科室: 耳鼻喉科 主治醫師 高國鈺

  鼻中隔手術的“三段九級”

  第一階段:注重鼻中隔手術操作

  這個階段,很多人只是對鼻中隔手術如何做感興趣,或者說,只是注意到了鼻中隔偏曲。與那些只認識下鼻甲,對鼻中隔偏曲視而不見的某些“醫生”相比,已經有了很大進步。那些只要有鼻塞,就診斷為下鼻甲肥大,肥厚性鼻炎,而根本沒有注意到鼻腔黏膜炎症狀態,是處於急性期,還是慢性期,是慢性炎症急性發作期,還是慢性炎症好轉期,甚至將下鼻甲錯誤的說成是鼻息肉,只是為了能,且只能通過損傷下鼻甲,賺取一點微薄收入的“醫生”相比,這些人已經算是不錯了。將下鼻甲說成是鼻息肉的“醫生”,無論是有意或是無意為之,筆者都很難將其視為同行,也就是說這些人,根本就不是醫生,當然也就不在筆者所說的“三教九流”和“三段九級”之列。儘管孔子宣稱:有教無類。但筆者對於這樣的“醫生”實在無言以對。

  儘管,自Quelmalz 1750年首次發表鼻中隔偏曲的文章之後,中隔手術大致經歷了:鼻中隔次全切除術、典型黏膜下切除術(包括改良黏膜下切除術)、鼻中隔矯正術、鼻中隔成形術等四個時期。但是,至今臨床應用最廣泛的依然是黏膜下切除術(包括改良黏膜下切除術)和鼻中隔矯正術。各種手術方式的總體指導原則如下:

  1.鼻中隔黏膜下切除術:又稱之為Killian法,為鼻中隔軟骨及骨大部切除的一種方法。

  2.改良黏膜下切除術:是在鼻中隔黏膜下切除術的基礎上,將取出的軟骨或骨修整後予以復位。

  3.鼻中隔矯正術:只切除偏曲部分,儘量保留不偏曲的軟骨及骨,也是黏膜下切除術的另一種改良方式。

  4.鼻中隔成形術:是在徹底矯正鼻中隔偏曲的基礎上,通過軟骨的切割減張,骨性部分的骨折移位,儘量保留鼻中隔內的軟骨和骨性結構。

  一段一級:額鏡下的鼻中隔黏膜下切除術或矯正術

  儘管部分醫生只是注意到了鼻中隔偏曲,只是滿足於實施鼻中隔手術,但至少這樣的人,還算是醫生。當然,同樣是鼻中隔手術,因為各種主觀和客觀條件的限制,也存在著巨大差異。

  首先,從照明裝置上來看,目前有額鏡下和內鏡下兩種方式的鼻中隔手術。前者,由於照明範圍的侷限性,常常只能更好的處理鼻中隔前部和下部偏曲,高位和後部偏曲的處理,效果常常不滿意。在此情況下,採取的手術方式多為黏膜下切除術,矯正術,如果想要實施成形術,不僅操作難度大,而且很難處理到位。因此,無論醫生如何經驗豐富,如何心靈手巧,如何盡心竭力,如何自強不息,由於客觀條件的限制,額鏡照明下的鼻中隔手術,始終只能處於一種最基本的技術階段。

  手術步驟:常規鼻中隔左側前部切口,分離左側鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜,切透軟骨,進入對側,同樣分離對側黏軟骨膜及黏骨膜,放入固定長鼻鏡,暴露鼻中隔偏曲部分,用環切刀切除部分鼻中隔軟骨,再用咬骨鉗切除部分篩骨垂直板,使用骨鑿鑿除下部犁骨偏曲部分。有時,部分醫生還會將切除的較為平直的軟骨修整後,重新納入中隔內。

  存在問題:1、高位鼻中隔偏曲:由於擔心鼻樑塌陷和以滿足通氣為目的的治療理念,高位鼻中隔偏曲多數會被不同程度的保留,只有中下部偏曲才會得到較為完善的處理。2、後部鼻中隔偏曲:由於擔心切除過多有可能導致拍擊樣中隔和鼻中隔穿孔,以及額鏡照明的侷限性,對於缺乏經驗的某些醫生,嚴重的後部偏曲,可能會存在不同程度的處理缺陷。3、泡性中鼻甲:“C”型高位偏曲的患者,常常伴有一側的泡性中鼻甲,由於額鏡照明的侷限性和治療理念的滯後,不僅高位偏曲會被不同程度的保留,泡性中鼻甲更會被視而不見。4、下鼻甲病變:無論是肥厚性,還是炎症導致的腫大,在額鏡照明下,下鼻甲部分切除是最為常見的處理方式,倘若沒有注意到鼻腔黏膜的炎症狀態,在炎症的急性期手術,切除過多的情況則時有發生。由此導致的後期問題,常常難以補救,這也是患者治療不滿意的最為重要的原因之一。

