近20年來，隨著腹腔鏡外科器械的發展和微創外科醫生手術操作技術及經驗的不斷積累，使得腹腔鏡肝臟手術取得長足的發展。但由於肝臟且具有肝動脈和門靜脈雙重血供，血運異常豐富，腹腔鏡下肝臟切除（Laparoscopic Hepatectomy, LH）極易出血，難以應用肝門阻斷法、手指壓迫止血、縫合止血等開腹止血技術控制出血，風險較大，因此嚴格掌握適應證尤為重要。河南省腫瘤醫院肝膽胰外科自2010年3月至2010年11月經嚴格病例選擇共行腹腔鏡肝癌切除術12例，效果滿意，與同期20例開腹肝癌切除術(Open Hepatectomy, OH)對比報告如下。河南省腫瘤醫院肝膽胰外科周進學
1 資料與方法
1.1 臨床資料 12例患者行腹腔鏡肝癌切除術（LH組），男9例，女3例，年齡30-65歲，平均49.25±8.76歲，其中病灶位於肝臟邊緣者2例，位於右肝表面者2例，位於左半肝者8例。同期20例肝癌患者行常規開腹手術切除（OH組）, 男14例, 女6例, 年齡28~71歲,平均51.50±10.62歲，病灶位於肝臟邊緣者3例，位於右肝表面者5例，位於左半肝者12例。兩組患者在年齡、性別、體重指數（body mass index, BMI）、手術史、病灶大小及位置的差異無統計學意義（表1）。入選病例術前肝功能狀況按Child分級均為A級, 無腹水及低蛋白血癥， 術後經病理證實均為肝細胞癌。
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡肝癌切除術 手術在全麻下進行, 患者仰臥位, 術中根據需要調整手術檯的角度以改變體位。於臍下緣做一小切口置入氣腹針建立CO2氣腹, 維持腹內壓於12mmHg;在臍下緣的小切口置30°腹腔鏡; 劍突下(病變在右肝)或左鎖骨中線肋緣下(病變在左肝) 穿刺孔為主操作孔，取左肋緣下腋中線水平、
表1 LH組與OH組的一般臨床資料比較
LH組 OH組 P值
性別 0.883
男 9（75.0％） 14（70.0％）
女 3（25.0％） 6（30.0％）
年齡（歲） 49.25±8.76 51.50±10.62 0.267
BMI(kg/ cm2) 21.69±2.12 0.98±2.57 0.514
手術史（有） 2（16.7％） 4（20.0％） 0.726
腫瘤大小 3.28±1.26 4.13±1.51 0.350
腫瘤位置 0.479
II、III段 6（50.0％） 9（45.0％）
IV段 2（16.7％） 3（15.0％）
V、VI段 3（25.0％） 6（30.0％）
VII、VIII段 1（8.30％） 2（10.0％）
右肋緣下腋中線、右肋緣下鎖骨中線、左腋中線平臍水平或者左腋前線平臍水平穿刺孔為輔助操作孔。觀察肝臟腫瘤部位, 應用腹腔鏡內超聲明確腫瘤的位置及與周圍血管及膽管的關係。用腹腔鏡多功能手術解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector, LPMOD) 沿肝表面劃出擬切割線，應用LPMOD或超聲刀沿擬切線離斷肝組織，所遇較小血管及膽管予以予電凝處理或者應用超聲刀噴凝，遊離出肝臟較大血管及膽管，應用鈦夾或生物夾夾閉。手術過程中遵循無瘤原則, 避免擠壓腫瘤, 腫瘤切除後肝臟創面噴塗生物蛋白凝膠，標本置於標本袋中, 按腫瘤大小適當擴大臍部或劍突下切口取出, 檢查無出血和膽漏後經一穿刺孔放置一根腹腔引流管, 結束手術。
1.2.2 開腹肝癌切除術 採用肋緣下斜形切口，進入腹腔後充分遊離左半肝或右半肝肝周韌帶，使病灶充分暴露，術中根據情況決定進行肝門阻斷，阻斷時間一般不超過15min。規則性肝切除時沿肝葉或肝段分界標誌切肝，區域性不規則肝切除時沿病灶外緣1-50px處應用電刀在肝臟表面劃出擬切割線，採用刮吸法離斷肝臟實質，所遇肝臟血管及膽管予以結紮，出血明顯處縫扎止血，肝臟斷面噴灑生物蛋白膠或外敷止血紗布，最後在肝臟斷面下留置腹腔引流管經腹壁戳口引出。
1.3 統計學方法 所有統計資料輸入SPSS 17.0統計軟體行成組資料t檢驗和卡方檢驗(P<0.05< span="">時具有統計學意義)。
2 結果
12例腹腔鏡肝癌切除術均獲成功。兩組手術均採用全麻，由同一手術組完成。兩組病人手術時間（179.23士55.68 min vs 165.06士59.56 min）和出血量（287.60士126.47 ml vs214.68士152.28 ml）無明顯差異。兩組病人併發症無差異，均無圍手術期死亡；LH組出血1例，膽漏1例；OH組出血1例，切口感染1例，膈下積液1例。LH組切口長度、術後肛門排氣時間、術後禁食時間、留置引流時間、術後住院時間等均明顯低於開腹組, 差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間總住院費用無明顯差別（表2）。
