科室: 心理失眠科 主治醫師 許力新

       一提到“焦慮”,瞭解不多的人第一反應往往是:“焦慮和一般的著急有什麼區別?”。這個問題問得非常到位,正是本節“現象譜”要回答的問題。
  如果按焦慮輕重畫成一個連續譜,一端是嚴重的症狀性焦慮,另一端是無焦慮狀態。普通人的著急位於中間。

  作為一個精神症狀,焦慮是痛苦的,也顯著妨礙心理或社會功能。

       焦慮症狀主要有主觀體驗和客觀表現兩方面:

  1、焦慮心情:典型的焦慮症狀,患者體驗到的是沒有明確物件和具體內容的恐懼。病人整天惶恐不安、提心吊膽,總感到似乎大難就要臨頭或危險迫在眉睫,但病人也知道實際上並不存在真正的危險或威脅,卻不知道為什麼如此不安。
  2、客觀表現:分兩種,其一是運動性不安:病人閉眼向前平伸雙臂可見手指對稱性輕微震顫;肌肉緊張使病人感到頭緊頭脹,後頸部發僵不適甚至疼痛,四肢腰背痠痛也常見;嚴重者坐立不安,不時有些小動作,如搔首搓手等,甚至來回走動,一刻也不能靜坐。
  另一種客觀表現是植物神經功能紊亂,尤其是交感功能亢進的各種症狀,如口乾、顏面一陣陣發紅發白、出汗、心悸、呼吸迫促、窒息感、胸部發悶、食慾不振、便祕或腹瀉、腹脹、尿頻尿急、易昏倒等。

  通常要兼有以上兩方面的症狀,才能確定為焦慮症狀。只有焦慮心情而沒有任何客觀症狀,很可能是人格特性或常人在一定處境下出現的反應(處境性或期待性焦慮)。而單純根據植物神經功能紊亂而判定為焦慮也是錯誤的。
  與一般的著急相比,焦慮症不僅症狀嚴重而持久,而且它的性質特殊。這就是它脫離了引起“著急”的生活事件,不僅程度上遠遠超出一般的焦急反應(由擔心――過分擔心――恐懼),而且“引起”焦慮的事件微不足道甚至捕風捉影(蹭破皮、甚至沒有破只是表皮發紅,也擔心破傷風、擔心送命)。這時,與其說某個不值當的小事引起焦慮,不如說是焦慮情緒在尋找一個理由牽強的出口。極端情況下,焦慮在病人的觀念上不與任何確定的生活事件或處境相聯絡,因此精神病學稱之為自由浮動性焦慮或無名焦慮。
  與焦慮症相反,處於現象譜另一極端的情況是無焦慮。這既可以是病態的情感淡漠和無慾狀態,也可以是個別人經過努力所達到的“超脫”狀態。後者不論古今中外都有人在追求,如道家的“清靜無為”,禪宗所謂“菩提本無樹,明鏡亦非臺,佛性常清淨,何處有塵埃”(六祖慧能)之說,以及古希臘斯多葛派的“不動心”等。
  西方宗教界人士的冥想,佛教的坐禪,練氣功者所追求的入靜等,它們的共同特點可以說都是內心的平靜,即沒有焦慮的心理狀態。

