頭暈是常見的臨床症狀而非疾病診斷，老年人頭暈是常見的臨床主訴，其發作導致的繼發性損害大於頭暈本身不適的感覺。多數老年人存在不同程度的骨質疏鬆，無預兆性頭暈可導致跌倒甚至引起骨折，如股骨頸骨折需要老年人長期臥床休息，或可能引起褥瘡、靜脈血栓、肺炎等，均為致命性損害；其次，一些相關疾病引發的頭暈伴有劇烈噁心、嘔吐，所導致的電解質紊亂同樣危及老年人健康。老年患者病情複雜，面對老年人頭暈的診治如何人手，需要了解相關頭暈疾病的分類和臨床特點。
一、詳細瞭解病史進行初步分類
首先對頭暈和眩暈進行區別，頭暈廣義泛指平衡感覺改變或平衡障礙，而眩暈是指平衡系統（視覺、本體感覺、前庭系統）功能障礙導致空間定向障礙，頭暈包括眩暈、失平衡頭昏、精神狀態不穩和暈厥前期。在急診，老年人頭暈的急診分流尤其重要，如果將耳源性眩暈的患者轉入神經內科，患者錯失及時康復的機會，如果將中樞性頭暈的患者留在耳鼻咽喉科或其他相關科室，患者錯失及時挽救生命的機會。在症狀鑑別方面，患者的描述最具有特點，耳源性眩暈的患者表現為睜眼時感受外周物體圍繞自身旋轉，閉眼感覺自身旋轉，同時伴有噁心、嘔吐，面色發白，出汗等自主神經症狀，有些患者伴有大、小便感。
急診頭顱CT可幫助排除腦出血，而顱腦磁共振的彌散加權成像可幫助排除小腦腔隙性梗死。小腦腔隙性梗死是急症，應在6h內溶栓，其腦水腫繼發腦疝的危險大於缺血本身。在急診初步分流後，對患者一般採取對症治療，待其病情穩定後進一步檢查明確診斷，避免疾病反覆。
眩暈分為中樞性眩暈和外周性眩暈兩大類，在非急診科室，通過眩暈特點進行定位診斷。外周性眩暈是真性眩暈，自主神經症狀明顯，眼球震顫為水平旋轉性、與眩暈程度一致，無神經系統體徵，前庭功能試驗結果減弱或消失，位置性眼震I型；中樞性眩暈為假性或真性眩暈，自主神經症狀較少或不明顯，眼球震顫為單一水平性、旋轉性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續存在，伴有腦幹、小腦及頂顳葉損害體徵，位置性眼震Ⅱ型。此外，通過頭暈持續時間與疾病關係進行初步判斷，良性陣發性位置性眩暈持續時間為數秒，持續時間為數分鐘到半小時的患者可能為短暫性腦缺血發作、偏頭痛性眩暈或梅尼埃病。持續時間較長的患者，需要警惕迷路病變或腦幹、小腦梗死。
二、頭暈分類進行相關檢查
老年人頭暈的常見病因為中樞神經系統病變，耳部、頸部和心、腦血管疾病及貧血、感冒等，因此頭暈分為腦源性、心源性、血管源性、藥物源性、頸源性、耳源性頭暈和精神源性頭暈。老年人頭暈的診斷流程需從詳細詢問並記錄病史、用藥史開始，全面仔細的體格檢查和必要的輔助檢查幫助明確診斷，對於病情複雜的患者，補充性輔助檢查具有鑑別診斷價值。頭暈的輔助檢查包括聽力學、前庭功能、眼底、心電圖、影像學檢查等。通過相關疾病診斷要點配合聽力學、位置性眩暈和影像學檢查將頭暈相關疾病先分類。
三、通過相關疾病診斷要點明確診斷
對於耳源性頭暈而言，良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經炎可見於老年人並依次分別佔外周性眩暈的前3位。其中，梅尼埃病的診斷特點為症狀診斷和排除診斷，當患者為首次頭暈發作或四聯症狀不典型時擬診為梅尼埃病，當再次頭暈發作伴有其他三聯典型症狀並排除其他疾病可確診梅尼埃病。對於老年人而言，年輕時的梅尼埃病病史和反覆發作史可以幫助診斷。前庭神經炎佔外周性眩暈第3位，具有自限性，其臨床特點為患者有近期上呼吸道病毒感染史，出現頭暈、眩暈但無耳聾、無耳鳴。