表2 LH組與OH組的結果比較
LH組 OH組 P值
手術時間(min) 179.23士55.68 165.06士59.56 0.267
出血量(ml) 287.60士126.47 214.68士152.28 0.321
切口長度（cm） 3.28士0.56 18.19士4.32 0.001
術後禁食時間(d) 1.66士0.72 2.59士0.83 0.003
肛門排氣時間（h）6.12±10.87 60.25±18.61 0.034
留置引流時間(d) 2.64士2.26 4.31士1.52 0.036
手術併發症 2（16.7%） 3（15%） 0.322
術後住院時間(d) 7.29士2.12 10.14士3.18 0.002
總住院時間(d) 11.21士3.36 13.26士3.25 0.028
手術費用(y) 4584.56士875.28 2713.68士428.72 0.003
總住院費用(y) 19882.52士3171.51 21316.17士2821.43 0.486
3 討論
1993年Wayand[1]等報道世界首例腹腔鏡肝癌切除術後有關報道近年來逐漸增多，與開腹手術相比, 國內外研究結果都肯定了腹腔鏡手術具有明顯的優越性[2-5]。腹腔鏡肝切除術腹壁切口小, 減少了區域性創傷; 最大限度地減少了對肝臟的擠壓, 嚴格遵守腫瘤手術“no-touch”的原則; 術後患者生活質量明顯提高;下床活動、肛門排氣、進食早, 胃腸道功能恢復快, 住院時間短; 術後腹腔粘連輕, 生存質量提高等。傳統的開腹肝切除手術需做較大的腹壁切口，術後疼痛明顯，術後恢復時間長。本組結果體現了腹腔鏡肝癌切除手術後痛苦小、切口小、腹壁創傷輕、術後恢復快、住院時間短等優點。
腹腔鏡肝癌切除術的關鍵是如何有效控制術中出血。肝臟血運非常豐富，而且腹腔鏡下難以應用肝門阻斷、縫合止血等開腹止血技術，特別是在肝硬化時更容易滲血，腹腔鏡下止血很困難，因此，嚴格掌握手術適應證、選擇合適的切肝工具尤為重要。我們所選12例病人腹腔鏡肝癌切除術均獲成功，術後恢復順利。12例病人均符合以下條件：（1）肝臟邊緣、右肝表面或左半肝的惡性腫瘤；（2）腫瘤直徑小於10 cm；（3）腫瘤遠離第1、2肝門；（4）惡性腫瘤無門靜脈癌栓；（5）肝臟無嚴重硬化改變；（6）無嚴重凝血功能障礙；（7）無嚴重心肺疾病。結果表明，以此作為腹腔鏡肝癌切除術的適應證是比較理想的。
目前腹腔鏡下斷肝工具有很多種, 包括使用普通電刀、微波刀、超聲刀、鈦夾、切割器、結紮速等進行斷肝，每種斷肝方法都有一定的優缺點，我們認為應根據術者習慣和器械情況而定。我們一般選用超聲刀和LPMOD相結合作為切肝工具。LPMOD集刮碎、鈍切、吸除、電凝四項功能於一體,能解剖出肝內的管道結構, 電凝或鉗夾, 解剖速度快, 電凝準確。同步吸引可及時吸除組織碎屑、積血、積液及電灼產生的煙霧, 止血效果好, 組織損傷輕, 是比較適合我國國情的腹腔鏡下切肝工具[6-7]。超聲刀方法其凝血效果比較好, 可以安全凝固3mm以下的動靜脈或者膽管,甚至可以凝固粗至5mm的血管, 且對周圍組織的損傷遠小於電刀, 其精確的切割作用,使它可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行分離切割,並且可以最好地保護殘存的肝組織:少煙少焦痂使腹腔鏡手術視野更清晰、縮短手術時間, 無電流通過人體使手術更安全, 減少了手術的困難度也減少了術中出血量。
除了有效止血外，順利實施腹腔鏡肝癌切除術還必須有效預防CO2栓塞的發生。腫瘤鄰近肝靜脈時, 術中如損傷肝靜脈, 高壓的CO2氣體將隨肝靜脈大量進入心臟, 是腹腔鏡肝癌切除術時最大的致死原因。我們在行左肝外葉切除時,常規於腔靜脈左側約2 cm處深縫肝實質一針, 將左肝靜脈結紮, 不需另行將其解剖、分離, 這樣可以防止在操作過程中損傷左肝靜脈而引起CO2栓塞[8]。選擇正確的手術體位、腹內氣壓控制< 12 mmHg、避免損傷大的肝靜脈和持續監測生命體徵及呼氣末CO2壓都是預防氣體栓塞的關鍵[9]。
腹腔鏡肝切除術治療肝臟惡性腫瘤體現了微創外科觀念，即“既消滅腫瘤，又最大限度地儲存機體”， 具有非常巨大的潛力，相信隨著手術經驗的積累、腹腔鏡器械的改進和相關理論的完善，腹腔鏡肝癌切除術必將蓬勃發展。
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