眩暈（dizziness）是平衡系統（視覺、本體感覺、前庭系統）功能障礙所致的常見臨床綜合徵，藥物治療和外科手術治療是目前國內治療眩暈的兩種主要手段。然而這兩種方法存在其自身的缺陷，如藥物毒副作用、手術的創傷及術後併發症、治療費用的昂貴等等，而且有相當一部分患者無法通過藥物或手術達到緩解症狀的目的。在這種背景下，基於前庭代償機制的前庭康復治療（Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT），因其無創、廉價和肯定的療效應運而生，並逐漸成為治療眩暈的第三大主要治療手段。本文回顧了國外文獻，對VRT在眩暈治療中的應用做一簡要綜述。河南中醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科郭向東
1、前庭康復治療的概念及生理學理論基礎
VRT是對眩暈及平衡功能障礙患者所進行的一種物理治療方法，尚無明確的定義，可簡單概括為由專業人員制定的一系列反覆進行的頭、頸、軀體的運動訓練模式，通過該運動訓練加快前庭代償的產生，在緩解患者眩暈症狀的同時幫助大腦重建良好的平衡狀態。
前庭代償（vestibular compensation）和前庭習服（vestibular habituation）是中樞神經系統可塑性的表現。中樞神經系統能夠對雙側不對稱的前庭傳入衝動產生適應，這個過程稱為前庭代償，是發生於小腦和腦幹水平的、複雜的神經元和神經化學反應過程，外周性前庭疾病後前庭功能的恢復有賴於中樞神經系統的這種適應性改變，而這種改變的產生又需要有適當的、重複的視覺和本體感覺訊號對中樞神經系統進行刺激。前庭習服是指前庭系統在長期反覆的相同刺激下反應性降低的現象。VRT就是通過一系列反覆的可誘發眩暈的動作作為刺激訊號，促進前庭代償和前庭習服的產生。
2、VRT的適應症
不論是外周性、中樞性或混合性病變，凡是非進行性前庭病變而自發代償不良或運動功能異常如良性陣發性位置性眩暈（BPPV）、各種破壞性前庭手術術後、使用過耳毒性藥物的患者均是VRT的最佳適應症，此外多因素所致平衡功能障礙的老年患者也是進行VRT的合適人選。
波動性或進行性的前庭病變，如梅尼埃病或進行性迷路炎，一般不適宜進行VRT，因為不穩定的病變幾乎無法產生中樞的長期代償。所以，VRT對於發作頻繁的急性期梅尼埃病效果不佳，其治療上主要考慮藥物治療或手術治療。但是Richard主張對於急性單側功能障礙、進行性單側前庭功能低下以及雙側前庭功能低下的梅尼埃病患者也可以進行VRT治療。而且近兩年還有學者指出對於發作頻繁的急性期梅尼埃病的患者也應該早期進行前庭康復，但治療目的由原來的改善症狀轉變為教育、預防和自我能力的提高。
VRT並不適用於所有的眩暈患者，對於如低血壓、藥物副作用（除外耳毒性藥物）、短暫性缺血發作等原因所致的眩暈患者來說是無效的，因為這些患者大多沒有前庭方面的疾病。
3、VRT的常用方法
隨著VRT廣泛應用，其方法日趨完善成熟。根據操作步驟及內容的不同可大致分為以下三類：
3.1 一般性的物理療法（Generalized Physical Therapy）
最早開始的、最具代表的一般性的物理療法是Cawthorne-Cooksey訓練法。該訓練法是由一系列簡單到複雜、反覆進行的眼部和頭部、軀體運動組成，如讓患者左右上下轉頭、低頭拾物、繞圈擲球等，通過訓練，使患者產生習服，最終減輕症狀。此方法的最大的優點是簡單易行、經濟，而且有效。但該法在改善平衡狀態、防止跌倒方面效果欠佳，且內容針對性差，比較枯燥。
