科室: 消化內科 主治醫師 張志偉

  目前惡性腫瘤流行趨勢明顯上升,其癌譜變化正處於由發展中國家高發癌譜向發達國家高發癌譜的過渡。1993年至1997年中國大城市腫瘤流行病學調查結果顯示:消化系統腫瘤發病佔總惡性腫瘤發病數的一半以上,其中胃癌、結直腸癌、食管癌分別居腫瘤發病的第1、4、6位,幾乎佔所有腫瘤發病的一半,死亡率也幾乎為所有腫瘤死亡率的一半。

  我國食管癌死亡人數約佔世界食管癌死亡人數的46.6%,2005年,全國食管癌新發病例185 211例,佔全球新發病例的50%左右。保守估計,中國每年用於食管癌診治的費用為50-70億元,一旦臨床診斷,往往已經處於中晚期,5年生存率低於20%。而食管早癌經治療後5年生存率達90%以上。

  消化內鏡是診斷食管早癌的重要方法,在高發區和高危人群進行內鏡檢查工作,加強食管癌的早期診斷率,進行早期干預,對於提高食管癌的5年生產率甚至治癒率,具有非常重要的意義。截止目前,國內僅有王國清教授多年以前在食管癌高發現場進行了內鏡篩查工作,全國範圍內遠未普及,導致中國與西方國家、日本等相比,陷入發病率高,早診早治率低的尷尬地步。並且,差距越來越大。

  胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,佔我國惡性腫瘤發病率和死亡率的首位。據估計,2000年,中國胃癌新發病例33.1萬,死亡24.5萬,而到2010年,這一數字將達到43.6萬和32.3萬;胃癌不僅造成嚴重的健康威脅,還帶來巨大的社會經濟損失,每年花費在胃癌上的治療費用大概150億。

  根據病變浸潤深度,可分為早期胃癌及進展期胃癌。在我國就診的患者,早期胃癌僅佔2%-10%,5年生存率達95-97%,進展期胃癌約85%的患者可以手術,5年生存率為20%-30%。因此進行在胃癌高發人群中進行胃癌內鏡篩查,提高早期胃癌的診斷率,進行早期胃癌的內鏡下(微創)治療,有助於提高胃癌的治癒率及5年生存率。

  在我國大腸癌是常見的惡性腫瘤之一,發病率很高,中晚期佔大多數。隨著我國的經濟的發展和人民生活水平的不斷提高,生活方式級膳食結構的改變,大腸癌發病率有逐年上升的趨勢,由10年前佔惡性腫瘤的第6位上升到目前的第4位。雖然結腸癌的診斷及外科治療已取得了長足的進步,但近10年來其5年生存率徘徊在50%左右。

  全國結腸癌總疾病負擔將達到400億元。因此,提高結腸癌前病變(結腸腺瘤)的發現率並早期內鏡下切除,加強對高危人群結腸癌內鏡監測,有助於減少結腸癌的發病。結腸腺瘤及結腸癌的早期診斷主要依靠消化內鏡,既可以直視下觀察,又可以取活檢。內鏡能全面可靠地進行全結腸的腔內檢查,不但可發現較大病變,而且對較小的病變做定性活檢以及電切治療,不易遺漏同時存在的多原發癌。

  晚期消化道腫瘤預後差,治療效果不滿意,預防以及早期診斷、早期處理可以明顯改善預後。消化系腫瘤的一級預防往往需要長時間的干預才能起作用,近期難以取得突破。所以針對消化系腫瘤的高發人群和高發區,進行早期診斷研究,對於減少癌發病具有明顯作用;提高癌早期診斷率,並進行早期干預,提高5年生存率,具有非常重要的意義。

  這與國家癌症治療方針從強調單純治療到強調早期發現、早期干預,將治療的重心前移的戰略性轉移相符合

  隨著消化道早期癌內鏡診斷技術的不斷進步,消化道早期愛的檢出率明顯提高,外科手術曾被認為是治療消化道早期癌的標準方法,外科手術雖然可以完全切除病灶,但存在創傷大、恢復慢、併發症發生率高等缺點,而內鏡治療創傷小,既能保證腫瘤完全切除,又能最大限度地保留正常組織及其功能,併發症發生率低,患者術後生活質量明顯提高。消化道早期癌選擇內鏡治療已為越來越多的醫生所接受。

  內鏡粘膜切除術(EMR)治療早期腫瘤,是隨著內鏡治療技術不斷進步而逐漸發展起來的。一般來說,無淋巴結轉移、浸潤深度較淺的早期腫瘤均可為EMR的適應症。但臨床實際應用過程中的具體適應症標準還有爭議。而且食管、胃腸道的解剖結構各有特點,因此各自的適應症也有不同。

  EMR難以切除較大面積的淺表病變,分次切除病變容易殘留,且切除標本受電凝破壞大,組織學評價困難,二十世紀九十年代末在日本首先開發了內鏡粘膜下剝離術(ESD)技術,通過內鏡,選擇適宜的電刀,通過高頻電的作用將消化管病變部位的粘膜整片地從粘膜下層剝離下來的方法,可以一次性完整切除較大面積的表淺病變,是內鏡技術發展的有一個里程碑。

  我國消化道早期癌內鏡診斷和治療近年來取得了長足的進步,但仍存在一些問題:

  (1)我國消化道早期癌的內鏡治療率仍較低,相當多的患者接受了不必要的外科手術;

  (2)既往東西方學者對消化道早期癌病理診斷標準存在較大的差異,2000年維也納分類東西方學者取得了相當的共識,我國學者也普遍接受並在臨床工作中使用維也納分類;2002年來自日本、歐洲、美國的內鏡、外科和病理學家在巴黎對日本提出的“胃腸道表淺瘤變”進行了詳盡的討論,東西方的認識逐漸靠近,尤其對內鏡切除標本的包埋、切片及病理診斷方法取得了一致意見,但國內內鏡切除標本的處理方法尚需近一步推廣;

  (3)ESD技術尚在不斷的完善成熟中,在國內也剛剛起步,須進一步總結經驗,進行多中心前瞻性隨訪研究,對ESD技術做出全面評價。

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