微創外科(minimally invasive surgery，MIS)是一個廣義的名詞，它有著比單獨應用內窺鏡、腔鏡、介入放射外科、小切口、近徑路、顯微外科、定向引導外科、遠端醫學、基因治療等更為廣泛的內涵。多年來，對微創外科的爭議亦始終存在，主要原因是對微創外科理念片面和狹隘的理解、對微創外科與小切口之間關係的迷惑和混淆、對微創外科這個概念的濫用以及某種傳統理念的束縛。“單純小切口”不全等於微創外科，這是對微創外科不夠全面的理解。
二十世紀九十年代初通過置入微型攝像鏡和手術器械的幾個小洞施行手術治療，即以電視胸腔鏡(VATS)為代表的微創心胸外科，肯定是20世紀末期在微創概念的指引下出現的新措施，已經受到廣大患者的歡迎，但也只是為微創外科中的一種。微創術的完整概念是要求通過最小的創傷和徑路，將特殊器械、物理能量或化學藥劑送入人體內部，完成對體內病變、畸形、腫瘤等的切除、修復或治療。它要求對機體和組織產生最小的傷害，而不限於採用哪一種方式或哪一種工具。也就是說，微創外科的正確概念應是一種措施，使機體處於穩定的內環境下，經過最小的手術切口、最小的器官組織創傷及產生最輕的全身和區域性炎性性反應。微創外科對病人引起的全身和區域性損傷(不只根據切口大小)肯定要明顯小於傳統手術。有專家認為，21世紀將由影像學加微創外科(含介入治療)與傳統外科學“平起平坐，平分秋色。”
微創外科技術與肺癌的手術治療
肺癌的標準術式為肺葉切除、肺葉袖狀切除或全肺切除+系統淋巴結清掃術，這一點上已取得了共識，目前大多數胸外科醫師都選擇傳統的胸部後外側切口作為手術入路，切口長約25-30釐米，要切斷背闊肌、前鋸肌和斜方肌，有時還需要橫斷菱形肌和斜方肌並切除一根肋骨，雖然這種切口對肺癌手術提供了充分顯露的視野，可滿足絕大多數肺癌手術的要求，但其巨大的創傷，較多的出血，開、關胸時間的延長，術後恢復減慢及出現不同程度的胸痛及肩關節活動障礙等對病人造成的生理和心理上的損害也是不言而喻的。微創外科技術的發展為解決這一難題提供了一個較好的選擇。通過微創手術，使得肺癌手術的創傷大大的減輕，術後恢復快，生活質量得到明顯提高，心理上得到較大的安慰。同時使得部分年齡大，心肺功能差的患者得到了手術治療的機會。因此應用微創外科技術治療肺癌是應該大力提倡並努力改進的。但應當強調的是，應用微創手術治療肺癌也一定要遵循腫瘤外科治療原則，即最大限度的完整的肺癌切除和徹底的淋巴結清掃，忽略這一點而片面追求“微創”是決不可取的。
目前微創手術治療肺癌主要包括三種手術方式，即電視胸腔鏡手術，電視胸腔鏡或影像輔助的小切口直視手術和微創肌肉非損傷開胸術。
1、電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic Surgery ,VATS)
嚴格意義的電視胸腔鏡手術應以胸腔鏡外科技術為主，主要操作都應在非直視下進行。故手術難度較大，受各種因素影響。
(1)、VATS治療肺癌的手術方法
① 需遵循的手術要點：
應行解剖性肺葉切除術，即對肺血管和支氣管分別進行解剖和結紮或縫合
常規進行系統淋巴結清掃術
避免肋骨撐開以減少術後疼痛
切除的組織應置於保護袋中取出，避免切口部位的播散
② 手術入路：
多選擇腋中線第7肋間置入胸腔鏡套管，將胸腔鏡置於胸腔較低位置可獲得更好的胸內顯露，注意避免心包脂肪墊影響視野，一般使用30度稜鏡，另在腋前線第3-4肋間做2-75px操作切口，於腋後線肩胛線第6肋間作50px輔助切口，可牽開胸壁軟組織以幫助顯露和操作。
(2)VATS治療肺癌的適應症和禁忌症：
