【概論】
結節性甲狀腺腫( nodular goiter ，NG)是指以甲狀腺組織過度增生和在正常甲狀腺組織的一個或多個區域出現結構、功能改變為特徵的甲狀腺結節性腫大。在排除甲狀腺功能不全、自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤的情況下，可以稱為單純性結節性甲狀腺腫(simple nodular goiter，SNG)。病理改變取決於疾病的嚴重程度與病程長短。疾病早期，增生、擴張的濾泡較為均勻地分佈在腺體內，形成瀰漫性甲狀腺腫;隨著病變持續存在或反覆加重，擴張的濾泡聚整合多個大小不等的結節，形成結節性甲狀腺腫。部分結節因血供不良導致退行性變時，還可引起囊腫、內出血、纖維化和鈣化等，甲狀腺結構和功能的異質性和一定程度上的功能自主性是本病後期的特徵。
【病因】
環境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要環境因素，由於碘的攝入不足，無法合成足夠的甲狀腺激素，從而反饋性引起垂體TSH分泌增加並刺激甲狀腺增生和代償性腫大。其它環境因素包括：高碘、吸菸、自然存在的致甲狀腺腫原、情緒應激、藥物和感染等。
有些青春發育期的青少年、懷孕或絕經期的婦女，由於對甲狀腺素的需要量增加，可引起輕度瀰漫性甲狀腺腫，稱為生理性甲狀腺腫。
女性更易患病，在非地方性甲狀腺腫地區中女性和男性發病比率可達5～10：1。
【治療】
主要治療方法包括： 碘補充療法、保守療法、手術療法、放射性I131治療等。
1、碘補充療法：
生理性甲狀腺腫，可適當補充碘劑或多食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等;對於非生理性結節性甲狀腺腫，由於補充碘劑可能誘發甲亢，增加淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的發生率，不推薦使用。
2、L-T4抑制療法：
對於20歲以下的瀰漫性甲狀腺腫患者可給予小劑量甲狀腺素，通過反饋抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生或肥大，常用劑量為左旋甲狀腺素：50～100ug/d或甲狀腺片：40～120mg/d，3～6月為一療程。對於病變較輕、不願接受手術或無法耐受手術的結節性甲狀腺腫患者也可行L-T4抑制療法，L-T4抑制療法的有效性依賴於TSH被抑制的程度，目前比較公認的口服L-T4理想劑量：TSH控制在0.1~0.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以內。但應注意到在有關的三項臨床實驗中，結果顯示只有少數結節性甲狀腺腫患者對L-T4抑制療法有效;另外在長期服用L-T4的過程中，有可能出現亞臨床甲亢、骨質疏鬆、誘發房顫、月經紊亂等，因此對 L-T4抑制療法的適應症選擇和服藥時間長短應慎重，尤其是絕經後婦女。
3、手術療法：
手術治療具有迅速減輕受壓症狀、使腫大甲狀腺的體積恢復正常、明確病理診斷等優點。
手術指徵：
⑴結節性甲狀腺腫伴有壓迫症狀：結節性甲狀腺腫引起的壓迫症狀部分是可逆的，如：氣管受壓狹窄、食道受壓、頸內靜脈和上腔靜脈受壓，一旦壓迫解除，上述症狀迅速緩解或消失;部分症狀是不可逆的，如喉返神經、交感神經鏈或膈神經等由於受壓時間過長，神經已經發生變性，即使壓迫解除，上述症狀仍將繼續存在
⑵胸骨後甲狀腺腫伴有壓迫症狀：胸骨後甲狀腺腫是指體積的50％以上位於胸廓入口以下的甲狀腺腫，手術治療是惟一有效的方法。一般分為3種類型：Ⅰ型為不完全性胸骨後甲狀腺腫;Ⅱ型為完全性胸骨後甲狀腺腫;Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫，其血供與胸內血管有關。Ⅰ和Ⅱ型是由於甲狀腺腫自身重力、吞嚥活動和胸腔負壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜入胸腔，其血供仍來自甲狀腺上、下動脈及其分支。由於胸骨後左側有主動脈弓和左側頸總動脈阻擋，所以臨床右側胸骨後甲狀腺腫多見。絕大多數Ⅰ和Ⅱ型胸骨後甲狀腺腫均可通過頸部手術入路切除;Ⅲ型可採取頸胸聯合入路切除。
