摘要：據葉氏“久病入絡”及彭勃治“暗瘀”說理論，基於小兒咳嗽變異性哮喘的豐富臨證經驗，以中醫特有的認知模式，論證了“伏風暗瘀阻絡”為小兒咳嗽變異性哮喘核心病機的觀點。河南中醫學院第一附屬醫院兒科閆永彬
關鍵詞：咳嗽變異性哮喘；核心病機；伏風暗瘀阻絡
咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)，1972年首先由Glauser[1]命名，是以持續或反覆發作性咳嗽為主要表現的特殊型別哮喘。中醫對本病的認識尚未突破“咳嗽”範疇。特別是對小兒CVA的病因病機論述，更沒有反映出小兒特殊生理病理特點，故未能反應本病的中醫病機本質，成為中醫治療突破的瓶頸。筆者受“久病入絡”及彭勃治“暗瘀”說啟迪，並基於豐富臨證驗效和理論研究，認識到“伏風暗瘀阻絡”是本病的核心病機和本質，現不揣淺陋，請同道指正。
暗瘀內生 阻滯絡脈
彭勃治“暗瘀”說[2] 彭勃教授據瘀血證的病因病機和脈證之有無及明顯與否把瘀血證分為明瘀和暗瘀：其中病因病機明顯且脈證俱全者稱為明瘀；而把明視訊記憶體在血瘀證的病因病機，卻無證可辨或無特徵性之證可辨的，處於病象隱潛或未充分暴露階段的這種病潛狀態下的瘀證稱為暗瘀。彭師總結數十年的臨床經驗，認為暗瘀的病因病機多見於下列情況：（1）久病氣虛，鼓動無力，暗瘀自生；（2）溫病高熱，熱灼津液，血黏稠不暢，即成暗瘀；（3）過食厚味或脾虛失運，運化排洩不及，積滯內停，礙血暢行，內生暗瘀。
筆者據彭勃治“暗瘀”說認為，小兒CVA存在暗瘀主要基於以下原因：（1）久咳氣虛，鼓動無力，暗瘀自生；（2）脾虛失運，積滯內停，血行不暢，即成暗瘀；（3）過食厚味，運化排洩不及，礙血暢行，內生暗瘀。首先，風邪襲肺，肺氣上逆，咳久失治，肺脾兩傷，正如《幼幼整合・咳嗽證治》雲：“咳而久不止，並無他證，乃肺虛也。”《雜病源流犀燭》：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，…”。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則鼓動無力，暗瘀自生。其次，小兒“脾常不足”，脾虛失運，運化失司，積滯內停，氣滯不行，血行不暢，即成暗瘀。最後，小兒普遍嗜食肥甘，加之小兒所需水谷精氣較成人更為迫切和消化功能尚未健全，運化排洩不及，積滯內停，礙血暢行，內生暗瘀。暗瘀暗瘀阻滯絡脈，與伏風相搏，肺失宣肅，氣道攣急，發為久咳不愈。可見，暗瘀不僅是小兒CVA證侯的產生基礎，而且是病情演變決定因素，所以積極“消暗瘀”體現中醫“治病求本”之精髓，更是中醫“治未病”思想的很好詮釋。
風邪伏絡 即成伏風
小兒“肺常不足”，肺為嬌髒、不耐寒熱，故小兒衛表尤弱，外邪每易由表入裡。《雜病源流犀燭・感冒源流》雲：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸於肺。”又風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外襲之邪常以風為先導。正如《素問・太陰陽明論篇》“傷於風者上先受之”。風邪侵襲肺衛之表，肺失宣肅，氣道攣急，風搖鐘鳴，發為咳嗽。因風邪具有“風善行數變”、“風為百病之長”、“其性輕揚”、“風盛則攣急”及“風邪為患可致搔癢”等致病特點，故風邪襲肺患者咳嗽突發突止，且伴有喉鼻發癢、嗆咳較甚、噴嚏時作、氣道癢感等症狀。如明・李挺《醫學入門・咳嗽總論》雲：“風乘肺咳，則鼻塞聲重，口乾喉癢，語未競而咳。”可見，風邪為本病的基本病因。
但是，本病的風邪並非等同於一般意義上的 “風”。風邪侵襲肺衛之表、肺失宣肅而引起的咳嗽一般經疏風解表止咳等治療，病情會很快緩解，鮮有遷延不愈者。而CVA為一特殊型別的哮喘，中醫本質是哮喘而非咳嗽，除具有上述咳嗽的症狀外，尚具有咳嗽時間長（連續咳嗽達1個月以上）、發作時間多在夜間和用一般疏風解表藥鮮效等自身特點。所以，筆者認為CVA病機非等同於一般咳嗽的風邪侵襲肺衛之表，而是久病入絡，風邪內伏（意即伏風）。具體言之，風邪襲肺，治不得法，邪易留戀，風性走竄，加之小兒“肝常有餘”，內風易動，同氣相求，內外相引，則應葉天士“久病入絡”之說，風邪入裡，內伏肺絡，與上言之暗瘀相搏，氣道攣急，咳嗽時作，纏綿不愈。因風邪不在肺衛之表而深伏肺絡，故疏風解表罔效且久咳嗽難愈，又因與瘀搏與絡脈，病屬陰分，故咳嗽夜甚。總之，久病入絡、風邪內伏是CVA區別於典型哮喘，更有別於一般咳嗽的中醫病機本質。
