一、定義精索靜脈曲張：是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。
㈠原發性精索靜脈曲張：因解剖學因素和發育不良所致的精索靜脈曲張。
㈡亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時不能發現精索靜脈曲張，但經超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發現的輕微精索靜脈曲張。一般認為靜脈管徑超過2mm可確立診斷。繼發性精索靜脈曲張：腹腔內或腹膜後腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導致單側或雙側精索靜脈曲張，稱之為繼發性精索靜脈曲張。
二、精索靜脈曲張的流行病學與解剖學因素
㈠精索靜脈曲張的流行病學
精索靜脈曲張的發病率約佔男性人群的10％-15％，多見於青壯年。精索靜脈曲張多發生在左側，但近來發現發生於雙側的可達40％以上。在青少年中，精索靜脈曲張的患病率與年齡有明顯的相關關係。最近研究報道青春期前兒童發生率為2％-ll％，青少年發生率則在9.5％-16.2％，青春期後期約9％-26％.精索靜脈曲張在男子青春期之前較少發生，而在青春期後，隨著年齡的增長，其發病率逐漸增高，可能與身體長高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關。
㈡精索靜脈曲張的病因與解剖學因素，精索靜脈曲張90％發生於左側。左側發病率高與下列原因有關：
1、人體平時多取直立姿勢，使精索靜脈內血液必須克服重力自下而上回流;
2、靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發育不全，消弱了精索內靜脈周圍的依託作用;
3、左側精索內靜脈的瓣膜缺損或關閉不全多於右側;
4、左側精索內靜脈位於乙狀結腸後面，易受腸道壓迫影響其通暢;
5、左精索靜脈呈直角進入腎靜脈，行程稍長，靜水壓力較高;
6、左腎靜脈位於主動脈與腸繫膜動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內靜脈迴流，形成所謂近端鉗夾現象;
7、右髂總動脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈迴流，形成所謂遠端鉗夾現象。
三、精索靜脈曲張與生育
㈠精索靜脈曲張與生育的關係
目前已公認可觸及的精索靜脈曲張可影響生育，是導致男性不育的主要原因之一。有文獻統計，在成年男性大約40％的原發性不育及80％繼發性不育者患有精索靜脈曲張。精索靜脈曲張影響生育的因素有病理改變及免疫學因素。
1、精索內靜脈、睪丸及附睪的組織病理變化
精索內靜脈的病變發現，血管內皮細胞變性，內膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜嚴重機化，從而造成血液淤滯。睪丸損傷的病變表現，生精細胞脫落，間質水腫，間質小血管病變。附睪病變表現，間質水腫，上皮細胞變性，管腔上皮細胞表面刷狀緣排列紊亂。
2、精索靜脈、睪丸及附睪的免疫因素
近年來，研究證實精索靜脈曲張不育與免疫因素有關。Colomb等發現精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASA)，ASA進入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，導致精子數目減少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形態和功能異常。
㈡精索靜脈曲張引起不育的病因
精索靜脈曲張引起不育的原因，至今尚未完全闡明，可能與以下因素有關：
1、精索靜脈內血液滯留，使睪丸區域性溫度升高，生精小管變性影響精子的發生;
2、血液滯留影響睪丸血液迴圈，睪丸組織內CO2蓄積影響精子的發生;
