1999年丹麥腹部外科醫生Henrik Kehlet發現開腹乙狀結腸切除術後有效鎮痛能加快病人恢復，並於2001年率先提出快速康復外科(fasttrack surgery，FTS)概念。十年來，FTS不斷豐富和發展，成績斐然。
一、快速康復外科的概念
FTS亦稱術後促進康復(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)，指採用一系列經循證醫學證實有效的圍手術期優化措施減少外科應激、加快術後康復。應激(stress)指機體受到物理、化學性損害或情緒因素引起機體神經、內分泌和內環境改變。
影響應激的因素很多，包括：疼痛、噁心嘔吐、腸麻痺、失眠疲勞、分解代謝和免疫系統紊亂等。FTS利用現有手段對圍手術期各種常規治療措施加以改良、優化和組合，旨在減少外科應激，維持病人內環境穩定，加快術後康復，縮短住院時間。
二、快速康復外科的組成
1、建立“康復團隊”：FTS是利用多學科技術採取多形式的干預方式。外科醫生、麻醉師、護士和理療師的溝通合作是FTS成功的關鍵，而且這種合作要貫穿治療始終。“康復團隊”要進行術前評估並改善病人狀態(如營養、心肺功能等)，並隨之制定快速康復方案。在術中及術後，“康復團隊”還要根據病人狀態對方案進行適時調整。
2、病人的溝通：由於FTS的一些圍手術期處理與傳統方法有很大不同，因此，告知病人和家屬圍手術期的治療方案十分必要。可以幫助減輕病人的恐懼和焦慮，使病人更好地配合醫護人員。
3、微創外科：微創外科技術如腹腔鏡技術、綜合無血術野技術和Ligsure血管閉合系統等的使用，能避免外科手術“無辜性”損傷帶來的應激反應，減輕全身炎症反應和術後疼痛，加快術後恢復。
4、術前常規腸道準備簡化：結直腸切除術前的機械腸道準備一直被認為是預防術後感染和吻合口漏的有效手段，但FTS不推薦。2009年Cochrane系統性回顧4777例，發現術前腸道準備組與無準備組的吻合口漏發生率之比為4.2％VS3.4％，術後感染率之比為9.6％VS 8.3％，腸道準備並無益處。
5、優化麻醉與術後鎮痛：
①手術麻醉方式的選擇直接影響病人術後恢復。全身麻醉一般選擇起效快、易於控制麻醉深度和甦醒快的藥物，如吸入麻醉的地氟烷和七氟醚，靜脈麻醉的異丙酚和依託咪酯等。區域性神經阻滯可減少內分泌分解代謝反應導致的蛋白質丟失。持續硬膜外阻滯麻醉技術被認為是減少術後腸麻痺最有效的方法，FTS推薦其在腸道手術中應用。
②術中低體溫是指機體中心溫度<36℃。手術室溫度降低，靜脈輸液、輸血，面板消毒和麻醉均可使病人體溫下降。低體溫會增加術中出血量，誘發術後切口感染、凝血障礙、心肌缺血及延長麻醉藥物作用時間等。因此，維持術中正常體溫尤為重要。近年有研究提出“圍手術期系統保溫”觀點，即術前、後2h亦採取保溫措施，可顯著減少術後併發症。
③有效的術後鎮痛有利於病人早期下床活動、口服進食和器官功能的恢復，減少應激反應。但術後過分依賴阿片類藥物鎮痛可致急性阿片類藥物耐受、痛覺增敏和劑量依賴性副作用，如肺換氣不足、噁心嘔吐、尿瀦留和腸麻痺等。近期研究更多圍繞非阿片類藥物鎮痛，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、COX-2抑制劑、氯胺酮和術後區域性麻醉技術的效果與安全性已被大量研究肯定。
6、圍手術期營養管理：
①術前無需長期禁食。傳統外科要求病人自術前午夜開始禁食，以防麻醉時氣管插管引起肺部誤吸。研究發現手術前夜飲12.5％碳水化合物飲品800ml，術前2～3h飲400ml，不僅可改善術前口渴、飢餓、煩躁，減少術後胰島素抵抗發生率和手術誘導的分解代謝，且不會增加麻醉過程中的肺部誤吸。
②FTS鼓勵病人術後早期口服進食。這得益於FTS術後合理的鎮痛及對噁心、嘔吐和腸麻痺的有效緩解。Coehrane系統回顧證實胃小腸切除、結直腸切除術後24h內正常口服進食安全可行，有利於胃腸功能恢復，降低高分解代謝，且吻合口漏等併發症未見增多。
③輸液管理：圍手術期輸液的組成、劑量尚存爭議。越來越多的研究表明。輸液過多會延遲胃腸功能恢復，增加術後併發症及住院時間。但過分的液體限制也會造成功能性血容量不足，延遲術後恢復。
