隨著微創化理念的不斷髮展和成熟，近20年來肺癌的微創手術取得了長足發展。目前，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是肺癌微創手術的主要術式。雖然胸腔鏡下肺癌微創手術的可行性、安全性以及腫瘤切除的徹底性曾引起大家的爭議，但隨著國內外多中心研究結果的公佈，VATS治療肺癌可以達到與傳統開胸手術同樣的效果。
但目前的肺癌微創治療仍停留在手術徑路的微創化，如何過渡到保留更多的肺組織，從而實現全面、實質上的微創值得我們進一步去探討。
1、肺癌微創外科治療的歷史
自1933年Graham首次成功採用解剖性全肺切除的方法進行肺癌手術以來，人們已對肺癌的外科手術術式進行了系統探討。目前，採用後外側切口徑路進行肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃已成為標準的肺癌外科治療方式。
後外側切口徑路具有手術野暴露好，可以滿足各種肺癌手術的需要等優點，但其缺點是手術切口過長，創傷巨大，必須切斷背闊肌及前鋸肌，出血較多，開關胸時間長，術後恢復慢，尤其是術後疼痛劇烈，易導致心血管、呼吸系統等併發症的發生。另外，標準後外側切口破壞了肩帶肌肉的結構，易致術後持續性胸痛、凍結肩，術後患者生活質量下降。
20世紀80年代末期開始，出現了保留胸肌的微創開胸術式(muscle-sparing thoracotomy，MST)，該切口保持了背闊肌的完整性，不破壞肩帶肌肉的結構，術後疼痛及肩關節功能障礙明顯減少，因此，該手術徑路在當時盛極一時。隨著新的手術裝置和器械的出現以及腔鏡技術的不斷完善，Lewis於1992年首先報道電視胸腔鏡治療肺癌的肺葉切除手術。
2、肺癌的微創外科技術
主要包括保留胸壁肌肉的小切口手術和胸腔鏡手術兩大類。
2.1 保留胸壁肌肉(muscle sparing，MS)的肺癌手術
這類手術儘可能保持胸壁肌肉的完整性，可以改善患者術後早期疼痛並減少肺部併發症的發生、利於康復，且切口較小，位置隱匿，更易被年輕女性患者所接受。應用較多的手術徑路主要為腋下小切口和聽診三角切口。
2.1.1 腋下小切口 也稱為傳統的MS剖胸切口，手術時保留背闊肌，沿肌纖維鈍性牽開前鋸肌，唯一要切斷的肌肉為肋間肌，為臨床最常用的MS切口。術中運用微創開胸牽開器，採用緩緩撐開，以防止肋骨骨折及椎旁神經受壓。
腋下小切口不影響背闊肌、斜方肌、菱形肌及前鋸肌運動，不切斷肋骨，不牽拉肩胛骨，對肌肉及骨骼影響較小，對肩關節活動功能影響較小，可預防患者術後凍結肩的發生。該切口位於標準後外側切口的中央部位，當手術困難時可將切口向兩端延伸成為標準的後外側切口。
2.1.2 聽診三角切口 顧名思義，利用聽診三角無肌肉區進胸進行手術，利用斜方肌與背闊肌、前鋸肌之間的間隙進胸，三角的底為脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙(圖2)。與傳統MS切口相比，少了傳統的MS為顯露前鋸肌後緣而需大範圍遊離皮瓣及背闊肌，所以切口更小，進胸時間和關胸時間更短[7]。
由於MS手術操作與傳統開胸手術相似，所以一經推廣就被大多數胸外科醫師所採納。隨著器械外科技術的進步和小切口下手術操作技巧的提高，MS治療肺癌的適應證亦不斷擴大，基本上可以覆蓋大多數適合手術的肺癌患者。
2.2 VATS治療肺癌
胸腔鏡技術是胸心外科發展中僅次於體外迴圈技術的一次技術革命[8]。VATS可以分為3種手術方式，即完全胸腔鏡肺葉切除手術、胸腔鏡輔助肺葉切除手術和胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術，不論哪種術式都必須做一胸部切口以取出標本。
2.2.1 完全胸腔鏡肺葉切除手術(thoracoscopic lobectomy) 胸部切口2~4個，其中主切口3～5 cm，可做操作和取標本之用，附加切口1~3個，長度1~1.5 cm。要求不使用肋骨撐開器撐開肋骨，外科醫生僅通過電視螢幕窺視手術視野。
全胸腔鏡的應用目前公認的適應證為：
①臨床I期肺癌;
②腫瘤<5 cm;
③段支氣管中央型肺癌。
相對適應證：
