肛門失禁到底是怎麼回事?
肛門失禁是指肛門直腸節制和排糞機能障礙，不能隨意排出和控制糞便和氣體，不能感知直腸內容物的容量和性質，不能控制夜間排便。
我們常說的“大便把不住門”只是肛門失禁的一種，醫學上叫“糞失禁”，指不自主排出固體糞便和液體糞便，是比較嚴重的肛門失禁。對腸道的氣體和液體不能隨意控制也是肛門失禁，程度上較輕。
臨床上根據失禁的程度輕重進行以下分類：
1、完全性肛門失禁：肛門失去控制糞便、黏液和氣體的功能。
2、不完全性肛門失禁：肛門能控制固體糞便，但不能控制液體糞便和氣體。
3、感覺性肛門失禁：直腸和肛門區域性失去對腸內容物的感覺，經常有少量液體糞便、黏液或氣體不自主排出。
4、便急：當直腸腔糞便積聚到一定量時，或腹瀉時產生強烈的排便需要，而此時周圍環境又不具備排便條件，需要人為控制排便，如果通過收縮肛門仍不能抑制並延遲排便至少5分鐘，就叫便急。
肛門控便的機理
在探討肛門失禁發生的原因之前，我們先看看肛門是如何發揮閉合作用的。
肛門是人體消化道的出口，承擔著排便和閉合消化道防止腸內容物漏出的作用。肛門的控便作用分靜息和應急兩種狀態。
1、靜息狀態下肛門控便機理
靜息狀態即肛門處於一種靜止和休息的狀態，是指在排便和有便意以外的時間裡，此時肛門保持一種持續的不知疲倦的無意識關閉狀態。
那麼這種閉合作用是哪些因素在發揮作用呢?歸納為神經、肌肉、角度(肛管和直腸的夾角)和肛墊四大因素，如果其中一種或多種因素出現問題即會導致肛門閉合功能障礙而失禁。
神經因素：包括神經和神經中樞，是他們控制、指揮著肛門直腸肌肉的活動及區域性的感覺系統來實現肛門的開合，完成排、控便動作。
與肛門直腸有關的神經中樞有兩個，高階中樞位於大腦皮層，低階中樞位於骶脊髓內，兩者通過脊髓神經相連。肛門直腸通過盆腔的神經與低階中樞相連。因此，上到大腦中樞，中到脊髓，下到盆腔的神經，構成了控制肛門直腸的神經系統，這一系統如果我們用一顆樹來比喻，那麼樹根就是大腦中樞，樹幹就是脊髓，樹枝就是肛門區域性神經。
其中如果中樞受損將導致肛門肌肉癱瘓，肛門鬆弛而失禁。如果肛門直腸區域性神經受損則影響具體支配的組織功能。
肛門除內括約肌外是由來自於骶2～骶4的肛門神經支配，肛門神經從兩側經過坐骨直腸窩到達肛門，支配肛門外括約肌、肛提肌、肛緣面板。該神經受主觀意識控制，我們在做提肛鍛鍊時就是通過該神經發揮作用的。臨床在行坐骨直腸窩膿腫手術時要避免對它的損傷。
直腸及肛門內括約肌是由植物神經支配，發自骶前神經叢，分交感和副交感神經。我們便意的產生就是通過該神經感知的。位於肛門直腸交界附近的排便感受器就屬於這類神經，損傷後會導致感覺性肛門失禁。
肌肉因素：包括肛門周圍的內外括約肌和來自於盆底的肛提肌，是肛門閉合的最剛性最主要因素。
靜息狀態下參與肛門閉合的肌肉主要是肛門內括約肌、肛門外括約肌的I型肌纖維和恥骨直腸肌，其中內括約肌的作用佔其中75％～85％，是肛門閉合的最主要肌肉。如果手術損傷或先天性缺乏，肛門就處於鬆弛狀態，出現漏氣、漏液或糞失禁。
肛門外括約肌的II型肌纖維只是在腹壓突然升高時能快速自主收縮，控制排便。恥骨直腸肌起自恥骨後方的兩側，在陰道和肛管的側方穿行，主要控制固體糞便的排洩，其持續的靜止張力使肛管和直腸保持一定的成角。
角度因素：是指肛管和直腸交界處形成的角，臨床叫肛管直腸角或直腸會陰曲，是現在被認為肛門自治的重要因素。
角度為何有閉合作用呢?一根水管直線狀態下流量最大，當從中間折彎後流量就減少，如果折到90度或小於90度，就會阻斷水流。肛管直腸角閉合肛門就是這個道理。維持該角度的力量是恥骨直腸肌，通常狀態下處於90度左右，排便時約130度，直腸脫垂的患者近乎180度，故直腸脫垂的患者多伴有肛門失禁。
如果恥骨直腸肌被切斷就會加大肛直角，導致閉合功能下降。肛門(直腸)癌手術該角度被破壞，一般通過人工的方法再造一個角度來防止失禁。
肛墊因素：是直腸下端的輕度黏膜隆起，過去被認為是內痔，由於在很多正常人體中發現，所以認為這樣的隆起是人體的生理需要而不是痔，在肛門閉合時起“襯墊樣”作用，並命名肛墊。
肛墊內主要有動靜脈、竇狀靜脈及起固定作用的結締組織，肛墊的大小受多種因素制約，如果手術時肛墊被完全清除，就可能會出現輕度的漏便現象。肛墊表面分佈著豐富排便感受器，如果肛墊被嚴重損傷也會出現感覺性肛門失禁。
2、應急狀態下肛門控便機理
應急狀態是指生理上有排便需要而周圍環境不允許排便需要人為控制使肛門閉合的狀態。當直腸腔的糞便積聚到一定量或有稀便時，會刺激直腸壁使直腸產生收縮，同時肛門內括約肌會不自主擴張，此時如果不加以人為控制，糞便就會被排出。我們通常會收縮肛門來制止排便。那麼這一過程是如何完成的，為何有時能控制，有時又不能控制(便急)呢?
