頸動脈粥樣硬化性狹窄是導致卒中發生的主要原因之一（佔卒中發生的10％-20％），對其治療是多年來受全球關注的熱點。傳統治療方法是內科保守治療，但是十幾年前的幾個隨機化對照研究顯示頸動脈內膜剝脫術（Carotid Endarterectomy）在預防卒中的發生方面優於保守治療，奠定了CEA作為頸動脈粥樣硬化標準治療方案的地位。這些研究包括：北美症狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）、歐洲頸動脈狹窄試驗（ECST）、無症狀性頸動脈狹窄試驗（ACAS）及無症狀性頸動脈狹窄試驗（ACST）等。
雖然CEA能夠有效預防頸動脈狹窄引發的的卒中，但是畢竟作為需全麻下進行的較大手術，這一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年齡、心肝腎功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了類似這樣的高危患者。
1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架開展頸動脈狹窄病變支架成形術的治療，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行頸動脈支架術。在隨後的十幾年裡，隨著技術的改進和新材料的不斷湧現，很多學者開展了頸動脈狹窄支架成形術（CAS ，Carotid Angioplasty with Stents）的研究。特別是保護裝置的出現，降低了術中斑塊脫落造成遠端顱內血管堵塞的風險（從原來的5％降低到2％）。這些結果使得很多人對CAS充滿信心，認為在很多方面、尤其是對不適合接受CEA治療的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是隨機化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有著近似甚至更好的療效，還缺乏循證醫學的足夠證據。為此，很多中心都開展了CEA和CAS的隨機化對照研究，以求證明CAS有著與CEA相似的功效和危險性。國際上已經完成和正在進行的隨機對照研究包括高危患者保護裝置下支架成形術和內膜剝脫術隨機對照研究（SAPPHIRE）、頸動脈內膜剝脫和支架血流重建試驗（CARESS）、頸動脈和椎動脈狹窄支架成形術和外科治療的研究（CAVATAS）、頸動脈內膜剝脫和支架成形術試驗（SPACE）及頸動脈血流重建內膜剝脫和支架成形術試驗（CREST）等。本文的EVA-3S研究即是一項這樣的研究。
SAPPHIRE （Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy）是由公司資助的一個前瞻性的隨機對照研究。該研究選擇高危頸動脈狹窄的患者進行CAS和CEA的隨機對照試驗，術後30天的結果提示，CAS組的不良結果（5.8％）明顯低於CEA組（12.6％）。其發表在新英格蘭醫學雜誌的已經被廣泛引用，甚至是不恰當的引用。我們應該發現，該研究納入的大部分病人都是無症狀的，只有少於30％的病人是有症狀的。大約30％的以前接受了CEA和30％的接受過血管成形術的病人，研究後期觀察到再狹窄，並再次治療，但是實際上由平滑的再狹窄和粗糙的粥樣斑塊引發的栓子栓塞的機率是不一樣的，而再次手術的風險認為是較高的，沒有證據表明治療再狹窄是有益的。該研究也不是完全的隨機化，334例病人是隨機分組，但有413例則不是。由於沒有足夠的病人進入研究，SAPPHIRE過早的結束，使得分組的分析缺乏足夠資料，這也是一大遺憾。由於存在著諸多缺陷，儘管該研究是最早報道的大型對照研究，還是被很多學者批評其結論的可靠性，特別是研究者與支架和保護裝置的生產廠家Cordis公司的密切關係。
CARESS由國際血管內專家協會組織研究，隨機對照CAS和CEA的治療結果。這項研究顯示，30天的卒中發生率和死亡率在兩組患者中均為2％。這項研究1年的結果顯示，兩組差異沒有顯著性（CAS10％／CEA 13.6％）。結論是：在保護裝置下的CAS，30天的卒中發生率和死亡率與CEA相同。與SAPPHIRE不同的是，在CARESS試驗中不僅包括高危患者，而且還包含了所有的患者。
