胃食管反流性疾病是指胃、十二指腸內容物反流入食管引起臨床症狀及(或)食管炎症的一種疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶,尚可有十二指腸液、膽酸、胰液等,前者臨床上多見,後者主要見於胃大部切除術後,食管腸吻合術後。GERD患者可僅有臨床症狀而無食管炎症表現,有食管炎症狀者其臨床症狀不一定與炎症程度呈平行關係。臨床上主要表現為燒心、胸骨後壓痛、反酸及反食,嚴重病例可併發吞嚥困難、上消化道出血、Barrett食管和食管腺癌等。
1、病因及發病機制
GERD是一種上消化道運動障礙性疾病,由多種因素所致。GERD為老年人常見病,發病因素多與全身生理功能衰退、慢性病有關。其發病與胃酸有關,即胃酸從胃反流至食管,使食管暴露於胃酸時間過長引起臨床症狀及(或)食管粘膜損害。正常情況下食管有防禦胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能,包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織抵抗力。
1.1 食管抗反流屏障 食管抗反流屏障是指在食管和胃連線處一個複雜的區域,包括食管下端括約肌(LES),LES腹段位置、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底之間的銳角(His角)等。上述各部分的結構及功能上的缺陷均可造成胃食管反流,其中最主要的是LES的功能狀態。正常人休息時LESP為10~30 mmHg,為一高壓帶,以防止胃內容物反流至食管。如賁門失弛緩症術後LES部位的結構受到破壞時可使LESP下降,易併發反流性食管炎。一些其它因素,如某些激素(縮膽囊素、促胰液素、胰高糖素),食物(高脂肪食物、巧克力、咖啡等),藥物(鈣離子拮抗劑、安定、茶鹼)等可使LESP降低。腹內壓增高(妊娠、便祕、嘔吐、腹水等)及胃內壓增高(胃擴張、胃排空延遲等)均可造成LEBP相應降低而導致胃食管反流。目前發現某些GERD患者一過性LES鬆弛(TLESR)較頻繁。研究表明GERD發病主要與LES功能障礙有關,包括LESP低下,過多頻繁出現TLESR。還有一些研究表明,LES的長度在抗反流中起到重要作用,其在正常人群中不隨年齡而變化,GERD患者多伴食管長度縮短、上提。
1.2 食管酸清除 食管酸清除分成兩個步驟:大部分由食管蠕動清除。剩餘部分由唾液中和。因此,容量清除及唾液分泌功能障礙均可使食管酸清除時間延長,使食管粘膜較長時間暴露於酸之中,導致食管炎症。
1.3 食管粘膜防禦 食管粘膜防禦包括上皮前防禦、上皮防禦、上皮後防御。上皮前防禦包括表面粘液、不移動水層和表面碳酸氫根離子。它對反流的胃、十二指腸液的防禦作用並不大。上皮固有層是一種有分泌能力的復層鱗狀上皮,在結構及功能上均有防禦酸損害的作用。上皮後防御主要是指粘膜的血液供應,粘膜血流能為細胞提供營養及氧,排除有毒的代謝產物。因此,當食管粘膜防禦能力下降,易導致食管炎症。
1.4 胃排空延遲 高脂肪飲食、吸菸、幽門十二指腸運動不協調,以及許多全身性疾病、藥物等均可使胃排空減慢,促進胃食管反流。目前發現CERD患者存在胃液體及固體排空延遲,固體排空時間與pH值總積分呈正相關。胃排空延遲可能是CERD發病機制的重要因素。綜上所述,GERD的發生與以上各因素有關。是否發生反流性食管炎與反流物性質、反流物與食管粘膜接觸的時間及食管粘膜抵抗力有關。
2、診斷
GERD的診斷除了有典型或不典型的胃食管反流症狀外,還包括胃食管反流引起的病理性客觀證據,內鏡、食管鋇餐、X線、核素、食管運動功能檢查(食管測壓、24h食管pH值檢測)等。病理學改變可有:①鱗狀上皮基底細胞層增厚,達整個鱗狀上皮厚度的16％~18％。②乳頭向上皮腔內延長,超過上皮厚度的2/3。③固有膜內炎性細胞浸潤。④鱗狀上皮氣球樣變,為胞漿淡染成空泡樣,核不規則或濃縮。⑤糜爛及潰瘍。內鏡檢查是判斷食管炎嚴重程度的必不可少的手段,並可通過粘膜活檢瞭解其組織學的改變。還可協助診斷有無食管裂孔疝,觀察有無Barrett食管。