長期發熱的病因診斷方法（一）
感染性疾病是不明原因長期發熱的重要病因
不明原因長期發熱(fever of unknown origin,FUO or FOU), 其定義為發熱持續2―3周以上,體溫≥38 5℃, 經詳細詢問病史、體檢和常規實驗室檢查仍未能明確診斷者。ＦＵＯ的原因複雜,但可概括為感染、結締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。
感染仍是FUO 最常見、最重要的原因。根據近年我科不明原因長期發熱110例臨床分析顯示,感染性疾病佔FUO病因的52.7％,其中細菌性感染47例包括傷寒、感染性心內膜炎、敗血症和腹腔膿腫等, 而結核病佔感染性疾病的46.6％, 且以肺外結核居多(佔結核病的2/3); 其次CMV病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現為FUO,值得注意。
近年來結核病有增多趨勢, 尤其是老年人, 臨床表現多種多樣, 很不典型。結核病, 特別是肺外結核如深部淋巴結結核、肝結核、脾結核、泌尿生殖系統結核、血型播散性結核及脊柱結核臨床表現複雜, 在長期不明原因發熱中佔相當比重,應予重視。詳細詢問病史和全面細緻的體檢可能提供一定線索, 抓住可疑陽性線索, 一追到底是明確診斷的關鍵。結核病一般起病緩慢, 以長期低熱為主, 每於午後或傍晚開始低熱, 次晨體溫可降至正常; 可伴乏力、盜汗及消瘦等症狀。或無明顯不適, 但體溫不穩, 常於活動後出現低熱。部分患者可有間歇性高熱, 或病情進展時出現高熱, 呈稽留熱或弛張熱型。儘管患者高熱, 但一般情況相對良好, 有別於一般細菌性感染或惡性病變發熱患者的消耗和極度衰弱。患者周圍血白細胞計數可正常, γ-球蛋白比例增高, 血沉常增快, 結核菌素(ＰＰＤ)試驗可呈強陽性反應。然而, ＰＰＤ試驗陰性並不能排除結核, 特別是血行播散性肺結核。其早期X線胸片可正常, 李龍芸等總結整理1953-1997年中華內科雜誌124例發熱病例的臨床病理討論報道, 7例經屍檢證實肺內有血型播散性肺結核者中有4例生前胸片正常, 生前作肝活檢常有助診斷。該組14例結核病患者, 僅1例生前診斷與屍檢相符, 餘13例均誤診, 值得注意。肺結核及頸淋巴結核一般不難診斷,可經X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結活檢確診。脊柱結核好發於下胸腰椎,患者常訴腰痛或髖部疼痛, 活動後加重, 平臥位亦不減輕, 下胸腰椎正側位相可發現椎體呈楔形變, 若陰性, 高度疑及本病者應作下胸腰椎的ＣＴ掃描以助診斷。肝脾結核很難診斷, 一般需要病理證實, 試驗性抗癆治療很難短期奏效。臨床上遇不明原因長期發熱伴進行性肝脾腫大, 持續性肝區疼痛、壓痛者應警惕肝結核的可能性, 如伴貧血, 球蛋白增加, 鹼性磷酸酶增高及血沉增快者, 應行肝穿刺活組織檢查; 必要時在腹腔鏡直視下作活檢。對經皮肝穿刺和(或)腹腔鏡檢查陰性不能確診的肝佔位, 且患者一般狀態較好、乙肝標記陰性者, 應及早剖腹探查確診。脾結核可以ＦＵＯ及脾腫大為主要表現, 發熱伴左上腹不適者應作腹部Ｂ超或ＣＴ掃描, 有時可發現脾內佔位病變, 因脾結核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現和影像學鑑別有一定困難, 12個月試驗性抗結核治療亦難奏效,及時剖腹探查有幫助診斷的作用,脾腫大者尚有治療意義。總之,ＦＵＯ並腹內腫塊者應及早剖腹探查。值得注意的是, 結核病尚可有變態反應性表現, 可有遊走性多發性關節炎或關節痛及下肢結節紅斑和發熱, 水楊酸製劑無效, 仔細檢查或詢問既往有無結核病史,胸片發現結核灶或PPD試驗強陽性提示結核,給予試驗性抗結核治療可奏效。無反應性結核常見於嚴重免疫抑制患者,可出現高熱、骨髓抑制或類白血病反應應予重視。對可疑患者應及早行肝、脾、淋巴結活檢.