3、左側精索靜脈返流來的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早脫落;
4、左側精索靜脈曲張可影響右側睪丸功能，因雙側睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側精索靜脈血液中的毒素可影響右側睪丸的精子發生。
四、診斷
㈠臨床表現
多數患者無自覺不適而在體檢時被發現，或因不育症就診時被查出。有症狀者多表現為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區、下腹部放射，站立行走時加重，平臥休息後減輕。
㈡診斷標準
臨床上將精索靜脈曲張分為四級：
Ⅲ級：病人站立時能看到擴張靜脈在陰囊面板突現，如團狀蚯蚓，容易摸到。
Ⅱ級：在捫診時極易觸及擴張靜脈，但不能看見。
I級：觸診不明顯，但Valsalva試驗時可出現。
0級：無精索靜脈曲張症狀表現，Valsalva試驗不能出現。
㈢輔助檢查
1、影像學檢查
⑴超聲及彩色多普勒超聲檢查(推薦)：特別是採用彩色多普勒超聲檢查，可以判斷精索內靜脈中血液反流現象。無創性檢查，具有便捷、重複性好、解析度高以及診斷準確的特點，可作為首選的檢測方法。
⑵紅外線陰囊測溫法(可選擇)：無創性檢查。研究表明，陰囊區域性溫度的高低與靜脈曲張的程度成正比，但受周圍組織及環境溫度影響較大，假陽性率高。
⑶精索靜脈造影(可選擇)：精索內靜脈造影是一種可靠的診斷方法。造影結果可分為三級：輕度：造影劑在精索內靜脈內逆流長度達5cm;中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平;重度：造影劑逆流至陰囊內。由於此檢查屬於有創性檢查，技術要求較高，從而限制了其臨床應用。精索內靜脈造影有助於減少高位結紮手術的失敗率和分析手術失敗的原因。
2、實驗室檢查
⑴精液分析(推薦)：精液如檢出不成熟精子可確定睪丸功能異常。精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析。
⑵精子抗體檢查(可選擇)：伴有不育的患者應查血清或精液精子抗體。
3、睪丸容積的測量(推薦)
在精索靜脈曲張的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術指徵。睪丸的大小必須要測量。測量睪丸大小有很多方法。包括視覺比較、尺測、Prader模具、Takihara模具以及超聲等。多數學者認為，B超是測量睪丸大小最為準確的方法。
五、精索靜脈曲張的治療
精索靜脈曲張為男性青壯年多發性疾病,臨床上多數文獻報道以手術治療為主,部分採用(或聯用)藥物(包括中醫藥)治療。
㈠藥物治療
1、複合肉鹼：由左旋肉鹼和乙醯左旋肉鹼組成，二者均為人體內的自然物質,它們主要有兩方面的生理功能:一是轉運脂肪酸線粒體β氧化過程中的重要因子,參與能量代謝;二是通過降低活性氧(ROS)和抑制細胞凋亡來增加細胞的穩定性。精子是在附睪內獲得運動能力和受精能力的,精子的運動能力和受精能力的獲得除依賴雄激素以外,還與附睪上皮分泌的肉鹼、甘油磷酸膽鹼(GPC)、唾液酸(SA)、等相關,而其中肉鹼的作用至關重要,特別是體內具有生物活性的左旋肉鹼對精子的成熟和運動有直接影響。此外，肉鹼可以增加前列腺素E2的濃度而提高精子數量。複合肉鹼製劑(勃銳精)2袋(每袋含左旋肉鹼10mg,乙醯左旋肉鹼5mg)/次 ,口服,每天兩次 ,連續服用4～6個月。
2、克羅米芬:是一種非甾體類雌激素受體拮抗劑,能競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體,從而減弱體內正常雌激素的負反饋效應,致使內源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,進而作用於睪丸的間質細胞、支援細胞、生精細胞,調節、促進生精功能;克羅米芬還可以增加間質細胞對LH的敏感性,促進T分泌。應用克羅米芬能夠影響整個下丘腦-垂體-睪丸軸,糾正性腺軸系統激素失衡狀態。常用劑量為口服25mg/d,劑量範圍為12.5-40mg/d, 劑量超過200mg/d明顯抑制精子發生.腹股溝精索靜脈高位結紮術後聯合HCG、克羅米芬的療效明顯高於單純手術治療,人絨毛促性腺激素( HCG) 1000U/次,肌肉注射,每週3次,總劑量30 000U;克羅米芬25mg/d,30d為1療程,用藥25d、停藥5d,連用3個療程。
