老年、尤其高齡老年房顫患者應 “何時”及“怎樣”進行抗栓？應根據臨床事件的急迫性確定抗栓策略， 抗栓治療兼顧對預後的影響，同時尋找更為安全有效的抗凝藥物。
卒中風險評分
CHA2DS2-VASc 評分更好區分低、中危
近年來，卒中風險評價陸續出臺。2011 年，Lip 等對一組662例房顫患者，平均年齡74 歲，其中36.1% 為女性，平均隨訪3.6年，觀察卒中及血栓事件，比較在老年房顫患者抗凝治療中，各種卒中評分系統的價值。結果顯示，所有卒中評分系統都有中度的預測價值， 但CHADS2 CHA2DS2-VASc 有最高的預測血栓價值。然而，CHADS2 評分低危者仍有1.4% 發生血栓事件；CHA2DS2-VASc 低危者為真正房顫卒中低危，血栓事件發生率為0。因此，CHA2DS2-VASc 比CHADS2評分更好地區分了低危、中危者，真正地辨別出低危患者，河南中醫學院第一附屬醫院老年病科劉紅亮
這部分患者不需要抗栓治療。
出血風險評估
HAS-BLED 出血評分臨床應用肯定
大出血增加死亡風險
2010 年，R.De Caterina 等分析了ACTIVE-W 調查的資料，入選的房顫患者隨機分為維生素K 抑制劑抗凝治療組（3371 例）和氯吡格雷+ 阿司匹林聯合抗栓治療組（3335 例）。結果顯示，缺血性卒中及出血性卒中均增加死亡率，但出血性卒中的風險高於缺血性卒中；而短暫性腦缺血發作（TIA）不增高死亡率。大出血事件中只有嚴重出血事件（佔所有大出血事件68%）增加死亡率。大出血非嚴重事件與大出血嚴重事件的區別是，非嚴重大出血事件需要輸血≥ 2 U，但＜ 4U。與維生素K 抑制劑抗凝相比，氯吡格雷聯合阿司匹林抗栓治療患
者更多發生小出血，更少見大出血或嚴重出血。出血後血紅蛋白降低導致組織供氧降低，血液動力學不穩定，交感神經系統啟用，血管收縮，增加的心臟負荷等都導致預後不良。出血事件發生的近期預後主要與出血發生部位有關，而隨後頻繁地中斷抗栓治療，又增加了血栓風險。
警惕出血和血栓重疊發生出血事件的高危患者通常年齡更大，且有更多的併發症。研究表明，老年人，出血風險增加2 倍。與70~74 歲的老年人相比，≥ 85 歲的高高齡患者顱內出血（特別在INR 高值時）相對風險為2.5。AFFIRM 研究顯示，大出血發生率每增加1 歲，則風險增加5%。我中心的一組105 例高齡老年患者（平均年齡85 歲）的調查結果顯示，21% 的患者存在既往腦出血、出血性胃炎、十二指腸潰瘍、腎性貧血、血小板減少等；26.7% 的患者存在既往腦梗死、椎基底動脈供血不足、心房血栓、下肢深靜脈血栓及外周血管栓塞等；8.6% 的患者同時存在出血和血栓風險的疾病。
出血評分更有千秋
HEMORR2HAGES 評分系統將年齡≥75歲作為危險因素，其他的危險因素包括肝或腎臟疾病、酒精依賴、腫瘤、血小板降低、再出血風險、未控制的高血壓、貧血、基因、跌跤風險、既往卒中或TIA 等。該評分系統複雜，臨床較難掌握應用。繼而，Shireman 等在26 345 例≥ 65 歲的老年房顫患者中，建立了一個包括8 個因素的出血評分系統，通過這個評分發現，出血低危患者為0.9%、出血中危為2.0% 及出血高危為5.4%。方程式如下：
危險得分=0.49（ 年齡≥ 70 歲）+ 0.32（女性 ）+ 0.58（遠期出血事件）+ 0.62×（近期出血事件） + 0.71（酒精/ 藥物濫用）+ 0.27（糖尿病） + 0.86（貧血）+ 0.32× （抗血小板治療），評分≤ 1.07 為低危，1.07~2.19為中危, ≥ 2.19 為高危。但該評分臨床可操作性仍較差。2010 年“ESC 房顫管理指南”推薦的HAS-BLED 是近年來應用良好的出血評分系統。危險因素包括高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史或出血傾向、不穩定的INR、年齡＞ 65 歲，藥物治療或酒精濫用。
高齡患者血栓及出血
風險相互交織，更易發生“雙向事件”
我中心對220 例老年房顫患者（平均年齡83.1 歲）進行了調查，該組患者平均CHADS2評分為3.0，CHA2DS2-VASc 評分為4.6，HAS-BLED 評分為3.0。隨著年齡增加，CHADS2、CHA2DS-VASc 基礎的卒中風險以及HAS-BLED 基礎的出血風險都增高。隨著年齡增加，出血風險的增加更為顯著，大出血風險年發生率從65~79 歲組患者的1.9% 增至90 歲以上組的8.7%。在65~79 歲組及80~89歲組，卒中風險均明顯高於出血風險，但在高高齡組（年齡＞ 90 歲）出血風險（8.7%）增加接近於CHA2DS2-VASc 基礎的卒中風險（9.8%）。與之相應的是，高高齡組出血事件的發生亦顯著增加 （65~79 歲組，80~89 歲組，90 歲以上組分別為3.1%、14.6%、 21.2%）， 同時出血事件增加了死亡率。出血事件中主要是大出血事件的發生增加。在發生出血的高齡房顫患者中，約1/3 患者出血後發生血栓事件。另外，5.5%老年房顫患者發生“雙向事件”，即病程中發生血栓及出血事件。發生“雙向事件”的老年患者平均年齡86.3 歲，多數患者“雙向事件”後將再發血栓事件，死亡率高達22%。