收縮肛門時首先收縮受主管意識支配的盆底橫紋肌，包括肛門外括約肌和肛提肌，內括約肌受到外括約肌的壓迫就會收縮，使肛門強行閉合，同時直腸壁肌肉鬆弛，一次排便活動就被終止。這一過程的順利完成是建立在神經反射弧正常，直腸的容積和順應性正常，內外括約肌健全的基礎上。
如果內括約肌缺損或被損傷，單純的外括約肌收縮難以持久，就會導致肛門失控而失禁。外括約肌是骨骼肌，易疲勞，一般持續收縮閉合肛管只能維持約一分鐘，超過這個時間肛管就失控。
所以應急狀態下能否有效控制排便，內、外括約肌因素至關重要，尤其是內括約肌。
大便失禁的原因
通過以上分析，我們得出凡損傷和影響到神經、肛門肌肉、角度和肛墊四要素都是肛門失禁的原因，針對這些發病原因，我們就可以有效進行預防。
1、中樞及神經因素：中樞神經系統疾病，如大腦腫瘤、外傷、腦血管意外等。脊髓及骶尾神經受損，如脊髓腫瘤、脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓手術及外傷等。盆腔神經受損，如長期便祕時盆底過度牽拉造成陰部神經變性、肛腸手術損傷肛門神經、產婦分娩過程中損傷盆底肌神經。
2、肛管及盆底肌肉因素：先天性肛門閉鎖及直腸脫垂，肛門括約肌缺失或不完全缺失。產傷導致肛門括約肌機械性斷裂，有研究稱產婦產後3個月糞失禁的發生率可達9.6％。在一項有62例與產科操作有關的糞失禁的研究中，通過直腸內超聲檢測，發現90％的患者有外括約肌損傷，65％的患者有內括約肌損傷。
肛門直腸手術對肛管肌肉的損傷也是肛門失禁的主要因素，將在下節專門論述。手術後導致的肛周瘢痕、肛管畸形、黏膜外翻也是肛門不全失禁的常見原因。此外長期腹瀉、腫瘤、放療、克隆氏病等可能破壞括約肌功能而發病。
3、肛管直腸角因素：恥骨直腸肌是維持肛管直腸角的主要因素，如果受到損傷就會加大這一角度，出現肛門閉合功能障礙。高位膿腫和肛瘻手術可能會損傷到恥骨直腸肌。此外如果肛門向前移位，也會加大肛管直腸角，手術時應保護好肛門後側的固定組織肛尾韌帶。
4、肛墊因素：治療內痔的一些不合理術式。
5、直腸因素：直腸容積過小及順應性降低使得很少量的糞便就會刺激排便導致肛門失禁。直腸炎、直腸脫垂、直腸切除、迴腸儲袋過小等導致直腸容量過小。糖尿病、全身硬化病患者結腸運動失調可導致便祕、腹瀉、細菌過度生長和獲得性巨結腸，如果伴內括約肌萎縮則導致肛門自治困難。
肛腸手術會不會導致肛門失禁?
無論國內或是國外，肛腸術後肛門失禁屢有發生，那麼臨床上哪些疾病和手術有這一風險呢?
在肛腸手術中傳統的痔環切除術和高位肛瘻切開(掛線)術被認為是最有可能發生肛門失禁的術式。
痔環切術由Whitehead首創，手術時完全切除痔核的生長區域，然後將腸腔的黏膜和肛緣的面板對接縫合。優點是痔核切除徹底，缺點是肛墊、肛管面板被破壞，導致肛門閉合不全和感覺性肛門失禁。該術式目前一些普通外科醫生仍在使用。
高位肛瘻和膿腫被公認為是疑難病，由於病變部位超過肛管直腸環，傳統的手術方法在切開病灶的同時也切斷了肛管直腸環。肛管直腸環是肛管壁肌肉的集合體，1934年，英國學者Millgan-Mongang提出了肛門直腸環的概念，認為只要不切斷肛門直腸環不會引起肛門失禁。
國內目前的手術方法，包括掛線法，都難免會切斷肛管直腸環。所以高位肛瘻切開(掛線)術是肛腸病中對肛管肌肉損傷最重的手術，如果不在手術方法上加以改進，術後必將出現不同程度的肛門失禁。
女性前側肌肉比較薄弱，手術時稍有不慎也會出現肛門失禁。所以前側位肛瘻，即使是低位，切開時也應慎重。前側位肛裂，在行括約肌鬆解術時最好避開前側選擇在側位或後位。
環狀混合痔的結紮手術，往往會出現肛墊、齒線和肛管面板被過度破壞，造成術後狹窄、黏膜外翻和感覺性肛門失禁。所以這類手術要注意保留皮橋和黏膜橋。
一些外塗藥治療痔瘡和肛瘻、肛裂的方法，由於這些藥具有較強的腐蝕性，對肛管和肛緣面板造成廣泛損傷，也會造成術後疤痕過重，肛門閉合不嚴，出現不全失禁和感覺失禁。
一些肛腸病術後會出現暫時的液體失禁，造成術後肛門瘙癢，一般經過3月至半年的時間可以自行恢復。
肛腸手術導致肛門失禁無容置疑，但並不是等號關係，瞭解肛門閉合的原理，科學設計手術方案，合理規避高危因素和保護肛管組織，是完全可以在治療疾病的同時避免肛門失禁的發生。
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