NSCLC 外科治療
肺癌外科治療歷史及現狀
發病率：
肺癌發生率逐年增高，20世紀初尚屬罕見。
至20世紀90年代初歐美國家的肺癌發生率已佔惡性腫瘤首位。
現在我國城鎮居民惡性腫瘤死亡中，肺癌已升至第一位，佔惡性腫瘤死亡的1/3，死亡人數較乳腺癌、前列腺癌和結腸癌的總和還多。
中國肺癌患者數持續增加
中國肺癌發病率持續上升
肺癌外科的發展史：
1933美國首例肺癌的全肺切除術
1941年我國首例肺癌的全肺切除術
50年代觀念改變,肺葉切除取代全肺 ,達到與全肺同樣療效,並降低了手術死亡率和併發症。
70年代 支氣管及隆突成形術。
80年代 淋巴結清掃。
90年代 心血管外科技術應用於區域性晚期肺癌手術，實行擴大切除及心臟大血管重建。
最近10年 以手術為主的綜合治療能提高生存率，並進行個體化治療。
肺癌外科治療現狀：
目前肺癌的基本治療原則仍是爭取早期手術治療，中 、晚期患者爭取以手術為主的綜合治療。
隨著手術技能的提高及監護情況的改善，肺癌的切除率不斷提高，併發症及死亡率不斷下降，術後總5年生存率已達30％～42％(外科手術是可手術患者首選的治療，但僅20％病人適合手術)
NSCLC分期與外科治療
•階段一：早期的肺癌。肺腫瘤發現,只有在一個並沒有擴散到淋巴結。
•第二階段：腫瘤已經擴散到淋巴結,包含在周圍的肺。
•階段三 ：腫瘤已經擴散到淋巴結外的肺、氣管區域,包括胸壁和隔膜癌症開始在同一邊。
•希望階段：腫瘤已經擴散到淋巴結在相反的肺或頸部。
•第四階段:肺部的腫瘤已擴散到身體其他部位或全身冷淡地。
Ⅰ 、 Ⅱ 期 NSCLC 的外科治療效果
國內報道術後5年生存率Ⅰa 80％～83％、 Ⅰb 62％～65％; Ⅱ期術後總5年生存率約50％，但髒層胸膜受侵者為32％，未受侵者為58％國外大宗隨訪資料顯示，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手術治療的5年生存率分別為64.6％ 和41.2％
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC行手術治療的療效已被認同並達成共識。
淋巴結清掃
肺癌縱隔淋巴結清掃主要有兩種模式
1、縱隔淋巴結采樣,主要強調有選擇性地切除淋巴結,同時切除肉眼懷疑有癌轉移的同側縱隔淋巴結。(美藍標記、同位素示蹤尋找前哨淋巴結)
2、系統性縱隔淋巴結清掃術,要求術中將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織整塊切除。
這兩種模式的採用尚有爭議。許多學者認為對早期肺癌患者,系統性縱隔淋巴結清掃是必要的。
ⅢA 期 (N2) NSCLC 的治療
何為N2?該如何選擇治療?療效如何?
