1、臨床流行病學和病因.
流行病學資料顯示，孕妊期間甲減發生率為：明顯甲減(OH)0.3C0.5％，亞臨床甲減(SCH).2C3％。在5C15％的育齡婦女中發現存在甲狀腺自身抗體，且慢性自身免疫性甲狀腺炎是孕妊期間甲減發生的主要原因。2000年，美國一個前瞻性的調查研究對9471例孕婦在孕中三個月期間檢測了血清TSH水平，結果顯示：總人群的2.2％被診斷為甲減，55％的亞臨床甲減患者存在自身免疫性甲狀腺炎，80％以上的OH(血清TSH水平為11C200 mU/L)患者存在自身免疫性甲狀腺炎。該研究還提示，甲減孕婦胎兒死亡率增加了4倍，由此認為孕中三個月以前，妊娠人群中與TSH增高有關的主要的產科不利結果是胎兒死亡率的增高。甲減的其它原因還有甲亢治療(使用放射性碘或外科手術切除)或甲狀腺腫瘤外科手術。下丘腦垂體性甲減罕見，可能包括妊娠期或產後發生的淋巴細胞性垂體炎。但從世界範圍來說，眾所周知的影響了12億多人的碘缺乏(ID)是導致甲狀腺機能不足的最重要的原因。福建醫科大學附屬第二醫院核醫學科查金順
2、臨床特徵。症狀和體徵可能會加大妊娠期甲減的臨床懷疑(體重增加、怕冷、面板乾燥等)，但乏力、嗜睡、便祕等症狀可能未引起注意。由於一些孕婦可能無臨床症狀，當第一次接受產前診斷檢查時，產科醫護人員要特別注意這方面的情況以利診斷並更為系統地評估甲狀腺的功能狀態。只有甲狀腺功能檢測才能明確診斷。
3、診斷特徵。血清TSH增高提示原發性甲減，血清FT4水平更進一步的鑑別SCH和OH：FT4正常為SCH，明顯低於正常育齡者的水平為OH。測定甲狀腺自身抗體濃度――甲狀腺過氧化物酶(TPO)和甲狀腺球蛋白(TG)抗體(TPO-Ab和TG-Ab)，可以明確甲狀腺機能失調的自身免疫性起源。在T4結合球蛋白(TBG)水平快速增高的影響下，孕期正常的血清TT4水平會發生改變。因此，在正常妊娠的孕中三月和末三月總T4水平可達非妊娠正常值範圍(5C12μg/dl 或50C150 nmol/L)的1.5倍水平。大多數FT4檢測藥盒生產廠家提供的正常參考值範圍均由非妊娠正常血清所建立。因此，此參考值範圍不宜用於妊娠期，這是因為FT4的分析受血清內容物改變(主要是TBG和血清白蛋白)的影響。最近有人建議針對具體的實驗室或孕早中晚期建立妊娠期FT4的參考值範圍，但在這個問題上還未獲得一致的意見。因此，《指南》建議注意對妊娠期血清FT4水平的闡釋，且每個實驗室應建立孕期三個階段(孕頭三月、中三月和末三月)的具體參考值範圍。
迴圈血中人絨毛膜促性腺激素濃度增高的促甲狀腺活性可影響血清TSH值水平，特別是(但不是唯一)臨近頭三個月末期。因此，使用傳統的血清TSH正常參考值範圍(0.4 mIU/L-4.0 mIU/ L) ，一種可能是將TSH已有輕度升高的孕婦誤診為正常，相反，有可能會將血清TSH值輕度降低的正常孕婦懷疑為甲亢。2005年Dashe等人發表了一個孕期血清TSH變化的列線圖，評估13599例單胎和132例雙胎妊娠的血清TSH參考範圍，孕頭三個月期間血清TSH水平顯著降低，與單胎妊娠比較，雙胎妊娠甚至有較大的降低(0.4 mIU/L)，圖表顯示，342例血清TSH值高於平均值以上2個標準差的單胎妊娠，其28％的患者使用非妊娠血清TSH參考值(0.4C4.0 mIU/L)將不能被識別。其他研究者曾經建議使用“具體的三個月”參考值範圍對孕期血清TSH水平作出判定。例如，有研究提示，頭三個月和中三個月血清TSH的正常低限是0.03 mIU/L，到末三個月時仍減至0.13 mIU/L。相反，血清TSH水平頭三個月超過2.3 mIU/L、中和末三個月超過3.1C3.5 mIU/L時，則提示可能已發生了亞臨床甲減。
