顱內椎動脈及其分支動脈的大型囊性動脈瘤最常見的是椎動脈―小腦後下動脈（VertebralArtery-PosteriorInferiorCerebellarArtery,VA-PICA）動脈瘤。VA-PICA大型囊性動脈瘤存在著佔位效應，一部分動脈瘤有逐漸增大的趨勢，當腦幹壓迫症狀逐漸嚴重時，介入治療無法解除佔位效應，甚至不能緩解動脈瘤的增大趨勢[1]，需要手術治療解除壓迫。但該部位已報道的大型囊性動脈瘤比較少，而且椎動脈、小腦後下動脈位置深在，周圍組織結構重要，手術風險較大，是神經外科手術治療中的難題。
1、VA-PICA大型囊性動脈瘤的診斷
部分VA-PICA大型囊性動脈瘤患者是因佔位效應導致腦幹、顱神經、小腦出現功能障礙，或是以腦供血不足為首發表現就診。另一部分則以蛛網膜下腔出血為首發症狀。在前者常規的CT、MRI檢查常能發現佔位性病變，但此時應進一步進行腦血管的造影檢查，以免誤診。
1.1全腦血管造影
全腦血管造影是分析、評價顱內外腦血管結構、血流供給、動脈瘤情況的必須檢查，文獻報道經手術治療的VA-PICA大型囊性動脈瘤均進行了全腦血管造影檢查。
1.2三維CT血管造影（3D-CTA）
術前對動脈瘤及其周圍結構有一個清楚的認識，並對手術的方式和方法做出周密的計劃對成功完成手術來說非常重要。3D-CTA不但能將顱內主要血管包括動脈瘤的影像進行三維立體重建，而且可以將顱底的骨質結構同時重建，這對術前瞭解動脈瘤、載瘤動脈以及它們與顱底的關係等有極大的幫助。Huynh-Le[2]等總結手術治療5例VA-PICA動脈瘤，術前進行全腦血管造影的同時，還進行3D-CTA檢查，對動脈瘤、載瘤動脈以及周圍的顱骨進行三維重建，觀察了動脈瘤與頸靜脈結節、舌下神經管的關係，瞭解了瘤頂的指向、瘤頸的結構，動脈瘤與VA、PICA的關係等情況，選擇了經枕髁窩、經枕髁、極遠外側同時並行頸1椎板切除等入路，順利完成了手術。
2、VA-PICA大型囊性動脈瘤的外科手術治療。
血管內介入栓塞動脈瘤的治療方法對於後迴圈動脈瘤，尤其是位置深在、風險高的動脈瘤，比直接開顱手術有更大的優勢，但對於較大的VA―PICA動脈瘤，介入治療不能解決動脈瘤對腦幹的佔位效應，同時介入治療也存在著動脈瘤再通、擴大和出血等風險，因此神經外科醫生不能因血管內介入可以栓塞動脈瘤而完全放棄外科手術，應該繼續掌握並不斷改進VA―PICA動脈瘤的外科手術治療方法。
2.1手術方式。
顱內動脈瘤最理想的外科手術治療是保持血管內血液的正常流動和流量，將動脈瘤排除在血液迴圈系統之外。手術方式要根據全腦血管造影和3D-CTA以及病人的臨床表現等具體情況決定。手術的關鍵是保持患側PICA的供血，因此只有當動脈瘤位於患側PICA的近心端，對側VA能夠為患側PICA供血且腦幹壓迫症狀不明顯時，才可行患側載瘤VA動脈瘤近心端夾閉術，使動脈瘤自行栓塞，否則需行瘤頸夾閉或孤立術，如同側PICA供血受到影響，則必須行PICA重建手術。
2.1.1直接夾閉（Clipping）：在選擇恰當的入路後，直接夾閉（Clipping）常能取得較好的效果。Matsushima等[3]報告由經枕髁窩和經枕髁入路直接夾閉了8例VA-PICA動脈瘤，其中破裂6例，Hunt-Hess分級2級3例，3級1例，4級2例，未破裂2例，動脈瘤直徑在10mm左右，有2例動脈瘤位於延髓腹側中線斜坡旁，術中沒有動脈瘤破裂出血，術後病人臨床症狀輕微，2例存有舌下神經癱，1例有一過性吞嚥困難，1例發生血管痙攣。Tokada等[4]在1例蛛網膜下腔出血的病人發現一個發自左PICA延髓側段的囊性動脈瘤，位於左側VA的內側、延髓的前面。手術也採取經枕髁窩入路，他認為該入路手術空間較大，完全暴露了動脈瘤、載瘤動脈和向延髓的供血動脈，能將瘤頸完全夾閉，對延髓、小腦牽拉很小。Moriuchi等[5]報告1例一同側面肌痙攣為首發症狀的VA-PICA大型囊性動脈瘤，動脈瘤直接壓迫面神經顱內段，行動脈瘤夾閉和佔位切除手術，完全解除了面肌痙攣，術中見動脈瘤壁已經很薄，幾乎破裂，他認為突然出現的面肌痙攣是動脈瘤逐漸增的大一個預警。
2.1.2孤立術（Trapping）+血管吻合（bypassoranastomosis）。
一些情況例如動脈瘤的大小、形狀、手術入路、瘤頸是否可分離等可能使直接手術夾閉動脈瘤非常困難，如術中行孤立術阻斷VA或PICA的近端，就需要重建VA-PICA的通路，為同側PICA重建供血血管，保護由PICA向延髓的供血動脈，以防止出現延髓外側綜合症。
PICA重建的方式很多，包括OA（枕動脈）―PICA的顱內外吻合、兩側PICA的側―側吻合、PICA―VA的吻合等。OA最早被用於顱內外血管吻合，但OA位置深在，被頭夾肌、頭半脊肌、頭最長肌、頭下斜肌、頭上斜肌等包繞，而且分支多，並與同行的靜脈形成複合體，吻合後需要穿行硬膜。PICA到VA的吻合操作複雜，受到PICA能遊離部分血管長度的限制，而且這部分血管常發出向延髓的供血分支。
