心肌梗死是由於冠狀動脈堵塞而引起，因此冠狀動脈所供應的心肌迅速經歷缺血、損傷以及壞死的過程。心電圖就呈現相應的T波、ST段以及QRS波群的系列改變。所以心電圖對心肌梗死的診斷有特別重要的作用，絕大部分患者可表現為顯著而特異的改變，但也有小部分患者因為種種原因會使診斷髮生一時的困難。
一、前間隔及前壁心肌梗死辨偽
(一)心室除極順序的改變
1、完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)：①CLBBB時，由於室間隔除極由右向左，可在右前導聯上不出現r波，而只表現為QS波；同時CLBBB可產生繼發性ST-T改變，使出現QS波形的導聯上ST抬高，T波直立高聳，這些變化易誤診為急性前間隔心肌梗死。若以上改變擴充套件至V5、V6導聯，則易誤診為急性廣泛前壁心肌梗死。鑑別要點是CLBBB時全部導程的QRS波均增寬，出現典型的CLBBB的圖象，而無ST-T的動態改變(無急性心肌梗死的演變過程)。②CLBBB合併前間隔心肌梗死的鑑別要點是，CLBBB時只會在Vl、V2出現QS波，V3不會出現QS波，若V3也出現Q波，則說明CLBBB合併有前間隔心肌梗死。
2、左前分支阻滯(LAH)：LAH有時可以掩蓋心肌梗死的表現，例如在某些病例中，心前導聯可以表現為qrS波或qRS波，即在V1、V2導聯出現qRS波或qRS波。LAH與前間隔心肌梗死合併發生時如何鑑別也是心電領域研究的重要課題，單純LAH時，V1、V2出現qRS波或qS波，其q波的時間一般應不超過0．02秒。如提高一個肋間(在第3肋間)描圖時，q波出現的機會增多；降低一個肋間(在第5肋間)描圖時，則不應顯示q波。故右心前導聯出現q波且時間>0．02秒，並在降低一個肋間描圖時仍出現q波，則提示為前間隔心肌梗死，此外LAH時，右心前導聯(Vl～v3)不應出現QS波，r波的振幅也應進行性增高；若出現QS波或r波無進行性增高，亦提示前間隔心肌梗死。
3、右束支傳導阻滯(RBBB)：RBBB時，右心室導聯及Ⅲ、aVF導聯偶而也可以出現QR(或Qr)波，而非原來的rsR’波，可誤診為前間隔心肌梗死，此變化常見於急性右室負荷過度增加時，其產生與急性肺心病出現的異常Q波機理相同，鑑別要點是單純RBBB時，右心前導聯的波很少在V2及其以左的導聯上出現。若在中部心前導聯(V2甚至V3、V4)出現QR波，則支援前間壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此時合併前間壁或前壁心肌梗死。
4、預激綜合徵(W-P-W)：W-P-W時，由於房室存在異常的傳導束，可使心室提前激動，若提前激動的部位為右室(B型W-P-W)，則激動向量指向左、後，可以在右前導聯上出現QS波，而類似於前間壁心肌梗死。如同時發生心肌梗死則異常Q波及ST-T改變可被W-P-W的圖象所掩蓋，在此情況下，心肌梗死的診斷只能在W-P-W的圖象消失時(例如W-P-W呈間歇出現時)才能確定或根據臨床其它表現。
(二)心室肥大
1、左室肥大時V1～V3導聯可以出現QS波，但是V4導聯及I、aVL導聯不應該有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合併前壁心梗。
2、右室肥大時，V2～V3導聯偶而也可出現Q波，但右室肥大時通常不會在V4導聯上出現QS波，而且右室肥大時常伴有電軸右偏；所以，右室肥大同時出現電軸左偏，而且V4也出現QS波提示右心肥大合併前壁心肌梗死。
3、肥厚型心肌病異常Q波的發生率達41％～56％，常出現在V1～V4導聯。鑑別要點①Q波形態肥厚性心肌病的Q波形態呈多樣性，多數深而窄，不超過O．04s，狀若柳葉，少數有切跡或粗頓，甚至呈怪異的W型。②T波極性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的導聯上T波常直立，Q波和T波方向分離，而心肌梗死相關導聯一般T波深倒置且降、升肢對稱。③肥厚性心肌病呈現Q波的導聯常伴T波直立，很少有ST段抬高，個別有ST段抬高者，則抬高振幅長期穩定缺乏心肌梗死特有的動態改變。
