流行病學及病因學
腎細胞癌是起源於腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤。
腎癌的病因未明。少數腎癌與遺傳因素有關，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發性腎癌。
一、大體：常有假包膜與周圍腎組織相隔。遺傳性腎癌則常表現為雙側、多發性腫瘤。
二、分類：推薦採用WHO 1997年根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定的腎實質上皮性腫瘤分類標準
透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌、嫌色細胞癌、集合管癌和未分類腎細胞癌。
三、組織學分級：推薦採用將腎癌分為高分化、中分化、低分化(末分化)的分級標準。
四、分期：推薦採用2002年AJCC的TNM分期和臨床分期。
臨床表現
既往經典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯徵”，這些患者診斷時往往已為晚期。無症狀腎癌的發現率逐年升高。
副瘤綜合徵：表現為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發熱、紅細胞增多症、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、澱粉樣變性、溢乳症、凝血機制異常等改變。
轉移性腎癌：可由於腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症狀就診。
診 斷
腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查，確診則需依靠病理學檢查。
腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術前臨床分期的主要依據。
穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限，不推薦作為常規檢查專案。
治 療
一、侷限性腎癌的治療
外科手術是侷限性腎癌首選治療方法。
1、根治性腎切除手術：是目前唯一得到公認可能治癒腎癌的方法。行根治性腎切除術時，不推薦加區域或擴大淋巴結清掃術。
經典的根治性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分權以上輸尿管。
現代觀點認為：如臨床分期為I或Ⅱ期，腫瘤位於腎中、下部分，腫瘤<8cm、術前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的根治性腎切除術。
2、保留腎單位手術(Nephron sparing surgery，NSS)：
NSS腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0.5-1.0 cm。
NSS適應證：孤立腎腎癌，對側腎功能不全或無功能者、雙側腎癌等。
NSS相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病(如高血壓，糖尿病，腎動脈窄等)患者。
NSS適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應證：臨床分期T1a期(腫瘤≤4cm)，腫瘤位於腎臟周邊，單發的無症狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS。
3、腹腔鏡手術：
手術方式：包括腹腔鏡根治性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。
手術途徑：分為經腹腔、腹膜後及手助腹腔鏡。
腹腔鏡手術適用於：腫瘤侷限於腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的侷限性腎癌。
4、微創治療：射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處於臨床研究階段，不推薦作為外科手術治療的首選治療方案。
5、腎動脈栓塞：
術前腎動脈栓塞可能對減少術中出血、增加根治性手術機會有益，但尚無循證醫學證據。
腎動脈栓塞術可引起穿刺點血腫、栓塞後梗死綜合徵、急性肺梗塞等併發症。不推薦術前常規應用。
6、術後輔助治療：
pTla腎癌手術治療5年生存率高達90％以上，不推薦術後選用輔助治療。
pTlb-pT2期腎癌手術後1―2年內約有20％―30％的患者發生轉移。不推薦術後常規應用輔助性放、化療。
二、區域性進展性腎癌的治療
區域性進展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術。對手術後有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷(商品名gemcitabine，鍵擇)為主的化療或(和)放療[2]。
1、淋巴結清掃術：
對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除腫大淋巴結的患者行根治性腎切除術+腫大淋巴結切除術。
2、下腔靜脈瘤栓的外科治療：
多數學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係。
建議對臨床分期為T3bN0M0，且行為狀態良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。
靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦採用美國梅約醫學中心(Mayo Clinic)的五級分類法：
0級：瘤栓侷限在腎靜脈內;
I級：瘤栓位於下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm;
Ⅱ級：瘤栓位於肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處>2cm;
Ⅲ級：瘤栓在肝內下腔靜脈，膈肌以下;
Ⅳ級：瘤栓位於膈肌以上下腔靜脈內。
3、術後輔助治療：
尚無標準輔助治療方案，輔助IFN―α或/和IL―2治療相關的研究正在進行中，尚無定論。自體腫瘤疫苗。
腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤。
三、轉移性腎癌(臨床分期IV期)的治療
採用以內科為主的綜合治療。
1、手術治療：
切除腎臟原發灶可提高IFN―α或(和)IL-2治療轉移性腎癌的療效。
對根治性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、行為狀態良好、低危險因素的患者可選擇外科手術治療。
對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等症狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解症狀，提高生存質量。
2、內科治療：
隨機對照研究結果不能證明LAK細胞、TIL細胞、IFN-γ治療轉移性腎癌有效。
目前IFN-α或(和)IL-2為轉移性腎癌治療的一線治療方案，有效率約為15％。
尚不能確定常用化療藥物(無論是單用還是聯合應用)對轉移性腎癌的療效。
推薦採用新的實體瘤療效評定標準(RECIST)評價腎癌免疫治療或化療的療效。
3、放療：對區域性瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移、骨骼或肺轉移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。
預後影響因素
影響腎癌預後的最主要因素是病理分期，其次為組織學型別。
乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預後好於透明細胞癌;集合管癌預後較透明細胞癌差。
遺傳性腎癌診斷和治療
已明確的遺傳性腎癌包括：
①VHL綜合徵，
②遺傳性乳頭狀腎癌，
③遺傳性平滑肌瘤病腎癌，
④BHD(Birt-Hogg-Dube)綜合徵。
一、遺傳性腎癌的診斷要點：
①患病年齡以中、青年居多，有/無家族史;
②腎腫瘤常為雙側、多發，影像學上具有腎癌的特點。
③有上述綜合徵的其他表現，如VHL綜合徵可合併中樞神經系統及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變。
④檢測證實相應的染色體和基因異常。
二、遺傳性腎癌的治療
VHL綜合徵腎癌治療原則：腎腫瘤直徑<3cm者觀察等待，當腫瘤最大直徑≥3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術。
隨 診
第一次隨診可在術後4~6周進行，主要評估腎臟功能、失血後的恢復狀況以及有無手術併發症。
常規隨診內容：
①病史詢問。
②體格檢查。
③血常規和血生化檢查：肝、腎功能以及術前檢查異常的血生化指標，復發或持續的鹼性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。也可能是肝轉移或副瘤綜合徵的表現。
④胸部X線片(正、側位)。胸部X線片檢查發現異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查。
⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發現異常的患者、NSS以及T3―T4期腎癌手術後患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個月1次，連續2年，以後視具體情況而定。
各期腎癌隨訪時限：
①T1―T2：每3―6個月隨訪一次連續3年，以後每年隨訪1次。
②T3-T4：每3個月隨訪一次連續2年，第3年每6個月隨訪1次，以後每年隨訪一次。
③VHL綜合徵治療後：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行1次中樞神經系統的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查。
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