  事實上,努力所達到的超脫,往往是一種暫態。“頓悟之後也還要漸修”,就是因為這個道理。最極端的焦慮,即強烈的急性焦慮發作(又稱驚恐發作),也是相對的暫態。
  從人群角度看,絕大多數人都處於焦慮症與不動心這兩個極端之間的狀態。即不時地因為各種各樣實際處境而著急、擔心。不論何種處境一概毫不焦慮,絕不是精神健康的表現。
  這樣的物種也不可能存活下來。焦慮是促進人格整合和社會化的內在動力,是安於現狀和不求進取的對抗劑。有慾望,便會有焦慮。我們都期望未來比現在要好些,但客觀世界並不那麼聽話,人生充滿著風險,未來具有不確定性,這就是所謂生存焦慮的根源。
  從精神病理學的角度看來,人們一般焦慮水平的高低,與其說取決於當前的處境,和既往生活中的某些事件,毋寧說更多地取決於A. H. Maslow(1970)所謂基本需要滿足的程度。Maslow說的基本需要涉及心理的有:安全的需要,愛與歸屬的需要,被人尊重和自尊的需要。
  大量事實表明,臨床上見到的焦慮病人,其個人史中都有這些基本需要未得到滿足的證據。父母(尤其是母親)對子女過分保護、過分控制和苛求,是造成子女長大後容易焦慮的重要原因。
  焦慮障礙除了上面描述的慢性焦慮的特徵性表現外,還有以急性焦慮發作為主要特徵的驚恐障礙。
  如果焦慮出口鎖定特定目標,併產生迴避行為,則成為恐懼障礙。恐懼症患者有確定的外在客體作為恐懼的物件。單一的恐懼症(如怕封閉空間――幽閉恐懼)與慢性焦慮狀態是顯然不同的,但這兩者之間有各種過渡形式。多形性恐懼症與隨處境不同而有顯著波動的焦慮症之間很難劃出一條截然的分界線。
  恐懼症中比較特殊的一種是對人恐懼,又稱社交焦慮或社交恐懼。與一般的社交緊張之間也可以構成一個連續譜。
  疑病症者的焦慮集中於自己的身體和疾病,而焦慮症者的焦慮是彌散的,但兩者的混合狀態並不少見,即既有疑病性焦慮,也有無名焦慮。
  還有一種特殊的焦慮表現,針對曾經的創傷性體驗。可怕的創傷性體驗反覆地闖入,伴有明顯的焦慮和迴避,可以看做一種創傷後延遲的焦慮反應(創傷後應激障礙)。
  1894年,Freud首先把焦慮症從神經衰弱中區分出來,描述為一種神經症。今天,美國的DSM-IV中的焦慮障礙包括除上面已經涉及的慢性廣泛性焦慮、驚恐障礙、恐懼症、創傷後應激障礙外,還將強迫障礙納入進來,幾乎等於以前神經症這個總的類別,只是將軀體表現突出的疑病障礙、軀體形式障礙等另外劃分出去而已。
  焦慮症指向未來,指向可能的危險或不幸,在觀念上是不確定的。抑鬱症意味著已經造成的喪失,是無可挽回的既成事實,在觀念上是確定的。臨床上可以見到各種不同程度的焦慮和不同程度抑鬱的混合。就現狀診斷而言,只要抑鬱程度足以達到遲滯性抑鬱,則優先診斷抑鬱症。而以心煩、興趣降低、乏力、不滿等負性情緒為主的“新”抑鬱一族,如果焦慮體驗更典型,在病程中占主導地位,診斷焦慮症更合適。再有就是所謂焦慮-抑鬱混合狀態,往往兩者都不典型,主要表現為心煩意亂、易激惹,並伴身體症狀(如納差、疼痛)。
  如果把典型的焦慮和典型的抑鬱比作水面上相鄰的兩座冰山,焦慮抑鬱混合狀態就是水面下融合在一起的冰坨,在綜合醫院和初級保健等非精神科專業機構往往更常見。
  以上是把典型的焦慮症狀,放回到生活中以及放回臨床各類互有重疊的分類中,以連續譜的方法進行說明(現象譜)。希望這樣有助於對焦慮症狀加深理解,尤其幫助初學者正確看待不典型的情況。
  在精神病學領域,焦慮不僅作為一個症狀(綜合徵)的名稱,作為一類障礙的總稱出現,而且精神分析學派更是有他們特殊的用法。I. L. Janis(1971)在列舉了許多不同學派的學者,並指出他們的觀點有根本分歧之後寫道:他們在關於“焦慮”的行為後果的描述中,始終貫穿著幾個共同的主題,這表明,多數(精神分析)理論家把“焦慮”這個詞當作一個類別使用,它包括恐懼、恥感和罪感。焦慮的這一用法在文獻中很常見,我們應該記住,不要把它跟臨床醫生關於焦慮的症狀學概念混為一談了。
  焦慮還有第三種用法。S. Freud認為,焦慮可以是“無意識的”。這不是對現象的描述,而是對現象的一種特殊的解釋。例如,Freud用“無意識的焦慮”解釋多種歇斯底里症狀的發生機制,認為軀體症狀是“無意識的焦慮”的“轉換”,即“無意識的”心理本身變成了軀體症狀。
  事實上,歇斯底里者在發作時體驗到的焦慮往往比一般常人還少。這就是法國學者所說的“泰然處之”的態度。

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