病理實驗 可為佐證
現代醫學研究證實，咳嗽變異性哮喘的發生機制與典型哮喘相似，即氣道變應性炎症和炎症介質是咳嗽變異性哮喘發作的重要病理生理基礎，特徵表現為氣道高反應性。從免疫學角度來看，CVA與典型哮喘皆屬於多種細胞及細胞因子參與的由IgE介導的I型變態反應，以及在此基礎上形成的慢性非特異性炎症。現代藥理研究證實，風藥的作用是多方面、多靶位的。不少風藥具有提高細胞免疫功能，減輕機體對過敏因素的應激反應，緩解拮抗組織胺，抗過敏性炎症，可使肺之小支氣管由痙攣變為舒張，氣道通順，從而久咳漸愈，反之，不用則少效[3]。尤其是搜風通絡藥（如地龍、白殭蠶、全蠍等）更具有明顯的抗組織胺、舒張支氣管作用。以方測證是中醫藥較為普遍的研究模式和思維方式，從風藥（特別是搜風通絡藥）具有顯著的治療CVA療效可推測出“久病入絡、風邪內伏”是CVA的核心中醫病理機制。
肺的血運極為豐富，全身血液除少部分在心臟血液供應中A-V交換外，幾乎全部血液都通過肺臟輸佈於全身。肺組織又有豐富的凝血因子，當器官粘膜有炎症時，分泌物增多，與粘膜上肥大細胞釋放組織胺，促使血管內皮腫脹，滲出增多，共同形成纖維基質，在血小板凝血因子作用下可形成血栓，因而產生了肺內微栓堆積[4]。這從病理研究的角度證實了CVA患者肺部瘀血的確實存在。莪術、紅花等藥物可改善其血迴圈，增加血供、氧供，消除支氣管粘膜水腫、減少阻塞、並抗血小板聚集，抑制其釋放有關介質，有利於氣道炎症的緩解，也為活血化瘀藥物的使用提供了客觀依據。從活血化瘀藥具有顯著的治療CVA療效可推測出“暗瘀阻絡”也是CVA的中醫核心病機。
病位：肺絡 涉肝脾（胃）大腸
綜上，小兒CVA主要是風邪外襲，病久入絡，與內生之暗瘀相互博結於肺之絡脈，導致肺失宣肅，肺絡攣急，發為咳嗽，故其病位在肺之絡脈。筆者認為，咳雖為肺病，但又涉及到肝脾（胃）大腸等臟腑，正如《素問・咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。祥言之，風邪入絡與“肝常有餘”、內風易動、同氣相求密切相關，並且肝邪犯肺，易導致肺氣上逆作咳，所謂“木叩金鳴”，所以CVA的發病與肝關係密切。小兒“脾常不足”，脾虛失運，運化失司，積滯內停，氣滯（虛）不行，暗瘀內生，故CVA的發病與脾亦有密切關係。另外，胃大腸主降，肺與大腸相表裡，且《內經》有“手太陰之脈，起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上隔屬肺”以及“肺咳不已則大腸受之”的記載，說明肺、胃、大腸之間功能相佐、經絡相連，驗之臨床，確有一榮俱榮、一傷俱傷的依存關係。明確小兒CVA中醫核心病機，對進一步阻斷本病發展為典型哮喘有十分重要的意義。
參考文獻
[1] Glarser FL. Variant asthma. Ann Allergy,I972,30:457
[2] 閆永彬，劉學偉. 彭勃治“暗瘀”說.中醫雜誌，2005，46（12）：901
[3] 羅社文.晁恩祥治療咳嗽變異性哮喘經驗.中醫雜誌，2002，43（1）：74
[4] 陳可冀，史載祥.實用血瘀證學.北京:人民衛生出版社，1999: 71、93、396
作者簡介：閆永彬（1969.11―），男，漢族，河南商丘人，兒科五病區副主任，副主任醫師，碩士研究生導師，博士，河南省醫學會中醫兒科專業委員會常務委員，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，擅長小兒呼吸、消化系統疾病的中西醫結合治療。
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