①臨床Ⅱ、ⅢA期肺癌;
②>5 cm或過小難以觸及的腫瘤;
③中央型肺癌。
禁忌證：
①胸壁、縱隔侵犯(T3、T4);
②術前放療;
③支氣管周圍淋巴結結核(陳舊性)。但完全胸腔鏡手術常需使用一次性手術器械，昂貴的耗材費用是該技術在中國廣泛推廣的重要制約原因。
2.2.2 胸腔鏡輔助肺葉切除手術(雜交胸腔鏡手術)(thoracoscopic-assisted lobectomy or hybrid thoracoscopic lobectomy) 胸部切口常為8~10 cm，術中需要應用微創肋骨撐開器撐開肋間，手術操作可在直視或腔鏡電視螢幕的監視下進行，故手術適應證較全腔鏡手術明顯擴大，對<5 cm的周圍型肺癌，較小的中央型肺癌，有孤立的肺門或縱隔淋巴結轉移者，均可容易做到完全性切除。
胸腔鏡手術技巧熟練的醫師可通過該徑路完成肺血管-支氣管成形術和隆突切除重建術。但由於該術式常需撐開肋骨，術後近期疼痛明顯，因而被很多學者所詬病。但8~10 cm的切口，畢竟比傳統切口已明顯改進，應用常規的手術器械，打結器、電凝鉤，可以完成絕大多數肺癌手術，並且可以做到“零耗材”，不增加手術成本，更符合中國國情，便於地市或縣一級基層醫院的應用。
雜交手術的另外一個優勢在於，通過胸腔鏡和小切口技術的結合，可以適用於一些全胸腔鏡下難以進行的複雜手術，比如腫瘤過小難以觸及或腫瘤分期偏晚的中央型肺癌的手術，部分存在胸腔粘連不能通過腔鏡操作完成的手術，也可以應用該方法完成。
2.2.3 胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(thoracoscope-assisted minithoracotomy or video-assisted minithoracotomy，VAMT) 胸部小切口一般在10-15cm，需使用肋骨撐開器撐開肋骨，常使用常規手術器械進行手術操作，術者大多通過切口觀察術野。
配合胸腔鏡胸腔內照明或觀察處理肋膈角或胸頂等較難直視觀察的部位，解決了MS手術視野顯露欠佳的缺點，適用於絕大多數適合手術的肺癌患者。可以利用腔鏡器械或僅僅是普通手術器械，為不同的消費人群提供更多的選擇。
值得一提的是，與全胸腔鏡手術相比，胸腔鏡輔助小切口手術雖然創傷較大，但可明顯減少一次性手術材料的消耗，降低了手術費用。因此，我們認為在腔鏡手術方式選擇時應強調個體化，應注重病人的療效和安全，還要從我國的國情出發，考慮到微創手術方式的經濟性，不要一味追求完全胸腔鏡手術，當VAMT更有利於病灶切除，價效比更高時，就應選用輔助小切口完成手術。
3、肺癌微創手術的治療效果
3.1 手術的可行性和安全性
Z0030[9]是美國外科醫生協會腫瘤學研究組於1999~2004年進行的一項旨在對比系統性縱隔淋巴結清掃和淋巴結采樣在肺癌外科治療中作用的大型前瞻性隨機對照研究，該研究共入組1111例早期肺癌病人，由於絕大多數手術為傳統的開放手術;
因此，現在在討論肺癌手術的可行性和安全性時，常將Z0030的研究結果作為標準進行比較。迄今為止，McKenna等和杜克大學的Onaitis等所報道的全胸腔鏡肺葉切除手術與Z0030研究的具體情況。
為了明確胸腔鏡手術治療肺癌的可行性，Gopaldas等對2004~2006年美國全國住院病人資料庫中所有接受肺葉切除的病人進行了統計，13 619例肺癌接受了肺葉切除手術，其中常規開胸手術12 860例，胸腔鏡手術759例，胸腔鏡肺葉切除術中併發症的發生率是常規開胸手術的1.6倍，但2組在手術近期死亡率、住院時間和花費上沒有明顯差異。
需要指出的是，術中併發症發生率高主要出現在一些對胸腔鏡肺葉切除手術不熟練的醫生中，而2組間住院花費沒有明顯差異，主要與國外常規開胸手術中也應用較多一次性耗材有關。
此外，CALGB93802研究對127例<3 cm的周圍型肺癌進行了VATS肺葉切除，結果顯示VATS手術成功率、死亡率、復發和生存，與常規開胸手術無明顯差異，手術時間較開胸手術稍長，術後併發症、1年生存等均未見明顯差異。國內的研究也得出類似的結果。
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