此外，一些業餘運動專案如乒乓球、保齡球、高爾夫等，要求頭部、眼部和軀體聯合運動，也是很好的一般性物理療法。關鍵在於其趣味性、安全性、一定程度的刺激性。除此之外，瑜珈、太極拳也備受推崇，因為它們所達到的全身放鬆的狀態對於那些眩暈和平衡失調同時合併焦慮的患者有很大幫助。
3.2個體化的物理治療法 （Individualized Physical Therapy）
個體化的物理治療法是指根據患者診斷的不同或至少根據功能水平的不同而具體制定不同的訓練內容。因為每一位前庭病變患者獨有的病情由不同的眩暈症狀、頭-眼協調及平衡障礙情況組合成，所以專業的治療師需要完成一項“評估”，即一種身體測試，並據此來為每一位患者“量身訂做”治療計劃。
與初期的一般性物理療法相比是一重大進步，其最主要的優點在於療效進一步提高, 在緩解症狀的同時還能提高機體的平衡能力。但與Cawthorne-Cooksey訓練法相比，其缺點是花費大，操作複雜，一般由4-8個訓練部分組成，有時甚至需要16個訓練部分。
該法的訓練內容主要有：（1）注視穩定性練習：讓患者注視前方卡片的同時上下或左右轉動頭部，速度由慢逐漸加快。（2）視覺依賴性練習：通過讓患者閉眼或戴塗抹凡士林的眼鏡以糾正對視覺訊號的過度依賴，增加患者對前庭和本體感覺訊號的依賴。但是因為缺乏可靠的手段來檢測視覺依賴性，療效並不肯定。（3）本體感覺依賴性練習：通過改變患者站立支撐面的性質如站在傾斜的木板或泡沫塑料上，或僅僅是來回行走於沙灘上，以減少對本體感覺訊號的過度依賴。（4）視動跟蹤練習：讓患者向一側轉動頭部的同時跟蹤注視向同側或對側移動的物體，這樣能促進視跟蹤和前庭穩定性。（5）其他：此外還有耳石功能練習、姿勢穩定性練習和虛擬現實訓練（virtual realty training），這些練習方法由於缺乏相應的手段檢測其有效性，故療效尚不能肯定，有待進一步的研究和經驗積累。
3.3職業療法（Occupational Therapy）
Cohen 等[10]在個體化物理療法的基礎上提出把職業治療法運用於前庭康復治療中。職業治療法實際上是一種帶有外在目標性的行為，具體表現為進行或從事有趣味性和有針對性、目的性的活動或工作以達到治療的目的。當然，如果運用於治療前庭疾病的患者時，其中必須包含有反覆的頭部運動，並且在患者能耐受的情況下逐級增加運動範圍、頻率和速度。如設計讓患者完成釘木板的操作，把木板和工具放在一側，而釘子放在另一側，這樣參與者必須先轉頭找到釘子後再把頭轉向另一側使用工具把釘子釘在木板上。
該種方法的優點在於患者可身心愉悅的完成這些模仿日常生活事件的訓練計劃來達到治療的目的，它比較起個體化療法來說，更強調了心理因素在康復中的重要作用。但該方法仍強調反覆的頭部運動是療效的關鍵因素所在，所以療效方面並無更大突破，僅是從形式上作了改動，使患者更易於接受而增加了患者的依從性。
4、VRT在各類眩暈中的應用
大量研究證實，VRT對於前庭功能障礙的患者確有很好的療效，在進行VRT的患者中，大部分人的症狀得到輕度至中度緩解，部分患者的症狀得到顯著緩解甚至是完全緩解，而且療效不受患者的年齡、性別及病程長短影響[11、12、13]。相關的研究同時表明不同型別的眩暈患者治療效果也有所不同。
4.1 單側前庭功能障礙
前庭神經炎、聽神經瘤、梅尼埃病、迷路炎以及一側前庭手術等引起的單側前庭功能障礙在臨床上較為常見。根據病程的長短單側前庭功能障礙可分為急性和慢性，不管急性還是慢性單側前庭功能障礙，只要前庭病變穩定而患者的自發代償不完全時，都是進行VRT的適應症，而且有很好的療效。
4.1.1急性單側前庭功能障礙