CAVATAS （Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study ）涉及了24個醫療中心的504例有或無症狀的頸動脈狹窄患者，對照CEA與有或無保護裝置的CAS，初級的觀察結果包括與手術有關的致殘、致死和3年的再狹窄率。資料顯示，兩組患者的生存和卒中發生風險差異無顯著性(致殘性卒中和死亡率分別為6．4％和5．9％)。CEA組的患者腦神經麻痺和血腫形成的風險明顯高於CAS組，而CAS組的再狹窄率較高。依據前期試驗又設計了頸動脈隨機對照研究(CAVATAS-2)，來對比觀察高危患者的兩種治療方法，到目前為止，大約只有300例患者人組，但還未得出結論。
由德國衛生部資助的SPACE[8]是一個前瞻性、隨機對照的多中心研究，觀察1900例患者，人組的標準是患有嚴重症狀性頸動脈狹窄（狹窄率超聲診斷>70％，NASCET標準>50％ ，ECST標準>70％），但目前還沒有研究結果。
CREST是對症狀性頸動脈狹窄患者的CEA和使用保護裝置的CAS進行的隨機對照性研究，由美國卒中和神經系統疾病協會負責。這個試驗涉及了北美的多箇中心，設計目標是觀察2 500例患者，當ACST研究結果發表以後，CREST研究納入了無症狀性頸動脈狹窄率血管造影>60％及超聲診斷>70％的患者。該研究目前正在進行之中。
在我國，CEA在臨床上一直沒有得到足夠的重視，尚無大規模的臨床研究報道。但隨著CAS的開展，這一技術的應用愈來愈成熟。各個中心都發表了各自令人鼓舞的研究結果。我國衛生部於1992年組織了國家“十五”攻關課題，進行CAS和CEA的多中心隨機對照研究（TESCAS-C研究）。這項研究由首都醫科大學宣武醫院牽頭，包括第二軍醫大學長海醫院等7家國內臨床中心，初步的研究結果顯示，6個月CAS和CEA總併發症相似（9.8％／10.7％）。
今年10月份的新英格蘭醫學雜誌發表了法國衛生部主持的EVA-3S （Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）研究的結果，令眾多支援CAS的人感到迷惑，因為這是迄今為止第一個陰性結果的關於CAS和CEA隨機化對照研究。
這是一項公共基金資助的、隨機化對照試驗，納入了法國20個學院性的研究中心及10個非學院性的研究中心。同北美症狀性頸動脈內膜剝脫術試驗（NASCET）研究一樣，納入的患者要求年齡18歲以上，在納入前120天內曾有一側半球或視網膜的短暫缺血發作，或非致殘性卒中（或視網膜梗塞）病史，症狀性頸動脈狹窄60~99％。在試驗初期，規定狹窄程度達70％以上的患者進行手術治療。隨後（於2003年10月），由於內膜剝脫術被證實有益於狹窄程度在50~69％的患者，故將該標準改為狹窄60％以上。同側頸動脈狹窄60％以上需經血管造影或血管超聲及核磁共振血管造影（MRA）證實。
出現下列情況之一的患者予以排除：改良Rankin評分大於等於3分（致殘性卒中）、非動脈硬化性頸動脈疾病、嚴重的同支血管多發病變（頸總動脈近端狹窄，或顱內動脈的狹窄情況重於頸段）、曾因症狀性血管狹窄做過血管再成形治療、出血性疾病史、未得到控制的高血壓或糖尿病、不穩定心絞痛、存在肝素、抵克力得（ticlopidine）或氯吡格雷（clopidogrel）的禁忌症、預期生存期不足兩年、研究前後30天內做過經皮或手術介入治療者。血管造影對狹窄病變的顯示情況並不作為選擇患者的因素之一。
同時適合兩種治療手段的患者被隨機分配決定接受內膜剝脫術或支架術治療。隨機化工作由各中心完成，通過計算機隨機生成一個數列，包括隨機劃分的2個、4個或6個患者為一組，且患者根據不同的研究中心以及狹窄的程度（狹窄≥90％或狹窄<90％）進行分類。
儘管試驗的目的是評價支架術的安全可行性，但觀察到的結果提示支架術比內膜剝脫術帶來的風險性更大。30天任何卒中或死亡的發生率，在內膜剝脫術後為3.9％（95％CI為2.0-7.2），而在支架術後為9.6％（95％CI為6.4-14.0），其相對危險度為2.5（95％CI為1.2-5.1）。絕對危險性增加了5.7％，也就是說每17例患者進行支架術即比進行內膜剝脫術多出現1例卒中或死亡。30天時致殘性卒中或死亡的發生率，在內膜剝脫術後為1.5％（95％CI為0.5-4.2），而在支架術後為3.4％（95％CI為1.7-6.7），相對危險度為2.2（95％CI為0.7-7.2）（見表3）。支架術組在手術當天發生卒中的比例比內膜剝脫術組高（P=0.05）。