N2指肺癌伴同側縱隔或隆突下淋巴結轉移。40％～45％就診時伴有N2
對於N2的NSCLC ( ⅢA期)的治療選擇至今仍有分歧。
資料表明, N2的NSCLC外科治療的適應證是腫瘤限於T1或T2,屬非腺癌細胞型別,縱隔轉移性淋巴結不超過3枚者。
N2肺癌手術切除完全，5年生存率20％～40％;不完全，9％～18％，平均10％
ⅢA期(T3) NSCLC的治療
術前診斷T3的病人,要積極檢查縱隔淋巴結的轉移情況。 (T3N2患者是否適合外科治療,還值得進一步研究)
胸壁受侵的外科治療：佔5％，切除包括肺、受侵的軟組織(壁胸膜或肋間肌)或骨骼(肋骨)及縱隔淋巴結清掃，且切緣距腫瘤>2cm。
ⅢA 期 (T3)NSCLC 的治療效果
延長患者的生存概述胸壁切除的肺癌 作者n存活率(％)的影響因素 Dilege 43 34(3年)完整切除,節點參與 Roviaro 146 22.7(5年)效能的激進的全體切除 (1970 - 1979) 14.1(5年)(1980 - 1989) 42.7(5年)(1990 - 1999) Facciolo 104 61.4(5年)完整切除,節點參與, 和深度的胸壁入侵。 Burkhar 94 38.7(5年)節點參與和性相關的
ⅢA期(T3) NSCLC的治療
侵犯主支氣管未侵犯隆突：支氣管切除的邊緣距腫瘤的肉眼邊緣應> 1.5cm。常規肺葉切除不能滿足這些要求,則應該考慮袖式肺葉切除或全肺切除,以達到根治性切除的目的。
Deslauriers等對1230例患者手術，全肺切除者1046例，支氣管袖狀切除者184例，5年生存率前者31％，後者為52％。
Ⅲb期(T4)NSCLC的擴大切除術
ⅢB期肺癌侵犯心臟，大血管，食管，氣管等臨床上並不少見，對於此類患者如不實行手術切除,無論放療或內科治療療效均不佳，絕大數在3～4個月內死亡。
近年來的研究發現，雖然病期較晚，但許多患者並無遠處轉移 。選擇性施行根治性肺切除, 同時對受侵的大血管實施解剖、阻斷、切除、重建後; 再綜合放、化療取得一定的療效, 受到廣泛重視及應用。肺血管成型
對於無遠處及廣泛淋巴結轉移而單純因腫瘤或淋巴結侵及鄰近器官的肺癌(又稱區域性晚期肺癌 locally advanced non-small cell lung cancer, LANSCLC )，手術切除病變及受累組織，並進行必要的器官重建，稱為肺癌的擴大切除。
常見的有：心包內處理肺血管，肺動脈成形，上腔靜脈修補或置換，心房部分切除，支氣管成形，隆突切除重建，主動脈修補、置換，食管切除重建，體外迴圈輔助肺癌切除等。
左肺巨大肺癌
肺癌氣管及隆突成型術
目前引致SVCS 最常見的病因為肺癌,據報告80％以上SVCS 是繼發於右側原發性支氣管肺癌。
90％的SVCS屬急症,臨床表現取決於起病緩急、壓迫部位與程度及側支迴圈情況。肺癌並SVCS多是癌腫直接侵及、縱隔淋巴結轉移腫大壓迫所致,屬晚期肺癌表現。
肺癌累及上腔靜脈患者的手術及術後管理相對複雜,應掌握好適應證。
患者一般情況較好,能耐受手術。腫瘤或區域性淋巴結轉移較侷限,可經手術切除(經檢查證實無血行轉移,且不為N3期,對廣泛N2期應慎重)。
最好為NSCLC,較侷限的小細胞肺癌(T4N0期)不應為禁忌。
上腔靜脈置換後的生存情況
肺癌擴大切除術(T4 主動脈)
近年來開展的擴大主動脈部分切除、血管重建已見於多家報道，尤其是日本學者在該領域探索較多。Chida等[29]報道3例T4N0的患者行擴大主動脈切除，其中2例分別37個月、26個月無瘤生存，1例術後8個月腎上腺轉移。周清華等報道4例擴大主動脈切除的患者，5年生存率為33.3％。由於擴大主動脈切除手術操作複雜，手術需要在體外迴圈下進行，因此，要嚴格掌握適應證。
Ⅳ期NSCLC的外科治療
《NSCLC臨床實踐指南》 (NCCN)推薦將Ⅳ期NSCLC細分為單轉移灶和多轉移灶兩大類。
對於單轉移灶的病例,不能僅憑影像學包括PET的診斷便下結論,必須取得病理學的診斷才行。
要特別區分出腦或腎上腺或對側肺的孤立性轉移灶,因為對這三個部位的孤立性轉移病灶,在全身治療的基礎上外科手術的干預比起單獨的化療有可能取得較好的長期生存益處。
Ⅳ期NSCLC的外科治療
肺癌腎上腺轉移是非常常見的,資料顯示, 33％的肺癌患者尸解時發現存在腎上腺轉移。
