股骨轉子間骨折
[定義]
股骨轉子間骨折是指由股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折,因血液供應好,骨折均能良好癒合,但若處理不當,極易發生髖內翻畸形。
[診斷依據]
一、病史
本病多見於老年人，男性多於女性。老年人因骨質疏鬆，輕微外傷如平地滑倒，大轉子部著地，或患肢突然扭轉，都可引起骨折。青壯年發病者較少，若發生本骨折，必因遭受強大暴力如車禍、高處跌下等。
二、症狀和體徵
傷後髖部疼痛,不能站立與行走。
患側髖部腫脹明顯,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢體呈短縮、內收、外旋畸形,移動肢體時疼痛加劇,大轉子上移,按壓或叩擊大轉子時疼痛劇烈,有時可觸及骨擦感,縱軸叩擊痛(+),髖關節功能障礙。
三、特殊檢查
內拉通(Nelaton)氏線、布來安(Bryant)氏三角、舒美卡(Schoemaker)氏線等均為陽性，Kaplan交點偏向健側臍下。
四、輔助檢查
X線攝片可明確骨折型別和移位情況。
[證候分類]
根據骨折線的方向和位置，臨床上可分為三型。
一、轉子間骨折：骨折線自大轉子頂點開始，斜向內下方達小轉子部，小轉子或保持完整，或成為遊離骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整，骨的支撐作用還比較好，髖內翻不嚴重，移位較少。由於骨折線在關節囊和髂股韌帶附著點的遠側，因而骨折遠段處於外旋位。粉碎型則小轉子變為遊離骨塊，大轉子及其內側骨支柱亦破碎，遠折端明顯上移、外旋。
二、反轉子間骨折：骨折線自大轉子下方斜向上達小轉子的上方。骨折線的走向與轉子間線或轉子間嵴大致垂直。骨折近端因外展肌與外旋肌的收縮而外展、外旋，遠端因內收肌與髂腰肌的牽拉而內、向上移位。
三、轉子下骨折：骨折線經過大小轉子的下方。
[治療]
一、非手術治療
(一)手法整復固定
1、手法整復牽引固定
(1)適應證：適用於各種型別的股骨轉子間骨折。
(2)操作方法：一般行股骨髁上牽引。維持屈髖屈膝各15°～30°,外展30°,足部中立位牽引，牽引重量要足夠大，復位後維持牽引，重量不得少於體重的1/10。如果牽引後復位欠佳，則可採用股骨頸骨折整複方法(順轉子間骨折)或端提、擠按方法(反轉子間骨折)整復，然後維持髁上牽引固定，直至骨折癒合，牽引一般維持8～10周。
2、手法整復牽引並鋼釘撬壓固定
(1)適應證：適用於股骨轉子下骨折。
(2)操作方法：先行股骨髁上牽引，然後將患肢置於板式牽引架上，屈髖屈膝各40°～50°,外展30°牽引，待牽開後行叩擠、推按等手法整復。若近端外展、前屈、外旋移位不能糾正者，可加用鋼針撬壓整復：髖部及大腿中上段常規面板消毒、鋪巾、局麻、透視下沿股骨小轉子下緣處由外向內打入一枚鋼針，使之與近折端骨幹垂直，針尾與牽引床成15°～30°夾角，擊入骨幹，注意穿透對側皮質骨即可，包紮傷口，由針尾處套上已打好孔的股骨外側夾板，將針尾向上抬起並向遠端扳動，以矯正近折端之外旋外展移位，在鋼針的中內1/3處套一彈簧，將針尾架在一帶臺階的三角架上，矯正近端之前屈移位，穩定骨折近端，然後略施手法，即可使骨折復位，配合夾板外固定。一般6周後可去除該針，8～10周後去除骨牽引。
3、手法整復力臂式外固定架固定
