目的：探討腔內修復治療腹主動脈瘤的臨床療效及特點，總結其適應症、要點及併發症等。方法：回顧性分析我院2006年9月-2011年5月期間23例腹主動脈瘤患者的臨床資料。結果：術中20例（87.0％）動脈瘤消失，封堵良好，3例（13.0％）出現內漏；術後20例（87.0％）臨床痊癒出院，1例（4.3％）因肺內重症感染轉上級醫院進一步治療，1例（4.3％）臨床症狀稍微緩解，1例（4.3％）死亡，死亡原因為多器官功能障礙綜合症（MODS）。結論：腔內修復治療腹主動脈瘤有手術時間短、出血量少，恢復快，微創等優點。
腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms ,AAA)是心血管外科常見的危重疾病之一，是最常見的動脈瘤。其發病率男性多於女性，95％的患者位於腎動脈平面以下，瘤體破裂是AAA最嚴重的後果。1991年，阿根廷外科醫師Parodi等[1]首次報道用腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR)治療AAA並獲得成功，臨床治療目的在於重建腹主動脈血流，防止瘤樣病變發展，改善其預後。目前，EVAR已經被廣大血管外科醫師接受並得到廣泛開展，半數以上的AAA患者用EVAR治療[2-3]。本研究通過探討腔內修復治療AAA的臨床療效，總結其適應症、要點及併發症等。
一、資料與方法
1、一般資料
回顧性分析我院2005年9月-2011年5月期間23例AAA患者的臨床資料。其中男17例，女6例，年齡39.8～65.1歲，平均（51.3±7.2）歲；以患者發覺腹部壓迫、腹痛、栓塞症狀或腹部腫物為症狀，病程6h～4.2年，平均（9.4±4.7）月；有冠心病病史5例（21.7％），慢阻肺病史患者4例（17.4％），糖尿病病史3
作者簡介：王保收，男，（1970.12-），尉氏人，在職研究生，副主任醫師，主要從事心胸外科臨床工作。
例（13.4％），高血壓病病史5例（21.7％），心律失常患者病史2例（8.7％），吸菸飲酒史4例（17.4％）。影像學顯示瘤體直徑36.2～83.7mm，平均（56.3±13.7）mm。
2、手術方法
（1）術前準備
術前均進行CTA檢查，根據影像學檢查詳細測量各項資料：雙側腎動脈直徑，位置，腹主動脈瘤體長度，最大直徑，瘤頸長度及直徑，腎動脈到瘤頸的距離及到髂內動脈的距離，雙側髂外動脈的直徑等。觀察雙側髂外動脈及股動脈有無狹窄，彎曲，以便考慮手術入路。根據術前CTA檢查，我們選擇瘤頸在雙側腎動脈水平以下的本組病人。
（2）支架選擇
12例選擇美國COOK公司生產的大動脈覆膜支架，其中分叉型覆膜支架8例，8例選用美國美敦力公司的大動脈覆膜支架，其中分叉型覆膜支架7例，3例選用國產先建公司生產的大動脈覆膜支架。均為分叉型覆膜支架。
（3）手術方法
腹主動脈瘤腔內修復術均在數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)動態監測下進行，全組採用經口腔或鼻腔氣管內插管，靜脈吸入複合麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，取雙側腹股溝區切口，切開面板，皮下軟組織，顯露雙側股動脈約3cm，遊離後上下兩端套橡皮條備出血時阻斷用，應用Seldinger技術穿刺雙側股動脈，置入5F豬尾黃金標記導管，於腹主動脈胸12錐體處進行腹主動脈造影，觀察AAA的結構及組織特點，雙側腎動脈水平，腎動脈與瘤頸距離，瘤頸直徑，確定行腔內修復術的策略及可行性，確定腹主動脈支架的定位，選擇合適的人工覆膜支架（支架的直徑要求大於錨定區直徑10％―20％）。一般右側股動脈導管更換超硬導絲，建立軌道，送入人工覆膜支架。控制收縮壓在100mmHg以下，在X線透視下，將人工覆膜支架定位，再次造影定位，釋放支架主體。因手術需要放置分叉型人工覆膜支架，通過超滑導絲引豬尾導管進入支架主體內，交換超硬導絲，送入直型單肢，釋放。造影觀察支架釋放後血流通暢情況，同時明確動脈瘤腔封閉情況，低壓球囊適當擴張支架上下端。對內漏需作出必要的處理並修復雙側股動脈。手術時間1.3～2.3h，平均（1.82±0.52）h。
二、結果