手術前CT掃描發現的腎上腺團塊,應行活檢以排除良性病變。如果活檢證實為肺癌腎上腺轉移同時肺的原發性腫瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病變, 手術切除腎上腺和原發性肺癌仍有可能給患者帶來長期生存的好處。
Ⅳ期NSCLC的外科治療
原發肺腫瘤外的同側肺不同肺葉或對側肺的孤立性肺結節,即使其病理學是一樣的,
NCCN仍建議將其當作兩個原發性肺癌對待,而不要簡單地按1997分期法將其歸為M1。
NCCN的《NSCLC臨床實踐指南》推薦:伴有單一腦轉移灶而肺部病變又為可切除的NSCLC,腦部病變可手術切除或採用立體定向放射治療,胸部原發病變則按分期治療原則進行。
Ⅳ期NSCLC的外科治療
腦轉移瘤總的中位生存時間11個月,5年生存率14％ 。
如果腦轉移瘤和肺原發瘤的手術均為完全性切除的話,中位生存時間為20個月, 5年生存率21％ 。
手術切除的死亡率為2％ 。
手術治療主要優勢:可減輕症狀,減少腫瘤本身引起的擠壓、轉移、代謝、疼痛、呼吸改變等併發症, 為術後及全身其他治療提供了機會。
放療
ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術
胸膜和心包轉移導致的惡性胸腔積液和心包積液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常見併發症,全身化療和區域性引流如果仍然不能有效地控制惡性滲出,可考慮輔助外科治療。
手術方法: 胸腔鏡下心包大部分切除術、胸腔鏡下胸膜固定粘連術或胸膜剝除術,如癌瘤為周圍性可同時行楔形切除術。
骨轉移導致的疼痛和骨折等骨事件,如果化療和放療仍不能解除疼痛,病變部位為非承重骨可考慮區域性骨切除如肋骨切除術,承重骨可考慮內固定術,甚至關節置換術。
總之,應用外科手段來達到減輕晚期肺癌患者的症狀、提高患者生活質量的減狀手術,在晚期NSCLC的多學科綜合治療中不應被忽視。
肺癌的微創治療
微創外科的目標是實現新的醫學模式，使病人經過治療後在心理和生理上得到最大限度的康復。
保留胸壁肌肉的胸壁打孔術是最常用的微創手術方法,是早期肺癌外科術式的發展方向。
利用胸腔鏡器械或普通手術器械行肺門血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結的清掃。
全胸腔鏡肺葉切除是近年胸外科領域最重要的進展之一，也是胸部微創外科的主要組成部分。
淋巴結清掃達到開胸手術要求。
恢復更快
《2012非小細胞肺癌 NCCN 指南》
VATS 被納入早期肺癌的標準治療
手術切口小,損傷輕,不用切除肋骨,開胸關胸快,術中失血少, 不會對肺組織造成擠壓、牽拉損傷,對病人肺功能損害小。
減輕了患者術後疼痛,減少了對呼吸功能的影響,恢復快,併發症少, 住院時間短，美容效果好。
新輔助化療
部分Ⅲ期NSCLC即區域性晚期NSCLC，包括ⅢA期及ⅢB期肺癌單純手術治療失敗的主要原因是區域性腫瘤復發和遠處轉移。選擇性外科治療策略即術前行新輔助化療是近年國內外專家推崇的能夠改善NSCLC遠期生存率的較好方法。主要用於病變範圍大，估計手術不能完全切除的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC，用化療來創造手術條件。
新輔助化療被看作為一種細胞減量治療，通過術前化療，能夠起到縮小腫瘤體積、減輕腫瘤負荷或/和降低病期、早期消滅亞臨床轉移病灶，達到提高手術完全性切除及區域性腫瘤控制率，延長患者生存期的目的。
國內資料報道Ⅲ期非小細胞肺癌術前化療的對照研究，結果表明術前化療的長期生存率優於單純手術組，5、10年生存率分別為34.39％ 、29.34％和24.19％ 、2l.64％。周清華報道術前新輔助化療組手術切除率為93.96％，對照組為91.94％，新輔助化療組術後1、3、5、10年生存率分別為89.35％、67.46％、34.39％29.34％，而先手術後化療組則分別為87.53％、51.54％、24.19％和21.64％。術前新輔助化療組術後5年生存率較對照組提高了10.2％，10年生存率提高了7.7％。結果表明，術前新輔助化療能明顯降低Ⅲ期NSCLC的病期，提高術後生存率和患者生活。
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