摘要：本文從中醫體質決定了咳嗽變異性哮喘的易罹性、病機從化和預後轉歸等三方面，並資流行病及基因學研究為佐證，系統闡述了中醫體質是咳嗽變異性哮喘發病及其證侯產生的內在基礎，兩者之間有著密切相關性。並據此提出，應把體質學說引入到本病的防治研究體系中，實現本病的個性化治療，光大中醫學“治未病”思想，以期從根本上糾正本病患者臟腑的偏盛偏衰，從而找到治癒和阻斷其發展為典型哮喘的切入點，並有望取得突破。河南中醫學院第一附屬醫院兒科閆永彬
關鍵詞：相關性；中醫體質；咳嗽變異性哮喘
咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持續或反覆發作性咳嗽為主要表現的特殊型別哮喘。現代醫學已經認識到遺傳因素在其發病中起著關鍵作用。受此啟迪，筆者對中醫體質與本病相關性進行了深入的理論探析和臨證求驗，以論述兩者密切相關性，此論將在完善CVA病因病機理論、規範其證侯學認識、實現個性化治療及防止其轉化為典型哮喘等方面有望實現突破。現論述如下，以饗同道。
1 中醫體質源流及CVA中醫認知現狀
1.1中醫體質學源流
中醫體質是指群體或群體中的個體，在先天稟賦的基礎上，在後天生長髮育過程中所形成的氣血陰陽和臟腑結構及功能的盛衰偏傾，及對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發展的傾向性。
古代中醫體質說始於漢代，如《靈樞・壽夭剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有長有短，有陰有陽”《傷寒論》中有“強人、羸人、本有寒、舊微溏、人本虛、虛人”等稱謂，奠定了中醫體質分類雛形。此外，古代中醫學對體質與發病的關係亦有認識，如《素問・通評虛實論》曰：“消癉僕擊，偏枯痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則高粱之疾也。”《醫法心傳》“陰髒所感之病，陰者居多，……。”
現代中醫體質學說自20世紀70年代由匡調元、王琦等學者提出以後，經過近20年的研究，已形成了比較完整的理論體系。隨著現代中醫體質理論研究的深入開展，又出現了多種體質分型方法，以匡調元[1]的6分法和王琦、盛增秀[2]的7分法為代表。但專門針對於CVA患者的中醫體質研究尚未見報道。
1.2 CVA中醫認知現狀
咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以持續或反覆發作性咳嗽為主要表現的特殊型別哮喘，又稱咳嗽型哮喘、隱匿性哮喘，首先由Glauser[4]於1972年正式命名。對於CVA這個西醫藉助現代檢驗手段才認識不久的疾病來說，傳統中醫尚未從“咳嗽”範疇中區別CVA為一個獨立的疾病，對其病因病機、辨證論治和預防復發、演變的認識多參照於“咳嗽”或“哮證”，故未能取得重大突破。尤其是對體質因素與本病發病密切相關性的理論研究尚欠深入，對基於中醫體質學的體質調控法在本病防治中的作用更是缺乏理論探討和臨證求驗。
2中醫體質與CVA發病相關性
2.1中醫體質是CVA發病基礎
經理論追溯和臨證求驗發現，中醫體質對CVA易罹性、病機從化及轉歸等環節均具內在制約性，是其重要病理基礎。
首先，中醫體質決定了CVA的易罹性。中醫體質反映了機體自身生理範圍內陰陽寒熱的盛衰偏傾，這種偏傾性決定了個體對不同疾病的易罹性。正如《靈樞・五變篇》曰:“肉不堅，腠理疏，則善病風……粗理而肉不堅者，善病痺。”筆者臨證對CVA患者中醫體質調查顯示，在所設計的氣滯質、血虛質、血瘀質、積滯質、津虧質和痰溼質七種體質中，90%CVA患者皆為氣虛質、血瘀質和積滯質，反言之，就是個體的這種特殊體質決定了其對CVA的易罹性。
其次，中醫體質決定CVA的病機從化。所謂病機從化，指病邪侵犯人體後，依從於患者不同體質而發生的不同病機轉化。正如章虛谷《醫門棒喝・六氣陰陽論》曰:“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也”。筆者認為，CVA的中醫病機關鍵是風邪久則入絡，加之脾虛積滯內停、暗瘀內生[4]，風瘀搏結肺絡，肺失宣肅，咳嗽經久不愈。同樣，中醫體質也決定著CVA的病機從化，CVA風瘀搏結肺絡的病機關鍵正是由於CVA患者氣虛質、血瘀質和積滯質等中醫體質決定的。
最後，中醫體質決定CVA的轉歸。疾病的轉歸雖然受外邪、正氣、體質等多方面的因素影響，筆者認為中醫體質才是決定疾病轉歸的關鍵因素，尤其對於CVA而言。筆者臨床中發現，不同中醫體質CVA患者轉變為轉化為典型哮喘機率有明顯的差異，其中尤血瘀質CVA患者轉化率最高。誠然，今後需要開展這方面的大樣本、長週期、多中心的調查研究，有望是中醫治癒CVA和防止其演變的突破口。
2.2流行病及基因學研究 可資佐證
中醫體質的基礎是先天稟賦，而先天稟賦源於先天之精，也就是現代醫學所說的遺傳因素。流行病及基因學研究表明，遺傳因素在哮喘的形成中起著關鍵作用，從而從試驗角度佐證了中醫體質與CVA有密切相關性。
