腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈侷限性擴張，直徑為鄰近正常動脈1.5倍以上的病理性改變。其致命的併發症是破裂。腹主動脈瘤的腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）至今已有20年的歷史，國內已廣泛開展此項技術；由於其創傷小恢復快的特點，已逐步取代了一部分AAA的傳統開腹手術。但是，內漏（endoleak）仍是一個有待解決的難題。南昌大學第一附屬醫院血管外科趙豔平
腔內治療，都以SG置放後能否牢固貼附於AAA近心端和遠心端瘤頸動脈壁，把AAA完全隔離於血液迴圈之外作為原則。但是，如果有持續的血流進入支架型人工血管管腔外的瘤腔，就稱為內漏，它是EVAR最常見的併發症，其發生率大約為15％～50％。持續存在的內漏可以導致瘤體持續增大，並最終可導致破裂而威脅生命。部分內漏患者不得不轉為開放手術，使EVAR失去了原有的價值。由此可以看出，預防和治療內漏具有重要的意義。
內漏的分型：
內漏按病因學和解剖學分型可分為4型（White 分型）。Ⅰ型內漏：又稱為移植物周圍內漏或移植物相關內漏，是因支架型人工血管與自體血管無法緊密貼合而出現空隙，血流通過空隙持續進入瘤腔。Ⅱ型內漏：又稱為返流性內漏或非移植物相關內漏，是血流通過瘤腔上通暢的側支血管持續逆流進出瘤腔，側支血管主要為腸繫膜下動脈、腰動脈。Ⅲ型內漏：因移植物破壞引起的內漏，包括連線部漏、骨架脫節、覆膜破裂。Ⅳ型內漏：經覆蓋支架的人造血管的孔隙形成的滲漏。
根據內漏出現的時間可分為3型（White 分型）：①急性內漏：指EVAR後30天以內發生的內漏；②遲發性內漏：在EVAR後30天以後出現的內漏；③複發性內漏：在內漏自行閉合或治療閉合後再次出現的內漏。
診斷：
1、術中造影診斷。常規在SG放置成功後，再次進行腹主動脈造影，發現造影劑進入瘤腔，說明有內漏存在，反覆觀看造影片段，可以發現內漏的起源。
2、術後隨訪診斷：術後1、3、6、12個月，進行CTA（推薦延遲掃描）、MRA或多普勒超聲檢查，必要時進行DSA檢查，以後一年檢查一次。注意觀察是否有造影劑漏入瘤腔、瘤頸直徑和長度、瘤體體積是否增大以及移植物是否移位。CTA是診斷內漏的精確方法，對瘤體直徑、周徑、容積和血栓形成狀況的隨訪有利於內漏的早期診斷。DSA同樣是診斷內漏（尤其是鑑別內漏型別）的可靠方法，但因為是有創檢查，一般不作為術後隨訪的常規手段。
內漏的預防和處理：
Ⅰ型內漏的常見原因：動脈瘤的原因：①近端瘤頸的角度：血管成角、扭曲，例如近端瘤頸相對於主動脈瘤長軸的角度＞35°或以上；②瘤頸的長度：瘤頸過短，例如瘤頸長度＜1.5cm；③瘤頸的血管形態：血管粗細均勻很重要，但瘤頸經常是錐形、梯形和不規則形；④瘤頸的直徑：近端瘤頸直徑＞2.8cm，這樣的瘤頸隨時間的推移會進一步擴大；⑤瘤頸的鈣化，難以與SG很好貼合；⑥瘤壁上大量粥樣斑塊，會使SG變形；⑦伴有髂動脈擴張、不規則、過度扭曲可造成遠端貼附不好。
預防方法：①精確評估瘤頸形態，選擇尺寸恰當的移植物，一般近端SG直徑應大於AAA頸部2～5mm，或直徑大於瘤頸直徑15％～20％。才能達到滿意貼合，且能維持一定徑向支撐力。②SG的錨定區長度大於1.5cm。③為擴大錨定區，推薦對瘤頸短、管壁鈣化、腎下段主動脈扭曲等情況下將SG的裸支架部分固定於腎動脈水平以上。④由於直型SG在遠端內漏發生率較高，應儘量使用分叉型SG，或適當使用單支型SG（AUI支架）。⑤選擇自膨式SG，因自膨式SG較球囊擴張型SG與主動脈壁的接觸面平展而少皺褶，不易產生內漏。
處理方法：
Ⅰ型內漏有引起AAA破裂的危險，應積極治療。近端Ⅰ型內漏可採取：①適當球囊擴張，藉助球囊擴張擠壓，使支架血管與動脈壁緊密貼合，適用於支架血管擴張不完全時；②加入一枚短段支架血管（Cuff），適用於支架血管位置未達到預計要放置的部位，或支架血管擴張不完全，或支架血管彎曲成角造成管腔狹窄時；③加入一枚金屬裸支架（例如Palmaz支架），來改良SG的構型。遠端Ⅰ型內漏可選擇球囊擴張、附加支架型人工血管或經腹膜外途徑行髂動脈環縮術。上述腔內方法失敗，可轉開腹手術。
Ⅱ型內漏的常見原因：部分AAA患者存在通暢的腰動脈和腸繫膜下動脈，EVAR後腰動脈和腸繫膜下動脈與腸繫膜上動脈等血管之間存在豐富的側支，可導致血液持續返流。
預防方法：可以在釋放SG前，用彈簧栓栓塞通暢的腸繫膜下動脈及腰動脈。
處理方法：Ⅱ型內漏多能自行癒合，故可密切隨訪，瘤體無繼續增大者，一般不急於手術治療。多數學者意見為6個月CT隨訪時仍有內漏，且瘤腔有增大，就應處理。一般認為，來自腸繫膜下動脈的內漏需要處理，而來自腰動脈者可自行閉合。①動脈栓塞返流血管：可以通過Riolan弓栓塞腸繫膜下動脈，通過髂內動脈分支栓塞腰動脈；常使用螺圈栓塞，而不用明膠海綿，因後者可引起遠端血管床的缺血；②瘤腔穿刺放置填充物：可採取CT引導下經腰瘤腔穿刺，選擇促凝血物質栓塞，例如Onyx Liquid Embolic System；③利用腹腔鏡夾閉或結紮返流血管；④開放手術結紮返流血管等。
Ⅲ型內漏的常見原因：可能與SG的重疊長度、支架結構及成角有關。
預防方法：目前已商品化的腹主動脈SG有數十種，選擇植入數量較多且文獻報道折斷或破損率低的產品較為穩妥。
處理方法：術中發現持續的Ⅲ型內漏，可選擇球囊擴張、附加支架型人工血管、改腹主-單髂動脈型（AUI）SG，或中轉手術。術後發現持續的Ⅲ型內漏，應二期積極通過腔內技術放置Cuff為宜。如SG折斷，預計無法通過腔內方法放置Cuff，可開放手術，開啟瘤體，將SG斷端全部剪斷，拆除近斷段，用適合口徑的人工血管與AAA近端瘤頸行端-端吻合，人工血管的遠端與SG的遠斷端行端-端吻合，餘法同開放手術。
Ⅳ型內漏的常見原因：主要由SG的質量缺陷所致。
預防方法：同Ⅲ型內漏。
處理方法：術中Ⅳ型內漏可忽略，因有自限性，多能自行癒合，一般不需處理。對Ⅳ型內漏可密切隨訪，瘤體無繼續增大者，一般不急於手術治療。30天后仍存在，應考慮其他內漏的可能。可考慮植入新的SG或瘤腔穿刺放置填充物。
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