適應症主要為<75px< span="">的Ⅰ期周圍型肺癌患者，要求胸腔無嚴重粘連，肺裂發育完全，由有豐富經驗的外科醫師施術時，適應症可適當放寬。高齡和一般情況較差的患者更適合該種術式。
禁忌症主要包括腫瘤較大、中央型肺癌、縱隔淋巴結轉移、嚴重胸腔粘連等。
(3)VATS和傳統開胸手術治療肺癌的比較
① 術中對比：經驗豐富的胸外科醫師施行VATS下肺葉切除術與開胸肺葉切除術相同或更好。VATS下肺葉切除時間與開胸手術時間無顯著性差異。已有證據表明，VATS下肺葉切除術並不增加術中出血的風險。
② 圍術期對比：VATS肺葉切除術與開胸手術肺葉切除術相比，術後疼痛評分，鎮靜劑用量、肋間神經阻滯需求和睡眠障礙均明顯減少，留置胸管時間較短，住院時間更短。
③ 術後恢復對比：VATS肺葉切除術後恢復與開胸手術相比，肺功能損失較少，包括6分鐘步行試驗，術後7天和14天的血氧分壓、氧飽和度、FEV1、FVC均優於開胸手術者。生活質量亦明顯提高，完全恢復術前活動狀態顯著縮短，對切口疤痕大小滿意度較高，手術整體印象好，肩關節活動障礙顯著減少。
由此可見，VATS治療肺癌具有創傷小、出血少，對心肺功能影響較小，安全可靠，術後恢復快，併發症少，減輕了術後疼痛，使住院時間縮短，明顯提高了生活質量等優點。
(4)VATS治療肺癌的遠期療效：
文獻報道VATS肺切除術治療Ⅰ期肺癌的生存率與傳統開胸術幾乎相等。大宗病例試驗表明，VATS治療Ⅰ期肺癌的遠期療效是令人滿意的。
2、胸腔鏡輔助小切口手術(Video-assisted minithoracotomy，VAMT)
VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，術者通過小切口撐開肋間，直視下進行操作，更易做到解剖性肺葉切除，目前在國內開展VAMT肺癌手術較VATS更為普遍。其肋間切口長度通常達200px-375px，在胸腔鏡輔助下，可達到較滿意的顯露，操作亦更方便，對手術醫師的要求亦不如VATS手術，故更易推廣。由於通過小切口直視下操作，手術適應症明顯擴大，對<125px< span="">的周圍型肺癌，較小的中央型肺癌，有孤立的肺門或縱隔淋巴結轉移者，均可做到完全性切除，胸腔鏡手術技巧熟練的醫師甚至可完成肺血管-支氣管成型術和隆突切除重建術治療中央型肺癌，對系統性縱隔淋巴結清掃術VAMT下操作亦可達到較徹底的效果。同時，還可充分利用傳統開胸肺切除技術，大大減少一次性器械的使用，節省不菲的費用。
由於VAMT下肺癌手術是在直視下進行操作，切口的長度要求亦不嚴格，故有人認為，如採用較長的小切口進行VAMT肺癌手術，胸腔鏡可能主要起照明作用，失去了其本身的優勢及價值，在這種情況下，採用微創非損傷肌肉開胸術進行手術更具有優勢。
3、微創非損傷性開胸手術(muscle-sparing thoracotomy MST)
(1)MST治療肺癌的手術方式
標準側臥位，取側胸壁7-14cm長切口，可以在3-7肋間進行選擇，以方便處理肺門結構為宜，對有胸壁侵犯者切口偏前或偏後以利於切除受侵犯的胸壁。切開面板、皮下組織後，沿切口菱形遊離皮下組織下肌層間隙，充分遊離背闊肌和前鋸肌，向後牽拉背闊肌，沿前鋸肌肌肉纖維方向鈍性分離至肋間表面，沿目標肋間切開進入胸腔，置入小號肋骨撐開器，直視下進行手術。MST治療肺癌需有滿意的照明，術者最好要戴有頭燈以避免手術盲區，選用雙腔氣管插管麻醉，選擇單肺通氣，手術側肺萎陷滿意，方可獲得滿意的區域性視野，從而方便的進行肺門結構的解剖和處理，進行肺葉切除、全肺切除和肺袖狀切除術。由於切口較小，手術中常需較多的利用一次性機械縫合器械，可明顯縮短手術時間，減少手術風險。MST下亦可方便的進行縱隔淋巴結的系統清掃術。