3、伸曲助育湯：以制香附、荔枝核、當歸、白芍、赤芍、枳實、青皮、陳皮、炙甘草為主要藥物，具有疏肝調氣、理氣止痛等作用，聯合精索內靜脈高位結紮術可以明顯改善精索靜脈曲張伴不育患者的精子密度、活力、活動率以及降低畸形率、縮短液化時間，劑量：一日一劑，飯後分兩次服用，1個月為1療程，治療3個療程。
4、通精靈: 柴胡、紅花、當歸尾、五加皮、枸杞子、續斷、懷山藥、覆盆子各10g , 煅龍骨、丹蔘各30g , 五味子6g ,黃芪、川牛膝各15g。溼勝者加用萆Z、徐長卿; 久病重用丹蔘, 後期損及腎精加鹿角霜、肉蓯蓉,為祛瘀通絡強精之中藥，能促進睪丸血液迴圈, 改善睪丸缺血缺氧,促進睪丸生精, 使精子數量升高, 提高精子活動率。
5、其他中藥治療：有補中益氣湯、益腎通絡顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進一步驗證。
㈡手術治療
原發性精索靜脈曲張的治療應根據有無臨床症狀、靜脈曲張程度以及有無併發症等區別對待。對於輕度無症狀者可不予以處理,症狀輕微且無併發不育症者可採用托起陰囊、區域性冷敷以及減少性刺激等非手術方法處理。對症狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質量下降及造成不育者則應積極手術治療。手術方式主要包括傳統開放手術、腹腔鏡手術以及其他方法治療等。
1、手術適應症與禁忌症：
⑴手術適應症
①精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發現者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術。
②重度精索靜脈曲張伴有明顯症狀者，如多站立後即感陰囊墜脹痛等，體檢發現睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療願望也可考慮手術。
③臨床觀察發現前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術。
④對於青少年期的精索靜脈曲張，由於往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應儘早手術治療，有助於預防成年後不育。
⑤對於輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪(每1-2年)，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術。
⑥對於精索靜脈曲張同時伴有非梗阻性因素所致的少精症的患者，建議同時施行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術，有助於施行輔助生殖。
⑵手術禁忌症
精索內靜脈高位結紮禁忌症有腹腔感染和盆腔開放手術病史並廣泛粘連者。
2、開放手術治療：
傳統的手術途徑有以下兩種：
①經腹股溝管精索內靜脈高位結紮術：因位置表淺、術野暴露廣、解剖變異小、區域性麻醉等優點而普遍採用,但該部位靜脈屬支較多,淋巴管較豐富,同時動脈分支也較多,與靜脈屬支關係密切,若損傷則可能發生睪丸萎縮,臨床資料顯示術後複發率可高達25％,淋巴水腫發生率約為3％～40％ ,睪丸萎縮的發生率為0.2％，因此限制了其進一步的推廣和應用。