所有患者術中20例（87.0％）動脈瘤消失，封堵良好，3例（13.0％）出現內漏經球囊擴張後造影顯示內漏減輕，；術後20例（87.0％）回監護室，麻醉清醒後停用呼吸機，拔除氣管插管，第2天轉入普通病房，下地活動。3例（13.0％）入住重症監護室，其中1例（4.3％）因呼吸衰竭行氣管切開，治療後痊癒，1例（4.3％）因肺內重症感染（未愈）轉上級醫院進一步治療，前幾例出現3例（13.0％）切口淋巴漏，經換藥後痊癒。術後20例（87.0％）臨床痊癒出院，出院前複查CTA影像學顯示支架固定良好，無移位；3例內漏消失； 1例（4.3％）臨床症狀稍微緩解，1例（4.3％）死亡，死亡原因為多器官功能障礙綜合症（MODS）。
在隨訪過程中瞭解到14例（60.9％）患者生存良好，生命體徵穩定，無腹痛、自覺腫物等徵象，影像學顯示腔內支架無移位、血栓等形成。死亡4例（17.4％），其中包括2例（8.7％）短期內死亡、1例（4.3％）12周後發生急性心肌梗死及1例（4.3％）惡性心律失常。其餘患者失訪。隨訪時間為1月～5年。
三、討論
1、EVAR的治療目的與併發症
EVAR治療AAA的目的是隔離瘤體與血液迴圈，避免瘤體增大、破裂，並矯正紊亂的血流狀態，保證對遠端器官的血供。它不是一種根治手術。與傳統的開腹手術相比， EVAR的優點很明顯大大減少了手術創傷程度，手術時間短，恢復快，失血量少，縮短了住院時間，M atsumura等[6]也證實了這些優點。同時降低了傳統AAA切除後常見的心、肺、腎等重要器官併發症的發生率。本組腔內隔絕術隨訪時間短, 病例少, 尚未見明顯的重要併發症。但文獻報道, 腔內隔絕術後, 移植物移位、扭曲、內漏、瘤體破裂、腎功能衰竭、動脈栓塞及感染等併發症均有一定的發生率, 另外裝置的耐久性也有待於進一步考查。術後併發症主要有：（1）內漏。即與腔內血管移植物相關的、在移植物腔外,且在被此移植物所治療的動脈瘤腔及鄰近血管腔內出現持續性血流的現象[4]，是EVAR後的主要併發症。本組出現3例內漏，經球囊擴張後造影顯示內漏減輕，出院前複查CTA均消失。（2）移位。由於支架不牢固或與人工血管縫合不穩妥，導致支架斷開、脫落。（3）栓塞。在移植物植入進行中，可能引起動脈粥樣斑塊或動脈附壁血栓脫落；（4）支架植入綜合徵，患者出現表現為白細胞增多、發熱等症狀體徵，可不做處理，1周內可自行緩解。（5）切口淋巴漏。這與縫合切口不緊密有關，後來我們改變縫合方法連續縫合後消失。對於剛開始開展手術的科室提供幫助。文獻報道還有支架放置不準確、球囊容易破裂或擴張困難，並且在操作中出現插入和拔出困難、血栓形成、內漏發生、支架移位及斷裂、動脈瘤破裂等可能[5]。
2、EVAR治療AAA的手術適應症
我們體會採用腔內修復治療AAA首先對造影劑無過敏反應。其次對病變形態學要求比較嚴謹，主要考慮指標為近端瘤頸長度＞1.5cm，總瘤體直徑＞5cm（無症狀的AAA患者），鈣化、扭曲及成角等不嚴重，趨於破裂的AAA患者，雙側髂動脈閉塞及狹窄不嚴重等。腔內修復更適合有嚴重合並症的AAA患者，。對高齡以及合併有心、肝、腎、肺等重要臟器不全的AAA患者，近5年接受過惡性腫瘤手術治療，或既往手術史造成腹腔內粘連難以耐受開腹的患者EVAR尤其適用[7]。同時腔內修復治療也減少了傳統開腹手術治療中常見的重要臟器併發症，這是近年來積極行腔內修復治療的主要因素之一。
3、EVAR治療AAA要點
（1）術前需進行CTA檢查，根據影像學檢查詳細測量各項資料，必要時在CT室工作站測量資料，反覆觀察AAA的結構及組織特點。（2）選擇合適的人工覆膜支架，支架的直徑要求大於錨定區直徑10％―20％。（3）將人工覆膜支架定位後需要再次造影定位。（4）釋放支架主體帶膜支架釋放時, 上端裸支架可以跨過腎動脈, 而覆膜支架必須位於腎動脈開口下方。（5） 這可在釋放支架前後通過股動脈置管造影確定。（6）術中釋放支架時需要降低收縮壓，控制收縮壓在100mmHg以下。（7）最後造影觀察支架釋放後血流通暢情況，同時明確動脈瘤腔封閉情況，低壓球囊適當擴張支架上下端。對內漏需作出必要的處理。（8）本組患者術前與術後處理，術前主要針對合併其他疾病患者，如高血壓病、糖尿病及心律失常等，需要穩定血壓、血糖以及糾正心律失常等，為手術做好充分準備。術後預防性使用抗炎48―72小時，不主張應用抗凝治療。
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