(2)MST治療肺癌的特點
MST治療肺癌時由於保留了背闊肌的完整性，使病人術後疼痛減輕，對肩關節活動的影響大大減輕，因切口小，開胸和關胸時間明顯減少，住院時間亦可顯著縮短。此外，由於該切口位於標準後外側切口的中央部位，必要時可隨時將切口向兩邊延伸成為標準的後外側切口，同時，由於MST的操作與傳統開胸手術相似，便於學習和推廣，故越來越多的胸外科醫師採用該手術方式，隨著器械外科技術的進步和小切口下手術操作技巧的提高，MST治療肺癌的適應症亦大大增加，基本上可以覆蓋大多數適合手術的肺癌患者。
(3)MST治療肺癌的預後
由於MST手術治療肺癌可滿意施行與傳統開胸手術相同的解剖性肺切除和系統淋巴結清掃術，在治癒率和遠期療效預後上應與傳統後外側切口肺癌完全性切除術相似，但目前尚缺乏嚴格的隨機對照研究。
微創技術與肺癌的診斷
目前非小細胞肺癌(NSCLC)最重要治療手段是外科手術，明確病理診斷是治療的前提，而淋巴結轉移與否是影響TNM分期以及術後預後的主要因素，準確的TNM分期也是指導術中切除範圍和術後綜合治療的重要依據。肺癌有豐富的淋巴結交通，易發生縱隔、肺門淋巴結的轉移，因此，淋巴結的轉移對於腫瘤TNM分期尤其重要,術前胸片、胸部CT掃描、MRI甚至PET-CT都不能精確診斷，只有外科手術是目前肺癌最準確的分期手段。
1、VATS手術
採用雙腔氣管插管,靜脈複合麻醉,術中健側單肺通氣。患者取標準側臥位。先在腋中線第7肋間置入胸腔鏡的鏡頭(副操作孔)。行胸內探查,步驟為：瞭解病灶的位置，胸膜、心包、肺門結構和縱隔淋巴結是否有腫瘤侵犯或轉移。然後在根據具體情況設計主操作切口和另一個副操作孔。
一、對於術前診斷為肺癌但無法取得病理的患者，可以尋找最容易活檢並且創傷最小的部位進行活檢，可以選擇原發肺部病灶，可以選擇種植的胸膜結節，也可以選擇高度懷疑的淋巴結或胸水。
二、作為標準縱隔鏡檢查的補充(尤其是6組淋巴結)或禁忌行縱隔鏡檢查時行縱隔淋巴結活檢，以進行精確的肺癌分期，然後根據肺癌分期採取相應的治療方式。
2、縱隔鏡手術
以縱隔淋巴結大小作為判斷淋巴結轉移與否，仍然是目前CT診斷的主要方法。大量的研究已發現，CT在判斷縱隔淋巴結是否轉移上的假陽性率為40％，對於cN0、1的病人，縱隔鏡並不會對所有這些病人的完全性切除率、N2檢出率和N2病人的完全性切除率產生有意義的影響。但對於cN2病人，因涉及治療策略的重大改變，因而，建議經頸縱隔鏡(常規術式)檢查以明確分期決定治療策略。
手術過程：手術室全麻下完成氣管插管，行胸骨上凹切口，沿氣管旁插入縱隔鏡，到達相應位置行縱隔淋巴結活檢。
在肺癌的縱隔淋巴結分佈圖中，氣管旁淋巴結(2、4組淋巴結)、氣管前淋巴結(1、3組淋巴結)和隆突下淋巴結(7組淋巴結)均可經頸縱隔鏡檢查確定是否轉移。主動脈窗淋巴結、升主動脈淋巴結(5、6組淋巴結)可通過胸骨旁縱隔鏡確定是否轉移，而下縱隔淋巴結(8、9組淋巴結)則為縱隔鏡檢查的盲區。
3、超聲支氣管鏡(EBUS)及EBUS-TBNA(支氣管內超聲引導下針吸活檢)