CVA是哮喘的一種特殊型別。多數學者認為CVA的發病機制與典型哮喘相同，是因變應原或其他誘因引起的慢性非特異性炎症，以及在此基礎上形成的氣道高反應性(brochial hyper responsiveness BHR)，而遺傳因素在BHR的形成中起著關鍵作用。金永堂等[5]支氣管哮喘遺傳流行病學研究表明，BHR的親屬患哮喘的危險性是沒有BHR親屬的8.1倍。基因研究表明，BHR調節基因定位於染色體5q和llq上。Postma[6]等通過同胞配對分析和LOD評分分析顯示BHR與染色體5q上的遺傳標記物D5S436及D5S658存在連鎖關係，高水平血清總IgE與BHR呈連鎖遺傳，且BHR易感基因位於染色體5q上IgE調節基因附近，這與染色體5q31-q33附近存在一個或多個BHR易感基因的假設一致。Van Harwerden[7]研究表明染色體11q13上高親和性IgE受體(FcqRIβ)基因第5內含子上微衛星DNA標記的高度多型性與BHR呈連鎖關係，而在無BHR的特應性患者卻未表現出連鎖關係，FcqRIβ位點或其附近位點的突變影響氣道的反應性，這反映了哮喘的遺傳特性。
3中醫體質與CVA防治相關性
3.1體質調控是CVA個性化治療的內在根據
由於體質的特殊性決定著發病後臨床證候型別的傾向性，“證”的特徵中包含著體質的特徵，故中醫臨床將判別體質狀況視為辨證的前提和重要依據，體質調控成為辨證論治的重要組成部分及進一步的拓展、延伸，是個性化治療的內在根據。
其實，體質調控的思想在古代中醫文獻中早已論述。如《素問・三部九候論》雲：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而後調之，無問其數，以平為期。” 是體質調控思想的最早體現。後世醫家在《黃帝內經》的基礎上，又有所發展。《醫門棒喝》說:“治療之要，首當察人體質之陰陽強弱，而後方能調之使安。”進一步論述了體質調控思想。而張介賓《景嶽全書》“當辨因人因證之別。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之。”的思想，不但進一步指出了辨證論治和體質調控的區別，更是闡明瞭“故因人為先，因證次之”的體質調控優先論。
鑑於體質因素在CVA中的關鍵作用和體質的可調性特點，在CVA臨床辨證時，必須充分考慮的體質特徵，並針對體質特徵而採取針不同的的治療措施。通過積極地改善、修正其體質，可以從根本上糾正CVA患者臟腑的偏盛偏衰，從而找到治癒和阻斷其發展為典型哮喘的切入點。因此，根據CVA患者不同體質特徵而採用不同的治療用藥、飲食宜忌、養生保健等的調控體質的方法，將充分體現依據人的生理病理特殊性來防治疾病的中醫個體化診療的思想，符合社會醫學模式發展的趨勢。
3.2 CVA體質調控是“治未病”理念的重要體現
鑑於CVA與體質的密切相關性及其可調性特點，體質調控就是在臨床對CVA患者進行體質分型的基礎上，針對不同體型別型別進行相應的調養、治療等干預，通過後天因素來逐步改善患者體質，以達到調整臟腑陰陽氣血的偏頗狀態，將疾病消除在萌芽狀態，防止其向典型哮喘演變，這種“既病防變”的思路就是是對《內經》“治未病”思想和醫聖“先證而治”理論的很好詮釋。可見，充分重視和研究中醫體質與咳嗽變異性哮喘相關性，把體質學說引入到CVA的防治體系中，必將對以調整體質和恢復健康為中心的體質治療學提供實踐基礎，為臨床疑難病證的現代治療提供新的途徑和借鑑。
參考文獻
[1] 匡調元.體質病理學研究.成都中醫學院學報，1978,1(2):3-17
[2] 王琦.中醫體質學.北京:中國醫藥科技出版社出版，1995:70-71
[3] Stanescu DC, Teculescu DB. Exercise and cough induced asthma. Respiration,
1970,27:377
[4] 閆永彬，劉學偉. 彭勃治“暗瘀”說.中醫雜誌，2005，46（12）：901
[5] 金永堂，陳常中，等氣道高反應對青少年支氣管哮喘的影響.中國學校衛生.1999,20(2):141
[6] Postma DS,Bleeker ER,Amelung PJ,et a1.N Engl J Med,1995,333(14):894-900
[7]Van Herwerden L,Harrap SB,Wong ZY,et al.Lancet,1995;346(8985):1262-1265
作者簡介：
閆永彬，兒科博士，主任醫師，教授，碩士研究生導師，小兒感染及消化專業。主治：肺炎、慢性咳嗽、反覆上呼吸道感染、藥物超敏反應；傳染性單核細胞增多症、川崎病、不明原因發熱等感染相關疾病；厭食、便祕、腹瀉、胃炎、腹痛待查、嬰肝綜合徵、肝脾腫大等消化相關疾病。
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