4、妊娠甲減的結果：母體方面。雖然甲減並不排除懷孕的可能性，但已證明甲減與生育率降低二者間有一定的關係。Abalovich等人對150例孕婦進行的研究(114例為原發性甲減)顯示，34％的因妊娠未行治療的女性甲減患者，11％為OH，89％為SCH，99例甲狀腺素治療後甲狀腺功能正常，當甲狀腺素治療用量不足時，60％的OH患者和70％的SCH患者發生自然流產。另外，還觀察到20％的OH患者和90％的SCH患者早產。相反，當甲狀腺素治療用量充足且甲狀腺功維持正常時，100％的OH孕婦和91％的SCH孕婦足月分娩且無一人工流產。研究認為妊娠結果並不決定於甲減最初是OH還是SCH，而決定於最初適宜的甲狀腺素治療。甲減患者懷孕並維持妊娠後，她們就面臨著諸如流產率增高、貧血、妊娠高血壓、胎盤剝離和產後出血等早期和晚期產科併發症發生率增加的風險。OH發生這些併發症較SCH更為常見，最為重要的是充足的甲狀腺素治療大大地降低了不良產科結果的風險。
5、妊娠甲減的結果：胎兒方面。母體的OH未治療與新生兒不良結果的發生相關，這些不良結果包括早產、低出生體重，和新生兒呼吸性疾病。雖然胎兒和圍產期死亡率增高未被所有研究結果證實，但已有研究報道。諸如妊娠高血壓此類產科不良影響可能也促成了新生兒危險整體的增高。雖然在SCH母體這些併發症的發生較OH母體少見，但在SCH的母體新生兒中也有了一些報道。多項研究證實，SCH孕婦的早產(32周前)率發生成倍(1-3倍)增加。新近一項預期性隨機干預試驗研究發現，已接受甲狀腺素治療的甲狀腺抗體陽性孕婦，較之未接受甲狀腺素治療的甲狀腺抗體陽性孕婦和孕期甲狀腺功能顯示有逐漸發展成SCH的孕婦其早產率顯著降低。
一項甲減患者圍產期的研究顯示，妊娠高血壓(即子癇驚厥、先兆子癇、和妊娠誘發的高血壓)的發生較之對照人群(8％)在OH(22％)和SCH(15％)中明顯地更為常見。另外，直到分娩時仍為甲減的36％的OH和25％的SCH患者發展為妊娠高血壓，該研究還觀察到在OH和SCH的孕婦中因妊娠高血壓所致的低出生體重的發生率，僅次於早產的發生。
另一個在SCH發病率為2.3％的孕婦人群中的研究顯示，與對照組比較，SCH孕婦發生胎盤剝離的可能更高，達3倍多(相對危險度為3;95％可信區間1.1C8.2)，孕婦早產兒(孕34周或之前分娩)發生率幾乎為對照組的2倍多(相對危險度1.8，95％可信期間1.1C2.9)。
6、母體甲狀腺激素和胎兒腦發育。大量的證據強力提示，甲狀腺激素對於正常胎兒的腦發育具有重要的促進作用。因至孕中期胎兒才具產生甲狀腺激素的能力，所以在孕早期，存在於胎兒體內的甲狀腺激素只能解釋為來自於母體。甲狀腺激素和特異性核受體在懷孕後8周的胎兒腦內被發現。在頭三個月發育中的胎兒體腔液和羊水中發現了生理量的FT4。人胎兒不同腦區的研究提示，懷孕後11-18周存在T4和T3濃度的增高。甲狀腺激素濃度和碘化甲狀腺原氨酸脫碘酶活性的個體發育型別顯示出妊娠期特異性D2和D3脫碘酶活性變化二者間複雜的相互作用。雙酶系統說明調整T3於適宜水平的路徑中需要正常腦發育的參與，同時要避免T3過量。
7、母體甲減對孕期神經心理結果作用方面的臨床研究。由於常提及的妊娠“甲減”的異質性，所心必需考慮不同的臨床狀態。甲狀腺功能不全的發病時間(頭三個月對末三個月)、病情嚴重程度(SCH對OH)、隨妊娠時間病情逐漸加重(依賴於病因)、和治療的充分性均有很大的變數。要使這些可變的臨床情況成為母親甲減對後代影響的因素，這樣一個全球性性一致的觀點是困難的。不過，大體已形成一個一致性的意見，研究結果顯示，甲減母親後代的神經心理髮育指數、IQ評分、和學校學習能力受影響的危險性顯著增高。