超聲支氣管鏡(EBUS)是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的裝置，結合專用的吸引活檢針，可在實時超聲引導下行經支氣管針吸活檢(TBNA)，搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時可幫助確認血管的位置，防止誤穿血管，對診斷肺癌有較高的準確性。 EBUS-TBNA可通過穿刺肺門和縱隔轉移淋巴結來診斷肺癌，也可直接穿刺氣管旁腫塊進行診斷。多項研究表明，EBUS-TBNA診斷肺癌的平均敏感性是90％，假陰性率是20％。而使用傳統TBNA進行肺癌診斷的敏感性僅為65％左右。肺癌術前分期是EBUS-TBNA在肺癌領域最重要的應用, 2007年即已被美國國家綜合癌症網路(NCCN)和美國胸科醫師學會(ACCP)推薦為肺癌術前淋巴結分期的重要手段，成為肺癌縱隔分期的新標準，且趨勢上有取代外科縱隔鏡的可能。2009年，美國NCCN NSCLC指南也指出Ⅲ期N2-3 治療前應評價淋巴結轉移情況，即使PET-CT陽性的LN也需要病理學依據證實。
多項研究證明與CT、PET相比，EBUS-TBNA在縱隔分期中具有高度的敏感性，且EBUS-TBNA罕見併發症發生。EBUS-TBNA 肺癌分期與傳統評價縱隔淋巴結轉移的“金標準” 縱隔鏡相比，分期結果毫不遜色。縱隔鏡作為外科手術，花費較大，要求全麻，住院治療，有相關併發症和死亡率，而EBUS-TBNA體表無傷口，費用較低，無需全麻，可門診進行，幾乎沒有併發症 。目前僅有的兩項前瞻對照研究比較同一病例術前EBUS-TBNA和縱隔鏡進行肺癌淋巴結分期的結果表明，對淋巴結高轉移率(N2或N3比例為89％)的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、陰性預測值、準確率高於縱隔鏡，對淋巴結中等轉移率(N2或N3比例為39％)的患者，使用EBUS-TBNA敏感性、陰性預測值、準確率略低於縱隔鏡。
4、EUS-FNA(經食管超聲內鏡引導下針吸活檢)
對於有肺門或縱隔淋巴結轉移的進展性肺癌和毗鄰食管的肺癌，在腔內超聲引導下經食管穿刺行淋巴結或腫瘤針吸活檢，可以對部分肺癌患者進行診斷和分期。穿刺前，首先行超聲內鏡縱隔掃描，通過不同的掃描頻率和掃描方向瞭解病灶的大小和形狀以及在縱隔中的位置;然後，在B超引導下經食管穿刺。在穿刺過程中，通過彩色多普勒效應和調整穿刺針頭的方向，能有效地避開縱隔內血管和正常器官。基於經食管途徑,故對臨近食管的縱隔淋巴結活檢較為適宜。縱隔鏡較難抵達的淋巴結( #3p、#5、#8、#9組) ,恰恰適合於EUS-FNA 活檢,可彌補縱隔鏡或EBUS-TBNA的不足。該方法所得出的肺癌診斷和分期與手術後病理結果比較，準確率為99.2％，陽性符合率為100％，陰性符合率達96.5％。
5、 EUS-FNA同縱隔鏡聯合應用
但由於氣管的干擾，位於氣管前方的前上縱隔區域屬於經食管腔內超聲的掃描盲區。經頸部縱隔鏡檢查在判斷氣管前間隙淋巴結和偏前方的隆突下淋巴結的性質，是目前最常使用的一種侵襲性手段，其準確率為93.6％，故經食管腔內超聲和縱隔鏡可以相互補充，提高診斷的敏感性。。
6、EUS-FNA及EBUS-TBNA
EUS-FNA及EBUS-TBNA的結合幾乎可取到所有的縱隔淋巴結,數項研究顯示EUS-FNA及EBUS-TBNA的結合對縱隔轉移的肺癌患者檢查結果顯示敏感性為97％，假陰性為2％，而且一次完成EUS-NA及EBUS-NA對提高診斷的效率非常有效。
總之，微創技術日新月異的發展使其在肺癌的診療中的應用不斷擴充套件，隨之臨床醫生的不懈努力和探索應用，其必將成為未來外科的新趨勢。
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