Kakino等[6]採用經枕髁窩（transcondylarfossa）入路，對6例VA-PICA動脈瘤進行了VA阻斷和PICACPICA的血管吻合的手術，在動脈瘤口的兩端分別阻斷VA，動脈瘤口遠端阻斷PICA，在PICA延髓後段進行兩側PICA的側―側吻合。術後5例吻合血管充盈良好，動脈瘤縮小，1例因術中腦壓板壓迫導致對側遠端肌力減退，1例因對側VA的夾層動脈瘤破裂出血而死亡，其他4例均無任何術後併發症出現。
Hamada[7]等對9例累及VA-PICA的動脈瘤進行了以顳淺動脈為移植血管的小腦後下動脈血管重建吻合手術，術中暴露動脈瘤後，因瘤頸不規則或呈梭形，無法直接夾閉，逐分離出一段顳淺動脈（約5cm），然後以動脈瘤夾孤立動脈瘤（Trapping），以顳淺動脈為移植血管進行VA―PICA吻合手術，即顳淺動脈遠心端與PICA吻合，近心端與VA吻合。術後有1例病人出現了部分延髓外側綜合症，但術後造影檢查顯示全部病人血管充盈良好，沒有出血或腦缺血等併發症出現。
2.1.3術中的監護措施
為了保證手術進行過程中術區涉及的器官、組織的安全，進行術中的儀器監護，及時反映患者生理狀態是十分必要的。常用的電生理監護措施包括體感誘發電位（SEP）、運動誘發電位（MEP）、視覺誘發電位（VEP）、聽覺誘發電位（ABR）等，對於血管內的血液動力學監護可採取術中超聲多普勒監護、鐳射超聲血流監護、術中血管內血壓直接測量等方法。這些檢測手段能在手術過程中直接將神經組織、血管內的生理情況反應給術者，以保證手術順利進行。
2.2手術入路。
成功的手術，需要術前選擇一個恰當的解剖入路。傳統的極遠外側顱頸入路可以到達延髓脊髓交界處和下斜坡，在此基礎上切除不同的骨質，如枕髁、頸靜脈節結、頸1/和2椎板等，可以使該入路有不同的變化，如經環樞關節入路（Transfacetalapproach,TFA）、枕髁後入路（Retrocondylarapproach,CRA）、部分經枕髁入路（PartialTranscondylarapproach,PTCA）、完全經枕髁入路（CompleteTranscondylarapproach,CTCA）、極外側經頸靜脈入路（Extreme-LateralTransjugularapproach,ETJA）、經頸靜脈結節入路（Transtubercularapproach,TTA）等[8]。
Matsushima[3]等對以上入路進行了改良，提出了以下兩種入路。
經枕髁窩（transcondylarfossa，TCF）入路：又稱枕髁上經頸靜脈結節入路（supracondylartransjugulartubercle），這是對極遠外側入路的一種改良，該入路在硬膜外將頸靜脈結節後部切除，而不損傷環枕關節。術中枕骨的骨窗範圍由中線至乙狀竇，枕骨大孔兩側全部開啟，頸1椎板是否開啟視具體病例而定，然後以枕髁後側管及其中的穿通靜脈為解剖標誌，將枕髁窩和頸靜脈結節後部至舌下神經管的骨質切除，枕髁後側管中的穿通靜脈是椎靜脈複合體與乙狀竇的交通靜脈，可以阻斷遊離，術野中可以見到小腦延髓池及其中的椎動脈、小腦後下動脈起始部、第9、10、11、12顱神經。該入路指向頸靜脈結節與舌下神經管之間，適用於位於舌下神經管以上的VA動脈瘤。
經枕髁入路（transcondylar，TC）：需切除部分枕髁和環椎側塊，適用於位於舌下神經管以下的VA動脈瘤。
3、手術併發症
3．1術區出血：Tamano等[9]報道在一例VA―PICA動脈瘤行孤立術後第二天，術區出血，二次手術原手術區並沒有動脈瘤夾脫落或新的血管出血，他們認為這可能是術後正常灌注壓突破的一種表現。
3．2血管損傷：椎動脈經PICA向延髓的供血動脈損傷，椎基底動脈血管痙攣等都是手術可能發生的血管損傷併發症，前者最常見的是出現延髓外側綜合症，後者可引起後迴圈廣泛缺血的表現。
3．3神經損傷：直接損傷腦幹、面聽神經或後組顱神經，病人可出現如對側半身感覺減退、複視、面癱、聽力減退、吞嚥困難、聲音嘶啞、舌下神經癱等。有時神經損傷間接，需深入分析臨床表現，例如Ishiyama[10]報道1例VA-PICA動脈瘤瘤頸夾閉的病例，患者術後出現了舌腫大，他們曾懷疑這可能是術中頭部過曲後靜脈阻塞的併發症，但舌腫大在術後四天內逐漸加重，然後開始自然恢復，四周後完全正常，他們最終認為這是植物神經系統的異常，包括星狀神經節、舌咽神經、迷走神經的損傷都有可能是發病原因。
3．4後顱窩手術併發症：如乙狀竇拴塞，腦積水，腦脊液漏等。
3．5其他：如吸入性肺炎。
在當前技術條件下，仍不能完全避免手術併發症的發生，雖然有文獻報道完全治癒的病例，但在臨床治療中仍需予以高度重視。
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