內鏡下食管炎可有以下表現:食管下段粘膜充血、滲出及或顆粒狀改變,齒狀線模糊、不齊和上移,有點片狀、條狀糜爛灶,或融合的糜爛面,食管潰瘍、狹窄、短食管等。食管測壓可測定LESP、LES長度及部位,LES鬆弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。一般認為LES的靜息壓為10~30mmHg,如LESP<6mmHg易導致反流。食管測壓可準確測定LES的位置和長度,故可用於食管24h pH監測前協助確定pH電極放置的部位。LESP的測定可用於抗反流手術前的壓力評估,指導手術方式及監測手術後的效果。由於LESP及食管體部壓力與正常人有重疊,故許多學者認為它只可作為輔助診斷標準。長時間食管內pH監測以24 h監測較準確,已被公認為診斷GERD的金標準。尤其在症狀不典型及沒有反流性食管炎時,或有典型症狀治療無效時更有重要價值,它可提供是否存在病理性反流及反流的程度與持續時間,可判斷反流與體位及症狀發生之間的關係,還可瞭解食管清酸能力等。在臨床上逐漸被廣泛應用。24 h食管內pH監測敏感性強,特異性差,內鏡特異性強,敏感性差,二者具有互補性。目前發現彩色多普勒比pH值監測更加敏感而且容易使用。雖然彩色多普勒的影像還沒有明確的標準評價反流性食管炎的嚴重性,但這種方法可用來篩檢出有反流性食管炎的兒童。此外,還可用大劑量的奧美拉唑進行實驗性治療以明確診斷。奧美拉唑實驗對GERD的診斷有敏感性和特異性。這種方法不僅可以節省費用,而且可以避免使用侵入性的診斷方法。
3、治療
GERD的治療目的是控制症狀、治癒食管炎、減少復發、防止併發症。治療措施包括生活指導、內科治療及外科治療。
3・1 生活指導 為了減少臥位及夜間反流。可將床頭端的床腳抬高15~20cm。注意減少一切影響腹壓增高的因素,如肥胖、便祕等。應避免進食使LESP降低的食物,如高脂肪食物、巧克力等。避免應用降低LESP的藥物及影響胃排空延遲的藥物,如抗膽鹼能藥、三環類抗抑鬱藥等。
3・2 內科治療 應用藥物治療GERD時,必須注意評價療效的標準,即食管炎的分級情況及症狀的嚴重程度,這兩者有時不完全呈良好的平行關係。因此,在藥物治療後症狀控制不一定食管炎已治癒,反之亦然。
3・2・1 抗酸治療 抗酸治療是GERD的重要手段之一,但抑酸不能改善食管與胃的動力,不能從根本上阻止反流,同時強力抑酸可延緩胃排空。目前發現,消除酸的反流可使Barrett食管腔內細胞增生活動穩定。這項發現是否可用於防止Barrett食管癌變仍需進一步研究。①制酸劑:主要是中和胃酸,常用的藥物有含鋁、鎂、鉍等的鹼性鹽類及其不同配方的複合製劑,作用較弱,可用於輕症患者緩解症狀。②H2受體拮抗劑:它能較好地控制中度GERD的症狀及(或)減輕和治癒食管炎。③質子泵抑制劑:是強力抑酸藥,目前應用的有奧美拉唑、潘托拉唑等。此類藥主要治療重症GERD或對H2受體拮抗劑治療無效者,可較明顯地控制症狀及治癒食管炎。研究表明奧美拉唑對治療兒童的胃食管反流症狀是安全有效的,而且對抗反流手術或其它內科治療失敗的兒童也有效。目前發現對GERD患者採用潘托拉唑靜脈―口服方案可很快消除症狀,而且治癒率很高。對於那些不能採用口服藥物治療的患者,這種方案可以安全可靠地抑制胃酸,並且口服與靜脈給藥劑量相同,改變給藥方式時,不需調整劑量。
3・2・2 胃粘膜保護劑 硫酸鋁能與食管炎症表面的蛋白質形成複合物,覆蓋於受損粘膜表面,使其與胃酸接觸時間減少,對食管粘膜有一定的保護作用。由於胃粘膜保護劑作用較弱,多與其它類別藥物聯合應用。
3・2・3 促動力藥 GERD屬食管運動障礙性疾病,促動力藥在理論上有增加LESP作用,促進胃排空及改善食管蠕動功能。西沙必利是一種全胃腸促動力劑,它刺激肌間神經叢的運動神經元的5HT4受體,使之釋放乙醯膽鹼,增強食管體部的蠕動收縮,增加食管括約肌壓力,增加胃排空,因而可減輕胃食管反流,達到緩解反流症狀的目的]。研究發現靜脈內滴注紅黴素像胃動素的作用一樣,可增強胃排空能力和食管運動性,但尚未應用於臨床。目前發現幽門螺桿菌增加反流性食管炎的複發率,因此對GERD患者及時用藥根除幽門螺桿菌可以延長復發間隔期。藥物治療雖能控制GERD的症狀,暫時治癒或減輕食管炎,但其運動障礙未解除,一旦中斷治療其症狀及或食管炎可復發。