(三)急性心肌炎
透壁性壞死性心肌炎的心電圖可顯示病理性Q波，可反映心肌功能的暫時喪失(心肌電靜止)，也可為心肌壞死或心肌纖維化的表現。病毒感染還可引起冠狀動脈炎使冠狀動脈閉塞。重症急性心肌炎可表現為廣泛心肌損傷的圖形，大多數導聯R波振幅低及ST-T改變，病理性Q波與ST段抬高大多為一過性。鑑別要點①急性心肌炎時多個導聯出現異常Q波，而急性心肌梗死則相關導聯有異常Q波。②心肌梗死Q波往往為永續性，急性心肌炎多為一過性。③伴隨的ST-T改變在急性心肌梗死常隨時間遷移呈規律性變化，而急性心肌炎的這種規律不明顯，甚至在Q波已充分形成，停止進展時才出現ST段抬高。
(四)生理性或位置性
1、胸導聯電極位置錯放，肢導聯反接，aVL導聯的正常變異，呈QS或Qr型。
2、左側氣胸，在V1～V4導聯電壓低，R波遞增不良，右至中胸導聯呈QS型，偶爾V1～V6均無R波，類似廣泛前壁心梗，且心前導聯T波非特異性低平或倒置，電軸右偏。鑑別要點是左側氣胸時上述心電圖變化在臥位時明顯，當病人取坐位或立位時，心臟貼近胸壁，電壓增高，R波可出現，或排氣使肺復張後心電圖恢復正常。
3、慢性肺氣腫，可以在V1、V2甚至V3～V6導聯均出現QS波，且T波可直立，也可倒置。鑑別要點①肺氣腫病人往往有低電壓，肺性P波，VavL倒置，Vs-V6有深S波，QRS波電軸垂直位或右偏，而心梗時呈電軸左偏，PavL直立，梗死相關導聯QRS波呈Qr或QS型。②心前導聯R波振幅降低，或V1～V6均呈QS型者，若心前各導聯下移一個肋間描記，可使心電圖正常。⑧ST-T的形態，ST段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特徵。而肺氣腫無特有ST-T波演變規律。
二、下壁心肌梗死辨偽
1、正常人可以在Ⅲ、aVF導聯上出現QS、QR或Qr波，而類似於下壁心肌梗死其產生與心臟的位置有關。心尖向前轉位時，心臟後基底部表面的電位(呈Qs或QR波形)可傳至左腿，從而使上述導聯出現這種波形變化。尤其當受檢者呼氣或取臥位使膈肌降低時，這種波形變化減輕，甚至完全消失。但是，在下壁心肌梗死時，Ⅲ、aVF導聯上的異常Q波亦可隨呼吸或體位改變而發生上述變化，故不能據此區別正常變異與下壁心肌梗死，應從以下幾點注意鑑別。鑑別要點：①正常人Ⅱ導聯上的q波仍屬正常，若出現異常Q波，則為下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF均出現ST-T動態改變，則可確診為下壁心肌梗死。③正常人由於初始向量不變，故aVR導聯常不表現rs波形，而應表現為QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死時，由於初始向量常指向上方，可使aVR導聯呈現rS波，但一般不出現QR或Qr波，除非同時有前壁心肌損害。
2、A型、B型W-P-W，如心室預激的向量指向上時，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上出現類似下壁心肌梗死的心電圖波形。鑑別要點：W-P-W在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上呈QS或QR時，其T波總是直立或為等電位；T波倒置，則提示伴有下壁心肌缺血。
3、LAH與下壁心肌梗死鑑別；LAH時可因額面上QRS向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯上出現T波直立，此時可掩蓋下壁缺血時應出現的T波倒置。鑑別要點：單純LAH與LAH合併下壁心肌梗死，從心電圖上較難鑑別。若在反映下壁的導聯上出現qRS波形且T波倒置，則支援LAH合併下壁心肌梗死診斷。
