不明原因發熱是內科的疑難雜症，病因複雜，涉及的系統病變多，FUO的病因診斷一直是一個世界性的難題，迄今仍有近10％的“不明原因發熱”患者最終不能明確病因，今結合個人多年來診斷FUO的一點體會，就FUO的診斷思維和方法作一簡介。
一、FUO的定義：是指發熱時間持續3周以上，體溫數次超過38.3℃，經1周詳細的詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查不能確診者。它不包括眾多病因診斷較容易的短期發熱和短期內可自愈的不明熱，也剔除了表現為低熱的功能性發熱。真正的FUO發病率不高，但病因複雜，診斷棘手，對臨床醫生和患者來說都是一個考驗。
二、FUO的病因分類：國內外研究表明，FUO的病因共有200多種，主要是感染性疾病、風溼性疾病、惡性腫瘤性疾病（包括血液系統惡性腫瘤）、其他疾病和診斷不明疾病五大類。其中感染性疾病佔30％-50％，以結核、敗血症、腹腔膿腫、心內膜炎、傷寒、布氏桿菌病、真菌感染、鉅細胞病毒感染等常見；風溼性疾病佔20％-30％，主要有成人Still病、系統性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、未分類結締組織病、乾燥綜合徵、系統性血管炎、結節病、大動脈炎、鉅細胞動脈炎、風溼性多肌痛、脂膜炎、皮肌炎等；惡性腫瘤性疾病佔10％-20％，常見的是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合徵、白血病、腎細胞癌、肝癌、肺癌、腸癌等；其他疾病佔5％-10％，其中以藥物熱、壞死增生性淋巴結病、克隆病、血管免疫母細胞淋巴結病多見；診斷不明疾病約佔10％，近年有專家提出診斷不明熱中有個別病人為心理性發熱。
三、FUO的診斷思維與方法：
1、全面詳細瞭解病史，尤其是能為發熱原因提供線索的相關病史，包括：
①發熱史：如發熱起始時間、熱程、熱型、熱度；
②發熱規律：是否伴有寒戰、有無節律性、是否與其他特定症狀伴隨（如皮疹、關節痛）、是否有季節性；
③疾病史：如結核病，免疫功能低下相關疾病；
④特殊地區（疫區、牧區）定居或旅遊史、接觸史；
⑤其他：如手術史、用藥史、冶遊史，等等。病史詢問對很大一部分FUO的病因確定有幫助。
2、認真、細緻、全面的體格檢查，包括身體的任何部位，任何可疑體徵，尤其需要重視一些特殊體徵：如皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節腫大、畸形、功能障礙，區域性隆起、腫塊，新出現的心臟雜音，肺部羅音，血管雜音、區域性壓痛、叩痛，等等，全面體檢有可能為FUO的病因診斷提供線索；注意容易忽視的部位，如口腔、咽喉、甲狀腺、指端等。
3、“撒網式”的輔助檢查和針對性特殊檢查相結合，當病史和體徵不能提供線索；憑“經驗”不能“推測”結果；已作過的檢查無疑點可尋時，“撒網式”的輔助檢查是必要的，如檢測血沉、CRP、降鈣素原，多部位影像學檢查，反覆多次血培養，各種自身免疫指標檢查，各種腫瘤標誌物檢測，多部位、多次骨髓穿刺、臟器穿刺，等；在“撒網式”檢查的同時，對有一定線索的病人要進行一定針對性檢查，比如腫大淋巴結的活檢，面板、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢，心包、胸腔、腹腔、關節腔積液、腦脊液穿刺，有些檢查甚至需要多次重複進行，不能因一兩次檢查結果陰性就放棄進一步檢查。
四、FUO病因診斷的某些特殊手段
當多次反覆檢查、會診、仍難以明確診斷時，採取一些特殊做法是有必要的。
如：停藥觀察，以排除或確定是否是“藥物熱”；試用抗菌藥物，對高度疑似細菌感染的患者，在反覆進行體液培養和查詢感染部位的同時，可選用合適的抗生素進行試驗性治療，並通過觀察治療效果協助診斷，有不少患者通過試驗性的抗感染治療得到痊癒，而病因卻始終未能明確；試用抗結核藥物，在仔細排除了其他疾病，同時又不能排除結核時，可以考慮試驗性抗結核治療，一般來說，用藥後2～3周體溫會有比較明顯的降低，否則要懷疑結核病的可能性，轉而考慮其它診斷。
免疫抑制劑，當高度懷疑自身免疫性疾病，或惡性淋巴瘤，同時又不支援感染性疾病時，可考慮用糖皮質激素試驗性治療，但要有足夠的經驗和充分的傾向性，不可輕率，以免造成嚴重後果；營養支援治療，對長期發熱、尤其是高熱患者要重視營養支援治療，防止因一味地把精力放在尋找發熱的病因上，而忽視支援療法，使得病人在病因明確之前，已出現衰竭，失去診斷和治療的時機。
五、FUO病因診斷中的體會：
1、認真對待，循序漸進，忌主觀臆斷，先入為主，輕易下結論，也要沉住氣，穩住神，做好患者和家屬地工作，說明FUO病因確診的複雜性和難度，取得諒解和配合。
2、多學科集中會診很必要，藉助相關領域專家的理論和經驗，有益於明確病因診斷，但邀請會診要有目的性，參與會診的醫師應具較豐富的內科學臨床經驗，特別是診治FUO的經驗，最好指定會診專家和科室，通過有特殊經驗的醫生會診，有助於解決實際問題、提高會診質量，邀請病理及影像診斷專家參與會診也很有意義。
3、待診期間應避免濫用抗生素、糖皮質激素和非甾體類退熱藥。如濫用抗生素和糖皮質激素可能誘發二重感染，尤其是真菌感染，或產生藥物熱及藥物的其他副作用，從而掩蓋疾病原貌，使病情加重和複雜化；或誘發耐藥，增加後續處理的難度；還有可能誘發陳舊結核病復發，等等；應用非甾體消炎退熱藥會影響體溫觀察，延誤診斷，熱退時大量出汗還會導致虛脫、電解質紊亂，退熱藥也有誘發藥物熱和造血障礙、皮疹、消化道出血、胃腸道反應等副作用。
FUO是內科醫生常常要面臨的疑難雜症，病因涉及多個學科多個專業的數百種疾病，要求臨床醫生在處理“不明原因發熱”時，不但要有正確的思維方法，還必須有紮實的臨床理論基礎知識和豐富的臨床經驗積累，尤其是在診治感染性疾病、風溼性疾病、血液和腫瘤性疾病方面的經驗積累，因為感染性疾病、風溼性疾病、血液和腫瘤性疾病在FUO的病因中佔到了絕大多數，達80％以上。
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