結合臨床表現及超聲心動圖的動態觀察，可用於急性肺栓塞早期病情評估及短期預後評估。其次，初始應用華法林抗凝治療時需要頻繁監測血漿凝血酶原時間和INR的達標情況。
如果患者依從性較差或者沒有及時監測，有可能出現INR延長，使出血風險增加；或INR不達標，沒有達到理想的抗凝效果而導致病情加重。第三，該研究的入選病例數僅171例，明確這一結論還需要更多的病例積累和觀察來證實。
對急性肺栓塞中危患者的臨床處置已成為近年來關注的焦點。2011年美國心臟病學會指南中建議對於中危肺栓塞伴有不良預後表現，即新出現的血流動力學不穩定、呼吸困難加重、嚴重的右心功能不全，或是大面積心肌損害合併較低出血風險的患者進行溶栓治療；而對於低危或中危肺栓塞患者有輕度右心功能不全，或沒有臨床症狀加重的患者不推薦溶栓治療。
2012年美國胸科醫師學會（ACCP）在第9版抗栓與血栓預防指南中建議中，對大多數血流動力學穩定的患者，不推薦溶栓治療，但若低危患者有臨床進一步惡化的可能，且出血風險較低或抗凝治療後仍有發展為低血壓的可能時，建議溶栓治療。溶栓可以減輕中危肺栓塞患者的急性症狀，改善右心功能，但不會提高生存率，對於此類患者的評估與遠期預後還需要進一步研究。
在抗凝治療方面，近年來連續釋出的幾項大規模國際多中心臨床研究均取得了令人矚目的結果。
（1）LIFENOX研究：這一預防性研究的目的是進一步強化患者預防深靜脈血栓的觀念。對因急性內科疾病住院的8307例（其中2071例來自中國）內科患者隨機分入低分子肝素聯合彈力襪治療組和單獨應用彈力襪組。
結果發現兩組患者3個月的全因病死率沒有明顯差異；藥物預防VTE發生的有效性得到進一步證實；並且具有遠期效益。同時，低分子肝素的收益受到質疑，雖然其可以減少無症狀和症狀性VTE的發生率，但不降低總病死率。
（2）愛因斯坦研究：20072011年在38個國家263箇中心入選了4832例PE患者，根據是否合併DVT隨機分配到2組。其中2419例患者接受利伐沙班治療，2413例接受（依諾肝素+華法林）標準治療。結果顯示：對於急性症狀性PE，利伐沙班在降低複發性VTE時間方面，不劣於標準治療組；療效與傳統治療相當；大出血的風險降低50％；療效不受體重、年齡、性別、是否伴有腫瘤或腎功能的影響。結論是利伐沙班在PE治療中有潛在的成本效益，可能會縮短住院時間，減少大出血及相關費用。
（3）阿哌沙班（amplify）研究：全球28個國家358箇中心，納入5395例急性症狀性下肢近端VTE和（或）PE患者。隨機口服阿哌沙班或皮下注射依諾肝素後應用華法林。主要療效終點為症狀性VTE復發或因VTE死亡；主要安全終點是大出血或大出血和其他有臨床意義的出血事件。
結果顯示，阿哌沙班組和標準治療組中分別有2.3％和2.7％的患者達到主要療效終點（RR=0.84），阿哌沙班組療效與標準治療組相比差異有統計學意義；兩組30d內VTE複發率分別為0.2％和0.3％；大出血發生率分別為0.6％和1.8％，（RR=0.31），阿哌沙班組大出血和其他有臨床意義的出血事件發生率（4.3％）較標準治療組降低56％（9.7％，RR=0.44）；其他不良事件在兩組中的發生率沒有明顯差別。
結論是阿哌沙班可以應用於各種急性VTE患者，在對各急性亞組VTE患者的療效與安全性觀察表明，阿哌沙班可用於年齡>75歲，體重>100kg及入組前應用過腸外抗凝治療的患者。在完成6個月抗凝治療的VTE患者中，與繼續用安慰劑相比，阿哌沙班延長治療6個月顯著降低VTE復發和死亡風險，可以作為急性VTE初始治療和長期治療的一種簡單、有效和安全的方案。
（4）依杜沙班研究：2013年9月NEnglJMed線上發表了一項全球性、事件驅動的、隨機、雙盲、平行對照Ⅲ期臨床研究，觀察了在38個國家和地區439個臨床試驗點的8292例症狀性深靜脈血栓（DVT）和（或）肺栓塞患者。
主要療效終點是症狀性VTE復發，定義為在為期12周的研究期間症狀性DVT、非致死性症狀性肺栓塞、致死性肺栓塞複合複發率；主要的安全性終點是治療期間或中斷／終止治療3d內臨床相關性出血（重大或非重大）的發生率；次要療效終點包括症狀性DVT復發、非致死性肺栓塞復發、全因死亡的複合臨床預後。
患者隨機分為華法林組（4122例）和依杜沙班組（4170例），2組都接受至少5d開放標籤依諾肝素或未分級肝素（unfractionatedheparin，UFH）治療，並給予華法林或安慰劑，隨後分別給予雙盲依杜沙班60mg（腎功能不全、低體重或使用P一糖蛋白抑制劑的患者給藥量減半）或華法林治療3―12個月，治療持續時間由研究者根據患者的臨床特點決定。
隨訪12個月結果顯示，在廣泛的VTE患者（包括嚴重肺栓塞患者）中，採用這種靈活的治療時長（3-12個月）的臨床實踐，包括初始肝素治療的主要療效資料顯示，依杜沙班組症狀性VTE複發率（3.2％）略低於華法林組（3.5％），表明依杜沙班相對於華法林的非劣效性。
此外，臨床相關出血的既定主要安全性結果表明，依杜沙班組（8.5％）優於華法林（10.3％）。結論認為治療及長期預防急性症狀性VTE患者VTE復發時，依杜沙班相對於華法林在預防症狀性或致命性VTE復發方面，初始肝素抗凝治療後採用依杜沙班組與採用華法林組相比呈非劣效性。
通過12個月隨訪和不同治療期確定了依杜沙班療效的非劣效性，對治療期重大或臨床相關非重大出血的主要安全性結果而言，依杜沙班優於維生素K拮抗劑（華法林）；依杜沙班全劑量（60mg，1次/d）和減半劑量的療效和安全性相似，後者適用於體重<60kg或肌酐清除率降低（≥30ml/min且≤50ml/min）的患者；在嚴重肺栓塞的患者中，依杜沙班效應可能優於華法林。
在華法林問世60年後，近年來新型抗凝藥物為VTE患者提供了更多選擇，但應當注意，新藥還有很多未知的問題，如抑制新型抗凝藥物活性的策略。與其他藥物的相互作用，根據體重的藥物劑量選擇依據，出血和血栓形成併發症的監測以及治療失敗後的對策等，均有待於進一步觀察研究。
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