4、RBBB與下壁心肌梗死，RBBB時可在Ⅲ、aVF出現QR(或Qr)波，而非原來的rSR’波。機制：此與急性肺心病出現的異常Q波機理相同(與右室負荷增加，心臟順鐘向轉位有關)。鑑別要點：單純的RBBB雖偶爾可由於急性右心負荷過大，在Ⅲ、aVF導聯呈現QR波，但下壁心肌梗死時不應在Ⅱ導聯上出現QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均呈現QR波時，支援下壁心肌梗死。
5、少數慢性肺氣腫患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現QS波。鑑別要點：若出現電軸左偏，則多提示伴有冠心病或心肌梗死。
6、非對稱性肥厚型心肌病(IHSS)與下壁心肌梗死鑑別：IHSS可以在任何一個或一個以上的下壁導聯上出現QS、QR或Qr波，而類似於下壁心肌梗死。機制：產生上述類似心肌梗死圖形的可能原因是室間隔增厚，除極向量增大，除極時間延長，這一改變可使下壁導聯出現深Q波。鑑別要點：若Q波寬或出現切跡，或者在出現Q波的導程上出現T波倒置多支援下壁心肌梗死。
7、急性肺心病(肺栓塞)與下壁心肌梗死的鑑別：肺栓塞後，肢導聯上可出現SI、QⅡQⅢTⅢ表現。即突然在I導聯出現S波(作為RS或rS波的一部分)，Ⅲ、aVF中一個或一個以上導聯出現Q波和ST-T改變，酷似急性下壁心肌梗死。機制，肺栓塞引起順鐘向轉位，使右房、右室擴張所致。鑑別要點：SI、QⅡ、TⅢ與下壁心肌梗死的鑑別較困難，一般來說，急性肺心病時，Ⅱ導聯上不會出現異常Q波；而下壁心肌梗死時則往往出現。此外，aVR為rS波時，支援下壁心肌梗死，aVR上為qR或QR波，多為急性肺心病。下壁心肌梗死時，由於心室除極的初始向量指向上。因而使aVR導聯上出現r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病時，Ⅲ與aVF導聯的Q波是因為心臟位置變化所致，下壁除極向量並不喪失，在額面上，心室除極的初始向量一般指向右，終末向量指向上、右，因而在aVR導聯上顯示出qR或QR波，不會表現為rs波。
三、高側壁心肌梗死的辨偽
1、正常人aVL導聯上出現QS或Qr波與高側壁心肌梗死的鑑別；心臟垂直位時，使aVL導聯在向心髒基底部，從而描出左室腔的波形(QS波)；若是發生心尖向後轉位，則aVL導聯可面向心臟背部而出現Qr波。鑑別要點：如果aVL、I、V5同時出現Q波，支援高側壁心肌梗死。此外，aVL的P波倒置也支援高側壁心肌梗死。
2、左心室肥厚與高側壁心肌梗死的鑑別：左室肥厚時，右心前導聯的QS波多數只在V1、V2導聯出現，很少發生於V3導聯，更不會延伸至V4、V5和aVL及I導聯，若I、aVL、V4、V5出現異常Q波，則代表高側壁心肌梗死。
3、右心室肥厚與高側壁心肌梗死的鑑別，右心室肥厚時可以在I、aVL導聯出現QS(或rS波)，而類似於高側壁心肌梗死，此因右室的除極向量顯著佔優勢所致。鑑別要點；右心室肥大時，電軸總是右偏的，QR波不會延伸到V4、V5。
四、正後壁心肌梗死的辨偽
1、右束支傳導阻滯(RBBB)與正後壁心肌梗死的鑑別，RBBB可在右心前導聯上呈現高大且有切跡的R波，類似正後壁心肌梗死。鑑別要點：正後壁心肌梗死常與下壁或高側壁心肌梗死同時存在，故在右心前導聯出現高大，切跡R波的同時，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或反映側壁的導聯上有異常Q波，則為正後壁心肌梗死。
2、W-P-WA型，V1可出現高而寬的R波，可與正後壁心肌梗死混淆。鑑別要點：除W-P-W心電圖特徵外，正後壁常與下壁及高側壁心肌梗死同時發生，有相應的特徵性心電圖可協助鑑別。
3、右心室肥厚與正後壁心肌梗死的鑑別，單靠常規心電圖常有困難，但以下幾點可能有助於判斷：額面QRS電軸右偏時多提示右室肥厚。Mathur等發現，在右室肥厚中，有2／3的患者額面QRS電軸75～2200；而正後壁心肌梗死患者，只有5％有此改變。反之，在正後壁心肌梗死患者，80％的額面電軸在740～1100；而右室肥厚時只有28％顯示這種變化。
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