值得關注的是其自然病程中有時合併良性陣發性位置性眩暈。近年來，良性陣發性位置性眩暈發病率高，通過明確的位置性眼震試驗容易確診，手法復位治療方法簡單、效果好、見效快。其臨床特點是患者頭位發生重力變化時出現眩暈伴眼球震顫，其診斷要點為眩暈發作的時問短，多在1rain內；具有潛伏期、疲勞性和頭位變化誘發典型位置誘發性眼震，而且無耳聾、無耳鳴。對良性陣發性位置性眩暈的認識是誤診――確診――泛化的過程，在臨床早期良性陣發性位置性眩暈多被誤診為頸椎病轉診骨科或短暫性腦缺血發作轉診神經內科，隨著疾病認識和學術推廣，良性陣發性位置性眩暈被臨床醫生認識和診治，近年來出現泛化的趨勢，將頸椎病、短暫性腦缺血發作、梅尼埃病，甚至顱腦顱底病變引起的中樞性位置性眩暈誤診為良性陣發性位置性眩暈值得臨床關注。其他耳源性眩暈疾病需耳科專科醫生診治。
頸性眩暈的概念一直存在臨床爭議，一般認為是和頸椎及有關軟組織（關節囊、韌帶、神經、血管、肌肉等）發生器質性或功能性變化所引起的頭暈，亦稱Barre―Lieou綜合徵。其臨床特點為以頭頸部位置性頭暈為特點，頭頸部轉動或側屈到特定位置時發作，位置回覆後症狀消失。患者經過數次發作後感覺恐懼，自覺地迴避某一特定的位置。病程中患者頸痛與頭暈症狀緊密相關，既往有頸部外傷史或頸部疾病史並排除其他原因導致的頭暈，主要需和良性陣發性位置性眩暈相鑑別診斷。值得關注的是椎動脈型頸椎病，表現為患者有猝倒病史、聽到背後呼喊回顧時突然下肢無力而倒地，倒地後頭部位置回覆症狀消失，發作過程患者神志清楚。頸椎X線的正、側、斜位和張口位可對頸源性頭暈進行初步判斷，頸椎計算機斷層掃描、磁共振檢查和進一步治療需要骨科專科醫生。對於血管性頭暈而言，熱點是關於後迴圈缺血的共識。
後迴圈缺血共識包括其病因為動脈粥樣硬化，機制為栓塞；單純頭暈、眩暈很少是後迴圈缺血。頭暈、眩暈是後迴圈缺血的常見表現，常見病因卻不是後迴圈缺血，頸椎骨質增生不是後迴圈缺血的主要病因。無論在急診和門診，對老年患者需要重視後迴圈缺血的臨床表現，要點為6項，即頭暈、複視、構音礙、吞嚥困難、共濟失調和跌倒發作。此外偏頭痛性眩暈、盜血綜合徵和前庭陣發症也認為是和血管因素相關性頭暈，可見對於老年患者，需要專科醫生診斷和治療。精神源性頭暈中慢性主觀性頭暈得到臨床關注，其主要表現為原發軀體症狀呈持續性，非眩暈性頭暈或主觀平衡失調超過3個月；其次要表現為空問運動不適和視覺眩暈。進一步分類：
（1）心因性慢性主觀性頭暈：原發性或精神性；
（2）神經耳源性慢性主觀性頭暈：早期有耳科疾病後繼發焦慮或抑鬱；
（3）互動性慢性主觀性頭暈：既往有焦慮或抑鬱傾向。慢性主觀性頭暈診斷強調問診和篩查，
可通過眩暈問卷、眩暈床邊檢查、前庭檢查進行診斷，量表進行篩查和評估，包括頭暈障礙量表，頭暈障礙量表指標（E指數與抑鬱有關，F指數與焦慮有關）和漢密爾頓焦慮抑鬱量表，漢密爾頓焦慮抑鬱量表問題中D與抑鬱有關，A與焦慮有關。醫源性頭暈中藥物性頭暈得到臨床重視。老年人具有患病多、用藥雜的特點，在針對老年性頭暈詢問病史時，應對患者藥物史進行排查。一些藥物本身可引起頭暈，包括氨基糖甙類抗生素、利尿劑、水楊酸類、奎寧、氮芥、異煙肼、苯巴比妥、苯妥英鈉等，此外藥物性頭暈包括在頭暈治療過程中的用藥不當，如梅尼埃病包括刺激期、麻痺期、中樞代償期、康復期，如果在梅尼埃病中樞代償期或康復期長期使用頭暈治療的前庭抑制劑，可導致代償和康復延遲，患者表現長期頭暈並且藥物治療無效。老年人頭暈的心源性疾病包括心房顫動、阿斯綜合徵發作、體位性低血壓等，腦源性疾病包括多發性硬化、腦梗死、腦萎縮和腦腫瘤等，雖然在頭暈分類中佔較少比例，但不能忽視，詳細的病史、仔細的體檢、相應的輔助檢查可明確診斷。
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