三十年前Evelyn Man及其同事發表的一系列文章提示，甲減不適當治療的母親所生子女IQ顯著降低。然而，Haddow及其同事於1999年首次報道了一項妊娠期甲減母親所生子女結果的大規模預期性研究。在該研究中，受調查學齡兒童母親中甲減嚴重程度從OH到可能的SCH不等。大量的心理學測試主要結果是未治療甲減母親所生子女的平均IQ(滿分7分)低於健康和甲狀腺素治療母親所生子女的平均IQ。此外，有三倍之多甲減未治療母親所生兒童的IQ低於對照組的平均IQ。研究表明，妊娠期未暴露或未治療甲減(或可能SCH)與不良妊娠結果發生和學習能力喪失發生率增加3倍的危險性有關。有趣的是一頂引人注目的研究結果是雙重性的，研究者調查了妊娠期因甲減而接受治療但甲狀腺素用量不足(平均TSH值5-7mIU/L)的母親所生子女，並採用非常先進的技術測試隨訪這些兒童至5歲，結果，智力因素一些受到影響，而另一些並未受影響。學齡前兒童研究病例大體上智力有輕度降低，其降低程度與末三個月時母體的TSH水平呈逆相關。其它方面，語言、視覺空間能力精細運動完成或入學前能力均未受負面影響。結論是甲減治療未獲滿意療效的母親所生子女可能具有發生與認知功能障礙相關的隱蔽和選擇性臨床問題的危險，這具體決定於病情程度和母體甲狀腺素治療不足的時間。研究發現大約十個月年齡兒童的發育指數與母體早期FT4水平有關，且至妊娠晚期FT4水平自然恢復正常的早期低T4母親所生的幼兒發育正常，提示，持續低T4狀態將會影響胎兒神經系統的發育。
碘缺乏(ID)時的神經系統發育：因為ID可引起母體和胎兒的甲狀腺功能低下，所以必需個別地考慮母親妊娠甲減的後果。一項所含病例幾乎都是嚴重ID的meta分析證實，ID導致嬰兒的神經-運動和認知功能平均降低13.5個IQ分。新近一個妊娠期ID的母親所生兒童的研究結果表明，這些兒童的IQ平均減低較總體值還多10分，此外，研究還指出要注意在69％的曾發生妊娠低甲狀腺素血癥母親所生兒童中發現的減低和亢進的功能失調。
8、治療
因為，妊娠後TBG水平的迅速增加，導致雌激素水平生理性增高、甲狀腺激素分佈容積(血管、肝臟、胎盤)增大，最後母體T4的胎盤傳輸和代謝增加。所以如果碘營養充足的話，甲減母親的治療給予左旋甲狀腺素。甲減孕婦需要較非孕患者還大的甲狀腺素替代劑量，妊娠前已經服用甲狀腺素的孕婦，日服量通常需平均增加原用量的30-50％以上。
甲狀腺素的初始治療劑量應為100C150 μg /天，或者按體重(bw)確定。非孕婦完全的甲狀腺素替代治療劑量為1.7C2.0 μg/kg體重，妊娠期因需要量增加，完全的甲狀腺素替代量應增加至2.0C2.4 μg/kg體重。嚴重甲減初期，最早幾天開始給予的甲狀腺素劑量可能相當於最終每日替代量的兩倍，以使甲狀腺外的甲狀腺素池迅速正常化。懷孕前已經接受了甲狀腺素治療的孕婦需要早於孕4C6周調整預先的每日甲狀腺素劑量至適宜的甲狀腺素替代量，以確保維持母體妊娠早期甲狀腺功能正常。一些甲狀腺學專家建議，懷孕前或一但確認已妊娠就先於預期的血清TSH水平增高前就增加甲狀腺素劑量。需要注意的是，25％的甲減孕婦在孕頭三個月可維持正常的血清TSH水平，其中35％的人未增加每日替代劑量的情況下，正常的血清TSH水平可維持到孕中三個月，但在後續妊娠期間將需要增加甲狀腺素替代量，以維持一個正常的甲狀腺功能狀態，這是十分重要的。妊娠期間甲狀腺素量增加的大小主要決定於甲減的病因，即決定於殘留的有功能甲狀腺組織的存在與否。
有功能的甲狀腺組織無殘留的孕婦(放射性碘治療、甲狀腺全切除術後，或腺體先天性發育不全所致)較通常仍殘存一些有功能甲狀腺組織的Hashimoto’s病人需要增加較大的甲狀腺素量。