高齡患者抗栓治療
“灰色地帶”者 兼顧預後整體效益
目前已有充分的證據證明高齡房顫患者可從抗凝治療獲益。BAFTA 研究對973 例平均年齡81.5 歲的高齡老年患者分別使用華法林（INR 2~3）或阿司匹林（75 mg/d）進行抗栓預防，該組患者卒中及栓塞事件年發生率為華法林低於阿司匹林（1.8% vs. 3.8%）；而顱外出血事件，華法林低於阿司匹林（1.4% vs 1.6%）。2010 年“ESC 房顫管理指南”對口服抗凝藥物（OAC）治療進行了推薦（ 表1）。年齡≥ 75 歲的房顫患者， 如果同時具有≥ 1 項危險因素（血壓， 心衰， 糖尿病， 卒中或TIA）應行抗凝治療。但高齡房顫患者，應充分評價其卒中及大出血發生風險。高出血風險的高齡房顫患者中，可應用達比加群替代華法林抗凝治療，因前者具有與華法林同樣的抗栓效果，但顱內出血等大出血風險降低。指南推薦，如患者為出血低危（HAS-BLED評分0~2），則應用達比加群（150 mg ，bid）；如為出血高危（HAS-BLED 評分≥ 3），則應用達比加群（110 mg，bid）。“中國心血管病專家共識”建議，中國老年人INR 安全窗為1.5~2.5，≥ 75 歲老年人INR 為1.0~2.0，中位數為1.8，且最好不超過1.8。對於卒中及出血高危的房顫患者， 多數患者可從OAC中獲益，但在相對低卒中風險和相對出血風險高的患者中可能需要終止OAC 治療。HASBLED評分≥ 3 的患者，無論使用OAC 或者抗血小板藥物，在初始抗栓治療後應常規監測出血風險。對血栓及出血高危患者，很難準確識別出血事件和血栓事件發生之間的“灰色地帶”，並予以最大限度的有益抗栓治療。而發生“雙向事件”後再次抗栓治療也是臨床醫生的挑戰，需要仔細衡量出血及血栓發生風險，以及考慮不同臨床事件的預後，抗栓治療要兼顧對患者預後的整體效益。對發生出血性腦卒中的患者，應中止抗凝治療至少3 個月後再抗凝。但對出血性腦卒中後不足3個月再次發生血栓事件需緊急抗凝時，可在“橋抗凝”治療（肝素治療2 周）後恢復OAC 治療同時嚴密監測INR，維持INR在達標值的低限。然而，在高齡老年房顫患者中，“雙向事件”後再抗凝治療，INR 值通常很難達標，需嚴密觀察臨床出血徵象（如口腔黏膜，皮下出血，尿、便隱血等）以達到最大限度抗凝治療受益。
抗凝管理出路
監測方式和新型抗凝藥物不斷推新
2010 年10 月，《新英格蘭醫學雜誌》發表了THINRS 研究，旨在比較房顫或機械瓣膜置入術後患者在家每週自測INR與每月到診所監測INR 抗凝效果。結果表明，80% 患者有能力在家自行監測INR，調整INR到目標值。兩組患者發生卒中、大出血和死亡事件等一級終點事件的時間無顯著差別；非卒中的栓塞事件、心肌梗死等次級終點亦無顯著差別。自我監測組監測頻率增加，INR 達標時間增加，但主要事件發生並無明顯減少，而小出血發生增加。為什麼INR 達標時間增加，並沒有產生預想的更好預防血栓的保護作用呢？可能與華法林治療窗窄有關。近年來研發的新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑及Xa 因子抑制劑。達比加群為直接凝血酶抑制劑，與華法林相似，但比華法林更為安全。RE-LY 研究納入了18 113 非瓣膜性房顫患者，分為低劑量達比加群（110mg，bid）、高劑量達比加群組（150 mg，bid）及華法林組。結果顯示，低劑量達比加群組比華法林組出血降低，但預防血栓事件相似。2011 年，《迴圈》發表了對1270 例電覆律房顫患者抗凝治療的觀察，研究表明，房顫電覆律30 d，與華法林組相比，兩種劑量達比加群治療組卒中及大出血發生率均低或相似。而在對≥ 75 歲的7258例非瓣膜性房顫患者的分析顯示，低劑量、高劑量達比加群及華法林組出血性卒中發生率分別為0.20%、0.14%、0.47%/ 年，達比加群對卒中的預防作用獨立於年齡和腎功能。目前，正在臨床研究的藥物也備受期待， 如Rivaroxaban、Apixaban、Endoxaban 、Betrixaban等，希望得到更理想結果。
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