  一段二級:鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術或矯正術

  如同大部分的鼻科手術一樣,內鏡下的鼻中隔手術,正在迅速替代額鏡下的手術操作。然而,鼻中隔黏膜下切除術、矯正術,依然是目前鼻內鏡下采用最多的鼻中隔手術方式。但是,由於照明範圍的擴大,後位和高位偏曲的處理,得到了明顯改善。整個手術操作的完善程度,得到了一定程度的提高。同時,手術器械的使用,也在悄然發生著改變。無論怎麼講,鼻中隔手術的操作水平,還是有了長足進步。

  手術步驟:0度鼻內鏡下,於鼻中隔前部的左側,或者右側行切口,用剝離子分離鼻中隔黏軟骨膜和黏骨膜,多選用帶有吸引的剝離子,或者由助手幫助吸引。邊吸引,邊剝離,可以始終保持視野清晰。切口處繼續切透軟骨,進入對側,同法分離對側的黏軟骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管鉗,首先切除鼻中隔軟骨,而後,用咬骨鉗切除後部骨性偏曲。同樣,較為平直的中隔軟骨修整後,可以回納鼻中隔內。

  優點:1、由於鼻內鏡可以進入鼻中隔內,處理鼻中隔後部偏曲,相對於前部偏曲,反倒更為得心應手。2、鼻內鏡下不僅可以同期處理鼻竇病變,而且,對於影響鼻竇開放的高位偏曲,有了更新的認識和更多的重視。從而邁出了鼻中隔偏曲綜合治療的第一步,並由此逐步形成了多架構同期協調處理的治療理念。當然,這些都還是後話。在此治療階段,這些理念尚未完全形成。

  存在問題:1、隨著高位偏曲需要矯正的被重視,病例數不斷增加,以及後位偏曲更為方便的處理,鼻中隔黏膜下切除術所存在的鼻樑塌陷,拍擊樣中隔,鼻中隔穿孔的危險性,更是有增無減。2、隨著鼻竇開放術的廣泛開展,18歲以下的鼻中隔偏曲需要同期處理的病例數,同樣有了大幅度增加,黏膜下切除術在年齡方面的侷限性,成了制約手術開展的重要因素。3、單手操作的侷限性,如果沒有同步吸引,內鏡極易被血染。即便有了同步吸引,內鏡血染的機率依然很高,洗鏡器的不斷改進和有效使用,也成了制約手術一氣呵成的重要因素。

  手術器械:1、0度鼻內鏡及冷光源系統,配備電視監視系統非常有必要。2、吸引剝離器。3、咬骨鉗,持針器,直、彎血管鉗,7號刀柄。不再需要的器械包括:環切刀,骨錘,骨鑿,固定長鼻鏡。

  一段三級:鼻內鏡下鼻中隔成形術

  自上世紀80年代,鼻內鏡外科技術創立以來,鼻內鏡下中隔手術以其視野清晰,操作靈活,適用性強等諸多優點,得到了廣泛開展。但由於技術水平的限制,更多情況下仍然採用黏膜下切除術或/和矯正術。而對於18歲以下鼻中隔偏曲,則應常規選擇鼻中隔成形術,而不是切除範圍廣泛的黏膜下切除術和矯正術。即便是對於18歲以上的成年人而言,鼻中隔成形術也可以有效降低鼻樑塌陷、中隔穿孔、拍擊樣中隔的危險性。

  但是對於高位、後位、複雜性偏曲,對於骨質異常增厚的偏曲等等,原有的鼻中隔成形術,難以廣泛適用。因此,即便同為鼻中隔成形術,其具體操作方式和指導思想,也存在很大差異。也就是說同樣的一段三級,操作水平也不一樣,但在目前,能夠開展鼻內鏡下鼻中隔成形術的醫生,已經算是鼻中隔手術中的佼佼者了。

  手術步驟

  1、傳統方式的鼻中隔成形術:鼻中隔前端切口,分離切口一側黏軟骨膜及黏骨膜,下至鼻底,上至鼻頂。分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨間連線,進入對側。分離對側篩骨垂直板骨膜、犁骨膜,向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形軟骨與篩骨垂直板相連,防止中隔塌陷。將軟骨推向對側,並保留對側黏軟骨膜與軟骨間連線。軟骨部處理:根據偏曲型別對軟骨進行相應的切割減張後推移居中。骨部處理:對篩骨垂直板及犁骨,從鼻中隔內部行骨折移位或片狀鑿除。