近來“目標指導的液體治療”(goal-directed fluidtherapy)觀點受到廣泛重視，即通過食管多普勒或其他方法測心搏量，根據最佳心搏量控制輸液量達到個體化補液。隨機對照試驗顯示此法可有效緩解術後噁心嘔吐、腸麻痺，減少吻合口併發症和住院時間，尤其適合高危病人。
7、控制噁心、嘔吐和腸麻痺：外科術後噁心、嘔吐的發生率高達30％，預防性應用止吐藥，區域性麻醉技術和圍手術期輸液管理，不用阿片類藥鎮痛物等措施均可緩解噁心、嘔吐。需要強調的是，多途徑綜合控制要比單一途徑更有效。腸麻痺是導致術後恢復延遲的一個重要原因。
緩解腸麻痺最有效的方式是持續硬膜外阻滯麻醉技術。術後外周嗎啡受體拈抗劑和緩瀉劑的應用，不常規使用鼻胃管和防止液體過量等措施也可使術後腸麻痺時間顯著減少。近期隨機對照試驗和系統回顧證實咀嚼口香糖可使腸麻痺時間減少21～30h，且不增加術後併發症。鑑於其簡單、有效、安全和價格低廉，建議在腹部外科術後常規使用。
8、引流管的合理使用：循證醫學證據表明腹部外科術後不使用鼻胃管可促進腸道功能恢復，減少肺部併發症，且不增加吻合口漏發生率，病人感覺更加舒適。除食管手術外，腹部手術一般不提倡常規使用鼻胃管。結直腸切除術、胃小腸切除術、不復雜的肝切除及開腹和腹腔鏡膽囊切除、甲狀腺切除、髖或膝關節置換並無必要常規使用引流管。
導尿管也應在術後24～48h拔除。儘管短期使用各種引流管並不會引起併發症，但其限制術後下床活動，延遲進食時間和心理狀態恢復，增加外科應激，故應謹慎選擇或不常規使用各類引流管。
9、術後早期下床活動：FTS鼓勵病人在無痛情況下。術後第1天即可下床活動。早期下床活動可以防止靜脈血栓和肺感染，緩解術後疲勞和睡眠障礙，利於胃腸功能和精神心理恢復。
三、快速康復外科帶給我們的思考
FTS理念最早應用於心臟外科手術，現已擴充套件到外科各領域。大量臨床證據表明FTS確實可以減少外科應激，加速病人恢復，縮短住院時間。FTS最成功應用是結直腸切除術，FTS可促進術後腸梗阻的恢復，90％的病人術後48h內可正常飲食和排便，住院時間由傳統的5～10 d縮短至2～4 d。然而，FTS的種種優勢卻沒有帶來全球外科界的廣泛認同和實踐。
2009年對澳大利亞和德國的461個外科中心進行的調查顯示：大部分病人術前仍常規行腸道準備(澳大利亞，91％;德國，94％)。對FTS的質疑也不絕於耳：縮短住院時間可能加大醫護人員工作強度、導致更高的返院率，病人出院後可能會發生更嚴重的併發症。因此，FTS帶給我們希望的同時，也留給我們無限的思考。
1、FTS出現和發展的必然性：
①循證醫學觀念的廣泛傳播導致對部分傳統醫療方法的質疑：該方法是否確能起到治療作用?可否達到病人和家屬對治療的期望?
②醫療與經濟的壓力促使減少住院時間、治療費用和醫護人員工作強度，增加病床週轉率和醫療資源利用率;
③醫學模式由單純的生物模式向生物心理一社會模式轉變，使病人利益主導一切醫療活動，FTS的出現正是這種轉變的體現。
2、分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為：
①臨床醫生並未意識到或不認同FTS的循證醫學證據。
②臨床醫生的個人技術或相關科室技術還未達到實施FTS的要求。
③部分FTS的措施尚缺乏循證醫學證據支援。
儘管近期證據顯示，結腸癌切除術後病人計劃於術後第3天出院可保持再人院率於正常水平。同時，在FTS的干預下，病人術後器官功能的快速恢復減少了醫護人員的工作量和病人的花費，但仍缺乏多中心大樣本證據。FTS發展方興未艾，但臨床醫生應理性、客觀地看待FTS。
在應用FTS技術前應充分考慮病人的狀態和個體差異、醫生技術水平和醫院資源能否保障FTS的順利實施，切莫“隨波逐流”，盲目追求縮短住院時間而鑄成大錯。當然，也不必“趨前退後”，條件允許時應果斷大膽地實踐FTS。此外，FTS並非僅限於上述治療手段。只要病人圍手術期的遠、近期療效不低於或優於傳統治療，任何促進病人快速康復的措施都應屬於FTS範疇。
同時，FTS也並非僅適用於某些特定疾病的治療，任何外科疾病在條件允許下都可採用適當的FTS措施。目前，一些大型手術也在嘗試FTS，如胰十二指腸切除、肝切除甚至肝移植。所以，FTS觀念和原則比FTS某一具體措施更有意義。
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