傷寒、感染性心內膜炎、膈下膿腫或肝膿腫也是ＦＵＯ的常見病因。長期發熱而白細胞計數正常或減低,特別是夏秋季節發熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應多次作血培養檢查, 如血、骨髓、糞便分離到傷寒桿菌可確診傷寒。病程中動態觀察肥達反應的“Ｏ”抗體和“Ｈ”抗體的凝集效價, 恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。感染性心內膜炎典型者診斷多無困難。但對原無基礎心臟病又無明顯心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反覆短期用抗生素, 反覆發熱, 用藥後熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態變化, 注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點淤斑等栓塞現象。擬診者在抗菌藥物應用前應多次抽血行血培養。及時作經體表二維超聲心動圖檢查, 對探測贅生物的部位、大小、數目及形態均具診斷意義。必要時經食道作二維超聲心動圖,能檢出1-1 5ｍｍ的贅生物,且不受機械瓣回聲的影響, 其檢出贅生物的陽性率達90％-95％, 明顯優於經體表二維超聲心動圖。腹腔內膿腫是ＦＵＯ常見病因, 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。肝膿腫如膿腫位於深部, 肝腫大不明顯, 區域性體徵輕微或缺如而以FUO為主要表現時易誤診。患者多有血清鹼性磷酸酶增高, 肝酶異常和膽紅素增高, 仔細查體仍可發現肝區壓痛。細菌性肝膿腫患者毒血癥狀重, 多表現為寒戰、弛張高熱, 肝區脹痛等, 易併發中毒性休克, 周圍血白細胞總數及中性粒細胞增高, 腹部Ｂ超可見多發液性暗區, 早期可見低迴聲區內有點狀回聲增強。腹部CT掃描對肝膿腫的診斷率達90％-97％。Ｂ超或ＣＴ掃描指導下診斷性穿刺獲膿液可確診。此外,本病可繼發於敗血症, 血培養可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。阿米巴肝膿腫以單發膿腫居多,毒血癥較輕,穿刺抽出巧克力色膿液和ＥＬＩＳＡ法檢測血清阿米巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發於潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎上或腹腔手術後,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現,胸腹部聯合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在Ｂ超或ＣＴ引導下行穿刺獲膿液可確診。
病毒性疾病一般病程自限, ＥＢ病毒和鉅細胞病毒感染可作為FUO的病因,診斷主要依據為分離到病毒, 或血清學相應抗原或特異性IgM抗體檢測。HIV患者併發機會感染時也可表現為FUO, 重視病史並檢測HIV抗體有助診斷。
此外, 對於長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現不明原因長期發熱時尚應除外深部真菌病, 如合併粘膜念珠菌病時更應注意檢查心臟和肺部,根據相關臨床症狀採集痰、尿或血標本作真菌培養以助診斷。
可致發熱的血液病
發熱待查是臨床上常見且棘手的難題。某些血液病本身可致發熱,應予重視。
1、溶血性貧血
溶血性貧血可致低或中度發熱,罕見高熱。機制可能與紅細胞破壞及引起溶血的原發病(如結締組織疾患等)有關。常見發熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合徵、其它血管內溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發熱合併貧血及溶血表現,且隨著溶血被控制體溫漸恢復正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39℃以上)、寒戰、大汗等。
2、惡性組織細胞增生症(惡組)
該病多伴高熱,可持續,可不規則。抗生素控制無效,部分病例對腎上腺皮質激素有反應。惡組致高熱的機制不詳。此類高熱有惡組的表現,如肝脾淋巴結大、黃疸、消瘦、腹水、血細胞減少,骨髓出現惡組細胞。
3、反應性噬血細胞綜合徵
該病致發熱與惡組類似。但在本質上屬良性病。一般支援治療適當,疾病呈自限性,發熱可隨血象改善而消失;若是感染引起的反應性噬血細胞增多,發熱往往與感染有關。控制感染,則控制發熱。
4、淋巴瘤
淋巴瘤可致高熱、不規則熱。也對抗生素無反應。腎上腺皮質激素和化療效佳。此類發熱合併淋巴瘤的表現,如淺表或深部淋巴結腫大、縱隔增寬、肝脾大或胃腸浸潤表現、面板浸潤表現,可通過病理查到淋巴瘤細胞。部分患者發展為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現瘤細胞。
5、急性非淋巴細胞白血病Ｍ7型
該型白血病以原始、幼稚巨核細胞惡性增生為主,可合併急性骨髓纖維化,伴高熱,用抗生素無效,外周血及骨髓內可出現大量原始幼稚巨核細胞和纖維組織,預後差,化療後,體溫可有一定程度改善。完全緩解病人,體溫可正常。
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