1、病史簡介：
女性，67歲，因體檢發現右肺結節入院。胸部CT提示：右肺上葉尖前段有一結節，混合密度，最大直徑約2.1公分。既往有慢性咳嗽病史。術前診斷：右上肺異影，考慮惡性可能，擬行手術：VATS右肺上葉切除術。
2、手術簡介：
腔鏡下探查：胸膜腔無明顯粘連，無胸膜腔轉移，無胸水，水平裂未發育，斜裂發育差。擬定手術順序為：上肺靜脈-前幹動脈-右上葉支氣管-後段動脈-水平裂-斜裂後部。上肺靜脈、前幹動脈的遊離切除相對順利，右上肺支氣管和右肺動脈幹之間有多枚腫大淋巴結，粘連較重，並且兩者之間的結締組織較堅韌，這給遊離解剖操作帶來了極大的困難，清除淋巴結;電鉤切斷兩者之間的結締組織，以“米氏鉗”將該間隙分開。由於分開的間隙較小且胸腔鏡單孔操作，所以切割閉合器多次試行夾閉上葉支氣管都未能取得成功，多次反覆操作過程中損傷了後段動脈。起初出血量並不大，試行腔鏡下修補破損，但是受到操作空間的限制，手術視野顯示不佳，從而造成動脈破口進一步擴大，出血迅猛。
急以“海綿鉗”壓住出血部位，迅速中轉開胸，左手捏住出血部位，沿右肺動脈主幹向上、向下適當遊離，用側壁鉗夾住破口處，切斷後段動脈，以5-0的普里靈線修補損傷部位。綠釘切斷閉合上葉支氣管，清除4、5、6、7、8、9組縱膈淋巴結，結束手術。術中出血量約1600毫升，輸血約800毫升。
3、經驗體會：
手術後重新再來回顧一下手術過程，思考一下哪些決策欠妥、哪些決策合理，從而有利於技能的提高。
①該患者的肺裂發育不佳，選擇從上肺靜脈開始行逆時針處理，符合腔鏡手術原則。
②多次試行腔鏡下止血無效後，及時中轉開胸止血是一個英明的決策。
③開胸後，術者從容不迫，左手控制出血，以出血部位為中心適當遊離右肺動脈主幹，及時、簡潔、有效地控制出血是本手術的最大亮點，也是術者的過人之處，值得學習。
④不管是開胸還是腔鏡手術，手術視野的暴露是至關重要的，特別是腔鏡手術更是如此。該手術過程中，如果術中將操作孔增加至3孔或4孔，可能會降低顯露難度，從而給遊離工作帶來較大的操作空間。
⑤造成後段動脈損傷的主要原因有兩個，一是上葉支氣管與右肺動脈幹之間的間隙遊離不夠充分;二是後縱隔胸膜沒有完全開啟。
⑥如果中轉開胸的時間點再把握精確一點的話，或許術中就不需要輸血，手術時間就可能縮短一些，畢竟輸血、手術時間延長也都會給患者造成較大的損傷。
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