⑶繼發甲狀腺功能亢進：單純性甲狀腺腫(5％～8％)可出現甲亢症狀，又稱為毒性多結節性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter)，多起病緩慢，多見於老年人或服用較大量碘劑者，常以心血管症狀突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明顯，可伴有厭食。應嚴格按照甲亢術前準備後再行手術治療,手術方式以全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術為宜。目前手術治療已逐漸為放射性I131治療所替代,以減少手術風險和術後併發症。
⑷結節性甲狀腺腫懷疑有惡變：結節性甲狀腺腫是否為癌前期病變尚沒有定論，但在手術切除的結節性甲狀腺腫標本中有4％～17％伴有甲狀腺癌。對於結節性甲狀腺腫患者，如伴有以下情況，應高度懷疑有甲狀腺癌可能：
①有甲狀腺髓樣癌家族史或多發性內分泌腺瘤綜合徵;
②腫塊生長迅速(尤其在L-T4治療期間);
③腫塊固定;
④與周圍組織粘連;
⑤聲帶麻痺;
⑥鄰近淋巴結腫大;
⑦遠處轉移(肺或骨)。中度懷疑甲狀腺癌的情況有：
①年齡小於20歲或大於60歲;
②男性;
③孤立性結節;
④頭頸部放射史;
⑤質地較硬;
⑥壓迫症狀：吞嚥困難、發音困難、聲嘶、呼吸困難和咳嗽。
⑸結節性甲狀腺腫影響外觀：位置表淺的結節性甲狀腺腫突出於頸前區，位於峽部者尤為明顯，影響外觀，患者迫切要求手術。
手術方式：
手術方式選擇應根據結節多少、大小和分佈決定。對於單發的結節性甲狀腺腫，可行腫塊摘除術、腺葉部分切除術或單側腺葉全切術;對於多發的結節性甲狀腺腫，可行甲狀腺次全切除術，也可行全甲狀腺切除術。具體術式有：
⑴全甲狀腺切除術：是目前歐美國家普通外科和腫瘤外科所推薦的主要手術方式。此術式雖然可以有效避免術中腫塊遺漏和術後復發，但也有其缺點：a造成永久性甲狀腺功能減退;b由於術中誤切甲狀旁腺造成甲狀旁腺功能減退;c增加喉返神經損傷概率等嚴重併發症。因此應該嚴格掌握其適應症：
①雙側結節性甲狀腺腫，懷疑伴有雙側甲狀腺癌者;
②雙側結節性甲狀腺腫，術中發現無法保留正常甲狀腺組織者;
③結節性甲狀腺腫伴繼發性甲亢者。
⑵甲狀腺腺葉切除術：其手術適應症為
①結節性甲狀腺腫病變主要位於一側腺葉內，患側腺體無法保留正常腺體者;
②結節性甲狀腺腫位於一側腺體，且患側懷疑伴有甲狀腺癌者。
⑶甲狀腺次全切除術：結節性甲狀腺腫病變位於雙側甲狀腺內，可以保留部分正常甲狀腺組織者。
⑷甲狀腺腫塊切除術：單發的結節性甲狀腺腫可行腫塊摘除術，術中應注意對腫塊周圍腺體和對側甲狀腺的探查。
術中應常規行冰凍病理檢查，一旦發現伴有甲狀腺癌，應按照甲狀腺癌處理：切除同側腺體、峽部和清掃中央區淋巴結，避免二次手術。
術後隨訪原則：
為避免復發，建議術後小劑量口服L-T4(50～100ug)，每3～6月隨訪一次(包括體檢、甲狀腺和頸部B超、甲狀腺功能)，為減少不必要的副作用，應在隨訪中根據甲狀腺功能來調整L-T4劑量。如臨床考慮惡性可能，應加做頸部CT檢查(平掃+增強)。
4、放射性I131治療：
治療指徵：對於結節性甲狀腺腫術後復發且仍需進一步治療的患者，為避免嚴重手術併發症，可改行放射性I131治療。對於不願接受手術或無法耐受手術的巨大結節性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。
術後復發且仍需進一步治療的患者，為避免嚴重手術併發症，可改行放射性I131治療。對於不願接受手術或無法耐受手術的巨大結節性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。
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