前庭及聽神經瘤切除手術或前庭神經炎會導致一側急性前庭功能障礙，這類患者一般能通過自發性前庭代償機制得以恢復，但也有部分患者因自發代償不良而導致眩暈症狀反覆發作，這些患者是進行VRT的適合人選。許多相關研究顯示，前庭手術或聽神經瘤切除手術後的患者進行VRT，能明顯改善眩暈症狀，提高姿勢穩定性並減少平衡失調的感覺，顯著降低運動敏感性和眩暈障礙調查表的評分。Tokumasu等發現VRT能幫助前庭神經炎的患者恢復正常的日常生活活動。Strupp等指出VRT能提高前庭神經炎患者站立時的姿勢穩定性和促進前庭-脊髓反射的代償，並主張患者發病後應該儘可能早地進行VRT。
前庭手術或前庭神經炎所致的急性前庭功能障礙患者的VRT內容包括增強前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的練習和靜態、動態姿勢穩定性練習和前庭習服性練習[5]。
4.1.2慢性單側前庭功能障礙
VRT對於這類患者是一種非常有效的保守治療方法。Shepard等研究表明VRT能有效改善病史超過2個月甚至5年的慢性單側前庭功能障礙患者的前庭功能，其中82%患者的症狀得到一定程度的改善，59% 為顯著改善。Szturm也發現病史超過1年的眩暈患者接受VRT後，在姿勢控制能力和VOR增益方面都有明顯提高。Cohen指出慢性前庭病變可導致患者的路徑整合技能（path intergration skill）下降，而影響日常生活和工作能力，而VRT能明顯促進該技能的恢復。
針對慢性單側前庭功能障礙的患者，其VRT內容同樣包括增強前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的練習和靜態、動態姿勢穩定性練習和前庭習服性練習。然而，醫生和治療師對他們的鼓勵，增強他們繼續治療的信心是非常重要的，因為症狀往往會在練習時反覆發作。所以必須向患者作好解釋工作，讓他們瞭解治療的機理，樹立堅持治療的決心，以增強患者的依從性，這是提高療效的關鍵所在。如果患者能堅持治療，一般在6周左右開始起效。當然，患者開始治療前的病史越長其出現療效所需的時間也越長。
總的來說，單側前庭功能障礙的患者，其VRT預後是很好的。一旦測評顯示患者的病變無進行性或波動性變化，則應該首選VRT，療效肯定優於長期服用前庭抑制劑，而且能顯著提高患者的生活質量和工作能力。患者眩暈症狀的發作特點、既往是否有頭部外傷史、姿勢控制的異常程度以及治療前患者功能障礙的水平直接影響治療的結果。有頭部外傷史的患者中，有明顯效果或痊癒的比例僅30%，而無頭部外傷史的患者中，比例上升到90%以上。有研究顯示那些症狀特點為自發性眩暈、發作持續30分鐘或以上、每4至6周發作超過一次的患者，VRT治療效果欠佳。
4.2 雙側前庭功能障礙
雙側前庭功能障礙是導致機能殘疾和功能缺陷的重要原因之一，ENG結果發現眩暈患者中約有1%-2%的患者為雙側前庭功能障礙。它的症狀和體徵包括振動幻覺（即振動性幻視，當患者頭部活動時出現看東西擺動、搖晃，就好象坐在顛簸的汽車上一樣，這是特徵性表現）、共濟失調、噁心、嘔吐、頭昏、行走時順時針偏向、耳鳴、無法在黑暗中行走、行走時無法進行閱讀等，一般很少發作真性眩暈。導致雙側前庭功能障礙最常見的原因是耳毒性（約佔50%），其次為雙側內淋巴囊積水、自身免疫性內耳病、雙側前庭性缺血及原發性前庭功能下降。
VRT被認為是該類患者的主要治療方法， Gillespie和Krebs的研究證實VRT能提高患者的行走速度和運動能力及動態姿勢穩定性。VRT對於雙側前庭功能障礙的患者確實有幫助，但療效比其他前庭病變差，只有約50%的患者有效，而且大多數患者不能完全恢復到原有的功能水平。