②經腹膜後高位結紮術：包括Palomo手術和改良Palomo手術，二者的主要區別在於是否保留精索靜脈內淋巴管。Palomo術式的複發率最低,但術後易出現鞘膜積液或陰囊水囊腫和無菌性附睪炎，有文獻報道其發病率為6.6％。而改良Palomo術因單純結紮精索內動、靜脈而保留其他精索組織,避免一併結紮淋巴管,防止了淋巴迴流障礙，因而減少了鞘膜積液或陰囊積水的發生率。與傳統Palomo術相比,改良Palomo術切口上移,在此水平操作既可避免損傷腹壁下動、靜脈,又可避免術後鞘膜積液或陰囊積水的發生，因而更容易被臨床所採用，是單側精索靜脈曲張的首選治療方法(刪除)。
3、腹腔鏡手術治療：腹腔鏡精索靜脈高位結紮術與傳統開放手術比較它具有效果可靠、損傷小、併發症少、可同時實行雙側手術、恢復快、住院時間短等優點，因此許多臨床醫師認為腹腔鏡主要適用於雙側經腹腔鏡高位結紮術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術後復發者。腹腔鏡精索靜脈高位結紮相對於開放手術的各種優勢,應該是對於經腹股溝途徑或腹膜後途徑的開放手術而言,而對於經外環下低位小切口途徑的顯微開放手術,其優勢並不顯著。腹腔鏡手術將帶來一些腹腔內併發症，例如腸管、膀胱和大血管損傷。此外，腹腔鏡手術需全麻,且因昂貴的裝置,高額的醫療費用,技術人員的限制,在基層醫院很難推廣。
4、其他治療：此外尚有顯微鏡下精索靜脈高位結紮術、精索靜脈介入栓塞術等治療方法，臨床上均有應用，療效頗佳。
①顯微鏡下精索靜脈高位結紮術：顯微外科手術治療精索靜脈曲張(VAC)具有複發率低、併發症少的優勢;顯微外科治療VAC伴不育可顯著改善精液質量,提高受孕率。其主要優點在於能夠很容易結紮精索內除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,保留動脈、神經、淋巴管，因而明顯減少了復發及睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等併發症的發生。因此,目前顯微鏡下精索靜脈高位結紮術(MV)被認為是治療VAC的首選方法。
②精索靜脈介入栓塞術:
隨著介入放射學的發展,精索內靜脈栓塞或注入硬化劑治療原發性精索靜脈曲張已成為發達國家常用的方法。該方法是通過導管選擇性或超選擇性向精索內靜脈注入栓塞物如明膠海綿、彈簧鋼絲或硬化劑等以達到閉塞曲張靜脈的目的。該法既是一種診斷手段,又是一種良好的治療方法,但要熟練掌握靜脈穿刺技術及適應症,避免嚴重併發症的發生。導管法栓塞治療精索內靜脈曲張較傳統手術結紮具有不手術、痛苦小等優點,可避免陰囊水腫和血腫等外科術後併發症,其成功率高於外科結紮術，因其優點而易於推廣使用。但該法是一種有創性檢查手段及費用較高,使其應用受到一定的限制。
六、複發性精索靜脈曲張
經腹股溝精索靜脈高位結紮術術後複發率較高。預防術後復發已經成為提高本病手術療效的關鍵。
精索靜脈曲張再發定義為:手術6個月後發生的精索靜脈曲張,而不是在3～6月內發生。目前的臨床資料顯示經腹股溝精索內靜脈高位結紮術的複發率高達25％，而因術中漏扎睪丸靜脈屬支所至的復發佔總復發人數的68％，其他幾種方法也均有不同程度的復發。其主要原因為：
1、精索內靜脈分支結紮不全、遺漏所引起;
2、精索內靜脈結紮後未切斷;
3、存在靜脈阻塞性病變：精索內靜脈與輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的吻合支,並逐漸匯合,在陰囊根部、腹股溝管淺環附近軟組織內與腹壁下淺、腹壁下深靜脈、陰部內靜脈、陰部外淺靜脈及旋髂淺靜脈間有廣泛的吻合支;
4、精索內靜脈結紮後下腔、髂總及髂內、外靜脈存在阻塞性病變,可致精索靜脈曲張復發;
5、血管痙攣變細，造成遺漏;
6、誤扎腹壁下靜脈而未結紮精索靜脈。
而目前在國內對於複發性精索靜脈曲張的治療方法還沒有形成統一的共識，主要有以下幾種：
1、經腰背部直切口在腎靜脈下方結紮睪丸靜脈腰部主幹，初步臨床應用確有近期療效好、陰囊反應輕、病人恢復快等優點,但該術式的長期效果正在進一步觀察中;
2、經臍上橫切口結紮睪丸靜脈，目前在國外採用此法，效果頗佳;
3、栓塞法，使用硬化劑栓塞側支靜脈引起血栓形成，比較簡單，可降低複發率，同時對精子數量、性功能、受孕率的改善與結紮方法相比療效相同，但對那些精索靜脈開口與腎靜脈較近且開口較細的患者，此法較大可能栓塞腎靜脈或腎段靜脈。有研究報道結紮法與栓塞法聯合治療療效較好。