作為一個簡單的經驗法則，可根據TSH最初升高的程度來增加甲狀腺素劑量：血清TSH在5C10 mIU/L間者，甲狀腺素劑量平均每天25C50 μg ;10-20 mIU /L者，平均50C75μg/d ;大於20 mIU/L者，平均75C100 μg/d 。
初始治療後一個月內應檢測血清FT4和TSH水平。總體目的是在整個懷孕期間維持正常的FT4和TSH水平以確保正常的妊娠。理想的甲狀腺素治療目標是使血清TSH值達到2.5mIU/L以下。由於妊娠情況下有時難於正確地解釋檢測到的FT4和TSH結果，所以通過建立妊娠期FT4具體的實驗室參考值範圍和血清TSH三個月具體的參考值範圍，使妊娠期治療監測達到最佳化，這是非常有用的。一但通過治療，甲狀腺功能檢測結果已正常，則這些孕婦應每6C8周檢測一次。如果甲功測定結果仍有異常，則應調整甲狀腺素劑量並於30天后複查等，直到甲功檢測結果正常為止。分娩後約四周以上，大多數病人需減少妊娠期甲狀腺素的服用量。應牢記，有甲狀腺自身免疫證據的孕婦具有發展成產後甲狀腺炎(PPT)的危險，因此分娩後至少6個月內繼續監測甲狀腺功能是重要的。
直到孕頭三個月後才確診甲減的孕婦中，有跡象表明其所生子女的智力和認知能力可能遭受損害。目前一致的意見是，通過給予甲狀腺素使母體的甲狀腺功能迅速正常，以維持妊娠程序。雖然如此，但未來的父母親不可能完全放心，他們仍擔心小孩存在潛在的腦損傷，如果宮內嚴重的甲減長時間存在，則這種腦損傷可能已經發生。
9、結論
由於甲減可潛在地損害胎兒的神經發育並增加流產和早產的發生率，所以防止母體(和胎兒)甲減的發生最為重要。
10.《指南》的建議
(1).眾所周知，母體和胎兒的甲減均可對胎兒產生嚴重的影響。因此應避免母體的甲減(對於OH，USPSTF建議水平是A;證據中等。GRADE：1級 )。建議在出生前首次隨訪時查詢目標病例(USPSTF建議水平是B;證據中等。GRADE：2級 )。
(2).如果懷孕前已確診甲減，建議調整此前甲狀腺素的服用劑量，以使TSH達到孕前小於2.5 mIU/L的水平(USPSTF建議水平是I;證據差。GRADE：2級 )。
(3).孕4-6周常需增加甲狀腺素劑量且可能需增加30-50％的量(USPSTF建議水平是A;證據好。GRADE：1級 )
(4).如果妊娠期已診為OH，應儘快正常化甲功測試。甲狀腺素劑量應儘早達到使甲功正常的量，此後在孕頭三個月維持血清TSH水平小於2.5mI/L(或在中三個月和末三個月小於3mI/L)或小於TSH三個月具體正常參考值範圍。應30-40天檢測一次甲功(USPSTF建議水平是A，證據好。GRADE：1級 )。
(5).妊娠早期階段甲狀腺功能正常的自身免疫性甲狀腺疾病(TAI)患者具有發展成甲減的風險，對於TSH水平超過正常值範圍上限者應進行監測(USPSTF建議水平：A，證據良好。GRADE：1級 )。
(6).已有研究結果顯示，SCH (血清TSH濃度超過正常值上限，FT4正常)與母體和子代的不良結果密切相關。研究結果已顯示甲狀腺素治療可改善產科結果，但子代長期的神經系統發育改變還未被證實。雖然如此，甲狀腺素治療所獲得的潛在益處超過了潛在的風險，因此專門小組建議對SCH孕婦給予甲狀腺素替代治療。對於產科結果，USPSTF建議水平是B，證據中等。GRADE：1級 ;對於神經系統發育的結果，USPSTF建議水平是I，證據差。GRADE：非常低 )。
(7).分娩後，多數甲減孕婦需要減少孕期服用的甲狀腺素劑量(USPSTF建議水平是A，證據好。GRADE：1級 )。
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