(1)適應證：順、逆轉子間骨折及轉子下骨折。
(2)操作方法：在電視X線機監控下，患者取平仰臥位，兩助手分別把持腋部及小腿，行順勢拔伸牽引復位，保持患肢外展中立位或稍內旋位，常規面板消毒，鋪巾，局麻，分別將2枚直徑4.0mm的頭部帶絲骨圓針順股骨頸縱軸呈倒“V”形鑽入至股骨頭軟骨面下0.5cm，皮外留針3cm。股骨髁上方5～10cm處與骨幹垂直由外向內鑽入第3枚骨圓針,透過股骨對側皮質即可。安裝力臂式固定架，將鑽入的3枚鋼針分別用鎖針器牢固固定於力臂式固定架上，一般固定8～12周。
二、手術治療
切開復位內固定
(1)適應證：各種型別成人股骨轉子間骨折。
(2)操作方法：常用的固定方法有DHS、DCS、PFN、Gamma釘、角度鋼板等。手術於普通手術床或骨科牽引床上進行，術中輔助C型臂X線機透視監控骨折復位。患者取仰臥位，DHS、DCS、角度鋼固定採用髖部外側入路，將股外側肌從其後緣適當剝離顯露股骨轉子部，然後牽引復位，分別置入主釘及鋼板。PFN、Gamma釘採用股骨大轉子近側入路，鈍性分離臀中肌達股骨大轉子頂點區域，在髖內收位分別置入PFN、Gamma釘。術後2天即可在床上行患肢的屈伸活動，4～6周後患肢不負重扶雙柺下地，8～12周逐漸開始負重鍛鍊。對陳舊性股骨轉子間骨折，若無明顯癒合，行切開復位內固定並植入鬆質骨;若己癒合，有髖內翻者，則行轉子下外展截骨術按上述方法內固定。
三、藥物治療
(一)中藥治療
按傷科三期辨證用藥。早期瘀腫，疼痛較劇，宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加減;中期痛減腫消，宜通經活絡，活血養血，方用活血靈湯或舒筋活血湯;後期宜補肝腎，壯筋骨，藥用三七接骨丸、特製接骨丸等。區域性及遠端肢體虛腫宜益氣通絡活血，藥用加味益氣丸;肌肉消瘦發硬，功能障礙者，宜養血通絡利關節，採用養血止痛丸。
(二)西藥治療
如手術治療，術前半小時預防性應用抗菌藥物，一般三天。如合併其他內科疾病應給予對症藥物治療。
四、康復治療
(一)復位固定後即可行股四頭肌收縮及踝關節伸屈活動。
(二)行外固定器固定及切開復位內固定者，若折端穩定，1周後可扶雙柺下床不負重下肢外展位活動，4周後半負重活動，6～8周後扶雙柺逐漸負重;行牽引治療者待骨折癒合、鋼針拔除後扶雙柺輕負重活動。
(三)半年後始可扶單拐逐步負重。
[療效評定標準]
評分標準採用主觀症狀、雙下肢客觀體徵及其功能恢復逐項評分，按所得的總分評定療效等級。
(一)主觀症狀評分：無痛、行走自如，4分;靜止時無痛、行走偶痛，3分;靜止時偶痛，行走加重，2分;經常痛、不能行走或需口服止痛藥緩解，1分。
(二)雙下肢客觀體徵評分：仔細檢查患髖關節屈曲和伸直的範圍、患肢肌肉是否萎縮、肌力和雙下肢是否等長，具體評分如表1所示。
(三)雙下肢功能評分：仔細觀察患者的步態，詢問患者行走是否扶拐以及上下樓、下蹲和穿鞋襪的情況。具體評分如表2所示。
(四)患者的療效評估：39～44分為優;28～38分為良;18～27分為可;小於18分為差。出現加壓螺釘穿出股骨頭、嚴重髖內翻畸形、內固定斷裂或繼發股骨骨折等較嚴重的併發症時不參與評分，按療效差對待。
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