不管應用以上任一種療法，對於術後復發的精索靜脈曲張再次手術前最好先行精索靜脈造影檢查，根據血管走行實施手術結紮或栓塞，可避免因手術的盲目性而導致的第二次復發。
七、手術併發症
無論是開放性手術或腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張均有可能發生併發症，主要常見的有：
1、陰囊積液或睪丸鞘膜積液：陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術後最常見的併發症,發生率在3％～40％之間。目前廣泛認為陰囊水腫的機制和淋巴管的損傷有關。與精索動靜脈伴行的淋巴管在手術過程中被損傷,導致淋巴液外滲,區域性水腫明顯,而靜脈已被結紮,迴流受阻,嚴重者可發生睪丸鞘膜積液。
2、睪丸萎縮：睪丸萎縮的發生率約為0.2％。睪丸動脈損傷是Palomo術式難以避免的一個方面，主要原因為結紮了睪丸動脈，導致睪丸血供急劇減少，從而發生缺血萎縮。然而多數學者認為在精索內動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈三者之間存在豐富的吻合支,即使誤紮了睪丸動脈,後兩支足以提供睪丸足夠的血供,不會有嚴重後果，從目前的文獻上看只有偶發的睪丸萎縮的併發症報道
3、神經損傷：在經腹股溝精索內靜脈高位結紮術中,可能損傷的神經有髂腹股溝神經、生殖股神經,還有幾乎未被提及的精索上神經和精索下神經。精索靜脈曲張手術中,經腹腔鏡手術過程中生殖股神經損傷的發生率在2％～9％之間,症狀表現為大腿前內側和手術切口前外側暫時的麻木,一般出現在手術後0～10d(平均3d)
,症狀維持平均約8個月。髂腹股溝神經損傷未見有確切文獻報道精索上神經和精索下神經是在顯微手術過程中被提出,並且有研究指出上述神經的損傷可能導致生精細胞的凋亡。
4、輸精管損傷：輸精管損傷是精索靜脈曲張手術理論上的併發症,因為在手術中,輸精管呈白色,觸之質地堅韌,管狀結構,明顯區別於周圍的血管等組織的顏色和結構,任何泌尿及男科的醫師都能正確辨認,並且加以分離,避免無意鉗夾。
5、急性附睪炎：術後出現急性附睪炎與術中結紮或損傷睪丸動脈有關, 因睪丸動脈與精索內靜脈伴行, 術中易損傷。損傷後,使本已處於缺氧、代謝障礙的附睪及睪丸在代償血管未建立前缺氧進一步加重, 抵抗力進一步降低,從而易於發生感染。此病患者主要表現為術後5～10天出現患側陰囊腫脹、觸痛、附睪腫大，邊界不清，並伴發熱。
6、網膜氣腫及陰囊氣腫：陰囊氣腫，網膜氣腫為腹腔鏡手術特有併發症與氣腹建立有關而與曲張的精索靜脈結紮本身無關。
此外，還有其他少見的併發症，如術後腰背部、睪丸疼痛,可能與精索本身的解剖結構相關,在手術中過分牽拉精索可以引起腎區不適;手術中腹腔和盆腔臟器損傷,如腸管、膀胱等,多由手術操作不精細或者對解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管如股動脈和股靜脈的損傷,多由手術者對腹股溝解剖層次不熟悉,或者助手過度向側方牽拉,手術中偏離腹外斜肌腱膜而進入股環導致;或合併腹外疝;切口(包括臍部)感染，與無菌操作不嚴有關。因此，臨床醫師應注意預防和適當處理，並且術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發生的併發症。
八、隨訪
隨診的主要目的是檢查是否有復發及其他的併發症。尚不能確定合理隨診時限，患者可根據自己的病情及主管醫師的醫囑進行參考。
第一次隨診可在術後1-2周進行，主要檢查有無手術併發症。第二次隨訪在術後3個月進行，主要檢查精液質量及精索靜脈超聲檢查，以後可每月定期隨訪，直至女方受孕。
常規隨診內容包括：
①病史詢問;
②體格檢查;
③精液常規;
④睪丸超聲波檢查。
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