肩關節是人體所有關節中活動度最大的關節，也是穩定性相對較弱的關節，肩關節脫位約佔全身關節脫位的50％，多發生於青壯年。複發性肩關節前脫位是指患者在初次創傷後因損傷的關節囊和盂脣沒有修復，以後輕微的外力或生活中的某些動作造成的肩關節反覆脫位。
複發性肩關節前脫位所造成的肩關節前方關節囊及盂脣的撕裂，被稱為Bankart損傷;肩關節前脫位時，肱骨頭撞向關節盂緣可導致肱骨頭的嵌插骨折，這種損傷稱為Hill-Sachs損傷。當複發性肩關節前脫位Bankart合併Hill-Sachs損傷時，治療往往存在較大困難。
我科從20011年3月～2012年3月，採用肩關節鏡下Bankart修補並Remplissage術治療複發性肩關節前脫位Bankart合併Hill-Sachs損傷13例，術後隨訪超過12個月，療效滿意，現報告如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
本組病人13例，男11例，女2例;左側4例，右側9例;年齡最大42歲，最小17歲，平均27.4歲;車禍傷2例，摔傷11例;病史時間最短7個月，最長18年，平均4.3年;13例均為單方向不穩定，無多方向不穩定。
1.2 手術方法
患者全麻，取健側臥位，向後傾斜約30°，患肩外展30°、前屈15°並予3kg重物軸向牽引。分別建立後方入路、前外上入路和前方入路。取後方入路為觀察入路，觀察是否存在Bankart 損傷、Hill-Sachs 損傷及肩胛盂骨缺損。將關節鏡鏡頭從後方入路轉移至前外上入路，觀察Bankart 損傷的位置與大小，以及骨缺損等情況。在後方入路外上方做一小切口，經套管鑽孔，將雙線縫合錨釘植入Hill-Sachs 損傷上緣。輕輕退出套管將其置於後方岡下肌和三角肌之間，清理三角肌下滑囊，直至三角肌、岡下肌間隙足夠大，以便後續操作，用縫合鉤將縫合錨釘尾線經不同關節囊出口引出，但不打結。取前外上入路為觀察入路，前方和後方入路為工作入路，剝離撕脫盂脣，打磨肩胛盂至軟骨下骨， 鑽孔並植入2～4 枚雙線縫合錨釘或帶翼錨釘，以修復撕脫的盂脣和關節囊複合結構。後將置入Hill-Sachs 損傷區的錨釘縫線在岡下肌、三角肌間隙打結， 將後方關節囊、岡下肌擠壓填充於Hill-Sachs骨缺損處。依次關閉各關節鏡入口(圖1～8)。
圖1 複發性肩關節前脫位 圖2 復位後MRI表現
圖3 Bankart 損傷 圖4 Hill-Sachs 損傷
圖5 Bankart修補 圖6 Remplissage術
圖7-8 術後X線片
1.3術後處理
術後上肢懸吊固定帶制動約4～6周，後逐漸行肩關節功能鍛鍊，術後10～12周基本恢復正常的關節活動，術後半年可以進行一般的體育鍛煉。
2、結果
本組13例病人術後均獲得隨訪，隨訪時間超過12個月，採用肩關節ASES評分和Rowe評分對13例隨訪病人的術前及術後肩關節功能進行評估。13例病人術前、術後1年ASES評分為69.8和93.7，具有統計學意義;Rowe評分為31.3和84.2，具有統計學意義。13例患者術後隨訪均未出現再發脫位，更遠期的結果需進一步臨床隨訪。
3、討論
肩關節的解剖特點決定了它是一個不穩定的關節。頭大盂小，關節盂深度僅2.5mm，雖然盂脣的存在可以加大加深關節盂，但仍不能夠提供足夠的穩定性，仍需要關節周圍的關節囊、韌帶、肌肉的共同維持。肩關節的穩定機制由動力性和靜力性因素共同維持。靜力性因素包括盂肱關節骨性結構及幾何學構形(保證肩關節旋轉中心與膚骨頭的曲面中心相重疊)，關節內負壓(-4mmHg)，關節囊--盂脣複合體結構，喙肱韌帶，盂肱韌帶等;動力性因素則指肩關節周圍的肌肉組織(肩袖、三角肌、肱二頭肌長頭肌腱等)。肩關節周圍肌肉及軟組織相互作用是肩關節穩定的主要來源。損傷肩關節穩定結構中的任何一部分，均可以導致肩關節複合結構的不穩定。
由於肩關節特有的解剖和生物力學特點，決定了肩關節是體內最不穩定及最常脫位的關節之一，約佔全部關節脫位的50％。過去認為初次脫位後未能固定3～4周是脫位復發的主要原因，但McLaughlin與Cavallaro的研究則表明年齡是一個非常重要的因素，他們研究了lOl例急性脫位患者，在小於20歲的患者中有90％的脫位復發，年齡在20～40歲的患者中有60％，而超過40歲的患者中僅有10％脫位復發。
Rowe和Sakellarides在324例脫位患者中發現，在年齡小於20歲的患者中有94％再發脫位。McLaughlin與Cavallaro及McLaugblin與MacLellan認為複發性脫位的發性在很大程度上取決於第一次脫位時損傷的部位與性質。Rowe的研究表明，造成首次脫位的創傷越大，脫位復發的發生率就越低。
複發性肩關節前脫位最常見的病理改變為：Bankart損傷，Hill-Sachs損傷，肱二頭肌腱炎症或損傷，SLAP損傷，肩袖損傷。當Bankart合併較大Hill-Sachs損傷時，其治療往往存在較大困難。
當複發性肩關節前脫位Bankart合併較大Hill-Sachs損傷時，切開Bankart手術較關節鏡下手術的術後複發率低、可靠性高，是治療複發性肩關節前脫位的“金標準”。但隨著關節鏡技術的不斷進步及器械的不斷完善，關節鏡下Bankart修復術的成功率逐漸提高。
2008年，Wolf首次採用關節鏡下將岡下肌肌腱及後方關節囊填充於Hill-Sachs損傷區的方法，即關節鏡下Remplissage術，可以有效地把關節內損傷轉換為關節外損傷，阻止缺損的肱骨頭前移與肩盂前緣發生齧合。該技術迅速得到推廣、應用，其臨床療效完全可以媲美切開手術，且因其創傷小，功能恢復好，具備極大地推廣價值。
本組13例病人採用肩關節鏡下Bankart修補並Remplissage術治療合併Hill-Sachs損傷的複發性肩關節前脫位，取得了良好的療效，但術後隨訪時間短，仍需觀察遠期肩關節功能受限情況、肌力表現、MRI輔助觀察肌腱固定於Hill-Sachs損傷區的癒合情況等。
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