3・3 外科治療 反流性食管炎常持續存在和藥物停用後復發,使該病推向外科治療。對抗反流手術一定要採取謹慎的態度,醫生及病人均需權衡利弊。
3・3・1 適應症 下列情況可考慮手術治療:①經內科治療,症狀及食管炎仍很嚴重者;②經久不愈的BARRET潰瘍及出血者,特別是合併不典型增生者;③經擴張治療反覆發作的消化性食管狹窄;④合併明顯食管裂孔疝者;⑤年輕人需長期大量藥物治療者;⑥過去抗反流手術失敗者。行LF手術前除常規檢查外,主要包括上消化道鋇餐檢查、食管鏡檢查、24h食管pH值測定,以瞭解食管下段括約肌功能。還需瞭解病人有無食管裂孔疝、脾切除史、短食管等有礙於完成腹腔鏡手術的病理因素存在。
3・3・2 手術方式 多年來曾經探索採用許多術式治療GERD。1951年Allison使用食管裂孔重建的方法治療GERD。不久發現該方法具有較高的失敗率和複發率。後來人們又採用簡單的重建HIS角胃後壁固定術等。1955年,Belsey和Nissen各自描述了胃底反折術治療GERD的方法。1991年,Daallemagne和Nethanson分別報道了腹腔鏡胃底摺疊術(LF)和肝圓韌帶賁門固定縫合術治療GERD,並取得了良好的近期效果。開腹的胃底摺疊術(OF)治療伴有典型症狀的GERD成功率達90％,LF成功率超過了90％。LF與OF相比較,手術中有更好的呼吸功能,麻醉劑需要量小,住院時間短,而術後減輕症狀的效果相同。因此,它逐漸成為外科治療GERD的新標準。
目前,Nissen胃底摺疊術是治療GERD的金標準。此種手術安全有效,術後短期及長期效果很好,對於食管運動性較差的患者,建議用Toupet(部分)胃底摺疊術,使胃底270度摺疊,儘管其抗反流效果不如Nissen完全,但可以防止術後吞嚥困難。對於短食管的患者,再增加Collis胃成形術,即建立一個管狀的胃作為遠端食管,再對新建的食管行一般的胃底摺疊術。
LF對於減輕GERD的典型症狀是安全有效的。但LF對GERD的不典型症狀不如對典型症狀的療效好,有效率僅為50％~75％。減輕不典型症狀用抑酸藥物效果更佳。用LF治療不典型症狀必須慎重選擇而且考慮到預後。有些以前曾行其它抗反流手術的病人病情復發或術後發生嚴重的吞嚥困難,可採用LF再次手術。儘管技術上有一定的難度,但腹腔鏡手術是安全的而且療效很好。因此,在有經驗的醫師的操作下,曾行過不成功抗反流手術的病人應再次手術。術後通過內鏡檢查以及功能性檢查觀察手術效果。術後第2d,做上消化道鋇餐檢查,瞭解抗反流活瓣的位置和功能。術後1個月複診,檢查手術效果,觀察有無手術併發症。術後4個月,複查胃鏡並作食道測壓,觀察手術效果。有些研究表明,CT可以對Nissen胃底反折術後胃食管匯合處的結構作出準確的估計。對Nissen胃底反折術後病人,CT的應用對內鏡檢查和功能性檢查有互補的作用。由有經驗的醫師操作,LF手術失敗率較低。廣泛的食管鬆動術,安全膈的關閉,食管長度測量,並避免導致腹壓增高的情況,可進一步降低手術失敗率。
LF術中的主要併發症為氣胸。因為左側壁胸膜的暴露,而且可能被撕裂,就會導致腹部的CO2氣體進入胸膜腔。某些研究報道,氣胸發生在約15・2％的LF手術病人中,它可通過及時監測PaCO2、肺總容量和氣道壓力做出早期診斷。用呼氣末正壓(PEEP)治療氣胸是比較好的方法。PEEP可減小腹部與胸膜腔間的壓力梯度,當梯度被減小或被逆轉時,氣體就離開胸腔。這種非侵入性方法治療氣胸很有效,而且不用做胸穿。
術後的主要併發症是吞嚥困難。術後短期內出現的吞嚥困難通常是由於手術位置的膨脹,幾周內可消失。可建議患者服軟食或流食至術後1個月。術後仍有持續性吞嚥困難的患者,行吞鋇實驗,可行內鏡下食管擴張術治療。對有包裹損傷、胃底摺疊術滑動、食管周圍疝形成的患者,需要再次行手術治療。此外,目前治療GERD的腹腔鏡手術還有肝圓韌帶賁門固定縫合術和食管下端成形術。此兩種手術隨訪時間短,尚未作出最後評價。
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