  操作要點:1)只分離一側的黏軟骨膜,而不是兩側;2)自軟骨與骨交界處分離,進入對側,分離雙側黏骨膜;3)矯正偏曲主要是靠:軟骨“切割減張”,骨部“骨折移位”。

  存在問題:從理論上講,軟骨可以通過“切割減張”,骨部通過“骨折移位”,獲得偏曲矯正,而事實上,遇有骨質較厚的偏曲,骨折移位則只能是一個美麗的童話故事,骨性偏曲只能切除,所謂的成形術,只是軟骨的成形,而非真正意義上的鼻中隔骨與軟骨的成形術。遇有高位鼻中隔偏曲,或不予處理,或冒險操作。遇有複雜性嚴重偏曲,或部分處理,或勉為其難。

  既往,文獻中有關鼻中隔成形術的報道,或偷換概念,不是真正意義上的成形術,或妙筆生花,沒有實事求是的如實報道,或輕描淡寫,避重就輕,只是報道實施成形術多少例,而沒有詳細描述成形術的具體操作步驟。或以偏概全,僅僅只是依據少數幾例鼻中隔成形術的成功操作,衍生成一篇報道,使人錯誤地認為此種操作方式,可以適用於所有型別的鼻中隔偏曲。

  2、改良鼻中隔成形術1型:常規鼻中隔前端凹陷側切口,分離同側中隔軟骨與軟骨膜間連線,下至鼻底,上至鼻頂。自切口處切透軟骨進入對側,同樣分離對側軟骨與軟骨膜間連線。繼續向後分離兩側篩骨垂直板、犁骨與骨膜間連線。分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨間連結,形成中隔軟骨頂端連線,左右兩面分離,前、後、下三邊遊離。鼻中隔上部保留三角形軟骨與篩骨垂直板間相連,防止中隔塌陷。軟骨部處理:軟骨整體偏曲,自身不彎,以頂端為軸,將軟骨推移居中。軟骨自身彎曲,根據彎曲型別,行相應的不間斷切割減張後,同上將軟骨推移居中。骨部處理:使用美國Xomed XPS 2000 ENT動力切削系統配以前端帶有剝離子的切削鑽頭,將較厚的篩骨垂直板及犁骨偏曲磨薄後,從鼻中隔內、外兩個途徑給予骨折移位。

  要點點評:1)切口和剝離,與黏膜下切除術的操作步驟完全相同,所不同的是,切口選在凹陷側,而非常規選在鼻中隔左側。2)如同傳統的成形術,仍然在軟骨和篩骨垂直板、犁骨間連結處鬆解分離,對軟骨和骨性偏曲,進行分別處理。3)所不同的是,軟骨通過上部連線,而非保留一側黏軟骨膜,以保證其不脫落。骨性偏曲是通過磨除偏曲部分獲得矯正,或磨薄後骨折移位獲得矯正。

  3、改良鼻中隔成形術2型:常規鼻中隔前端凹陷側切口,分離同側中隔軟骨與軟骨膜間連線,下至鼻底,上至鼻頂。自切口處切透軟骨進入對側,同樣分離對側軟骨與軟骨膜間連線。繼續向後分離兩側篩骨垂直板、犁骨與骨膜間連線,充分暴露鼻中隔偏曲部分。使用美國Xomed XPS 2000 ENT動力切削系統配以前端帶有剝離子的切削鑽頭,從偏曲的凸起側開始處理,對於弓形偏曲,可以直接將軟骨及骨板磨薄,使其能夠達到軟骨的減張和骨板的骨折移位,推移居中的目的,對於侷限性的凸起可以直接磨除。儘量保持鼻中隔軟骨和後上篩骨垂直板間連線,只部分切除或磨除中隔軟骨和犁骨間連線處的偏曲。此種操作方式,可以在簡便手術操作和徹底矯正高位偏曲的同時,更多的保留骨及軟骨,防止中隔塌陷。

  要點點評:1)切口和剝離,與改良鼻中隔成形術1型完全相同,所不同的是,保留軟骨和篩骨垂直板間連線,只分離軟骨和犁骨間連結,對軟骨和篩骨垂直板的骨性偏曲,進行一體處理。軟骨和骨性偏曲,都使用動力系統將其磨除或/和磨薄。此舉不僅可以儘量保留更多的骨及軟骨,軟骨更不容易脫落,而且不會導致鼻樑塌陷和變軟。

  缺點:需要特殊器械,需要操作嫻熟,處理不到位,容易造成再次偏曲。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


相關問題

    no