對於前庭功能未完全喪失的患者，治療方案主要是前庭適應性練習，通過反覆的刺激訊號產生前庭系統的習服，例如頭部運動結合視靶的移動，如此提高中樞神經系統的整合能力。而對於前庭功能完全喪失的患者，則治療方案主要是前庭替代性練習，通過頭-眼聯合動作、行走時轉頭等一系列動作來促使視覺和本體感覺系統功能替代喪失的前庭功能，以維持注視及姿勢穩定。
4.3 良性陣發性位置性眩暈（BPPV）
良性陣發性位置性眩暈是指是患者頭部迅速運動至某一位置時出現的短暫旋轉性眩暈與眼震, 它是一種外周前庭性疾患,多具有自限性，但也有部分病人長期遷延不愈。BPPV的治療主要以保守治療為主，許多研究表明VRT對於BPPV患者有很好的療效。使BPPV患者反覆處於誘發症狀的體位，可使眩暈和眼震逐漸消失，所以前庭習服練習可以很好地緩解該類眩暈患者的症狀。Fujino對比了BPPV患者使用抗眩暈藥物治療和應用VRT兩種方法的療效，結果顯示VRT組的症狀緩解率要高於藥物治療組。
基於目前普遍認同的BPPV發病機制――耳石脫落學說，相繼產生了Epley 管石(微粒) 復位法以及Lempert 翻滾復位法等治療手法,與原有VRT相比，由於其高效果、短療程的特點，目前已逐漸替代了原有的VRT。但也有研究通過對比Epley 管石復位法和VRT的近期和遠期療效，顯示兩種方法的近期療效相同，但VRT遠期療效優於Epley 管石復位法，故仍強調VRT在BPPV治療中的應用價值。而且 Pollak的研究也顯示BPPV患者如果同時合併有其他前庭病變，則約有63%的患者即使在復位法治療後仍有眩暈的症狀，所以需要進一步配合VRT。
此外，一些合併有嚴重的頸椎病及年老體弱的BPPV患者，是不宜進行復位法治療的，對於這些患者應選擇進行VRT以緩解症狀。
4.4 多因素所致的平衡障礙
該類患者多見於老年人，他們的ENG檢查往往無前庭方面異常，但仍會出現眩暈和反覆發生跌倒，VRT對於這類患者有很大幫助,尤其當無法進行其他療法或其他療法無效時，其重要性更為突出。
這類患者往往有多系統病變而致的功能障礙，發生跌倒的機率是很大的，所以防止跌倒是治療的一個重點。治療師所進行的完整而正確的測評以及對患者的教育和指導，是VRT治療的重點。對於有些特別容易發生跌倒的患者，治療師對他們的居所進行測評，發現一些周圍環境中可導致跌倒的危險因素，消除或告知患者這些危險因素能很大程度的減少跌倒的發生。此外，還可進行增強肌力的練習、神經肌肉本體感覺協調性練習、傳遞訓練和步行練習。而且，太極拳對於這類患者有很好的療效，不僅能增強肌力和四肢肌肉的協調性，並能增強軀體的本體感覺和感知覺，而且還能明顯降低眩暈導致的功能障礙。
4.5 中樞性病變所致的眩暈
由於大多數的研究都把中樞性眩暈的患者排除在外，所以關於VRT在該類患者中應用方面的文獻較少。Bittar的研究顯示，VRT應用於中樞性眩暈患者同樣有較好的療效，但對比外周性前庭病變患者，中樞性眩暈患者起效所需的時間長、需要進行的療程多。Suarez也指出VRT能提高中樞性眩暈患者的姿勢控制能力，但同時強調治療的延續性是保證長期療效的關鍵所在。
綜上所述，VRT治療是一種無創、廉價，且對多種眩暈型別具有良好療效的物理治療法，在很多情況下甚至可以替代藥物或手術治療。在國外，該療法的應用已日趨成熟，並被廣泛應用於眩暈病人的治療；國內由於受裝置、技術以及治療師經驗等因素的制約，相關工作開展的較少，使其臨床應用也受到了限制。相信隨著VRT方法的不斷完善，治療師和患者對其認識的不斷提高，VRT療法在國內也會有比較好的應用前景。
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