該項研究最後得出結論：研究顯示30天卒中或死亡的發生率，支架術後（9.6％）顯著高於內膜剝脫術後（3.9％），相對危險度為2.5（95％CI為1.2-5.1）。此外，根據已觀察到的主要終點事件的發生率，預計試驗很難證實支架術的危險性不高於內膜剝脫術。
EVA-3S研究是目前第一個結果為陰性的隨機化對照研究，可以說對現在正大行其道的CAS來說是一個不小的衝擊。該研究中對進行介入操作的醫師沒有嚴格的要求，儘管資料分析顯示這與操作結果沒有顯著相關性，還是讓很多人懷疑其操作的熟練程度大大影響了研究的結果。但是另一方面，這也未必不是一件好事。CAS是否能媲美、甚至代替CEA，並沒有燻蒸醫學的以及證據，還沒有形成定論，不宜盲目擴大其應用範圍，特別是在操作的熟練程度極大的影響著手術風險的情況下。
EVA-3S研究的結果對目前的CAS熱不啻於一針鎮靜劑，讓大家能夠冷靜分析這一技術的利弊。雖然諸多的單中心的前瞻性或回顧性報道結果都很好，但畢竟不足以形成循證醫學的一級證據，這些中心介入治療醫師的熟練操作以及謹慎的選擇病人等因素是其樂觀結果的基礎。而且這項技術在實際應用過程中，也存在一些問題，包括手術適應證的選擇、雙側動脈狹窄的處理方案、保護裝置應用的風險、手術前後抗血小板聚集藥物的使用、併發症的預防和處理方案等，都需要進一步的研究。
顱內動脈狹窄是導致中風再發作的另外一個主要原因，美國每年有4萬-6萬新發作的中風患者與顱內動脈狹窄有關，佔10-20％左右。文獻報道亞洲國家顱內動脈狹窄是中風發作或再發作的主要原因。根據2004年中國腦血管病指南的推測，我國每年新發卒中患者200萬，其中70％為缺血性卒中，而且缺血性卒中中30％-70％ 與顱內動脈狹窄有關，因此，我國大概每年應該有40萬-50萬新發作的中風患者與顱內動脈狹窄有關，是美國的10倍。顱內動脈狹窄的原因還不是非常清楚，針對性研究報道不多。很多結論都是來自於假設或推斷，直接的證據很少。有限的文獻報道也認為中國人顱內動脈狹窄是中風發作的主要原因。宣武醫院2001年5月-2005年5月1500例缺血性腦血管病病人血管造影分析顯示，顱內動脈狹窄850例（56.67％），其中大腦中動脈狹窄250例，佔整個顱內動脈狹窄的29.41％。
病因方面的研究目前非常有限，可參考的資料不多，宣武醫院的資料顯示顱內動脈狹窄單純伴有糖尿病者佔27％，糖尿病合併高血壓佔39％，高脂血徵佔21％，原因不清47％，其中45歲以下患者原因不清者佔78％。徐安定等通過對一組高血壓患者伴有顱內動脈狹窄的患者研究表明血脂代謝異常是血管病變的危險因素，高TC、TG、LDL-C、Lp(a)、apoB水平，低apoA/apoB比值是促動脈粥樣硬化因素。研究顯示無症狀性顱內動脈狹窄組病人血TC、TG、LDL-C、apoB水平明顯增高，apoA/apoB比值明顯降低。目前，對於國人顱內動脈狹窄患者系統的免疫學、血清生化學以及基因學方面的研究很少。
顱內動脈狹窄自然機制研究方面的文獻報道顱內動脈狹窄患者中風的發作率明顯增高。EC/IC研究[5]顯示大腦中動脈狹窄每年的中風發作率是7.8％。Thijs和Albers對52例症狀性顱內動脈狹窄的患者的中風再發作給於了評價，研究顯示29例（56％）患者在抗栓治療（華髮林、肝素或抗血小板藥物）的過程中出現了TIA或中風再發作，而且29例中有15例患者（52％）在平均36天內再次發作，其中8例是大的中風發作或死亡。一些前瞻性的研究顯示顱內動脈狹窄是導致卒中復發的得重要原因[15-17]，研究結果顯示，平均每年病死率和病變同側卒中發生率分別為4.7％-17.2％和3.1％-7.6％。雖然這些研究由於樣本量太小和樣本選擇的偏倚，不可避免的存在諸多侷限性因此進一步研究顱內動脈狹窄的自然機制非常必要。
對於顱內動脈狹窄引起缺血性卒中的機制目前有4種假設：(1)狹窄造成低灌注：當狹窄程度較高時，側支迴圈不能代償，遠端血流降低，此時腦血管自動調節功能使血管反射性擴張，同時腦實質也會主動增加從血液中吸取的氧氣量，以維持腦正常代謝功能，一旦這種代償不能維持腦的代謝需求就會發生卒中。這類患者非常適合採用介入治療。(2)斑塊破裂引起狹窄部位血栓形成：原來存在的斑塊破裂，粗糙的斑塊內面、脂質核心等都是形成血栓的促進因素。這類患者可接受抗血栓、調脂等治療預防血栓形成、穩定斑塊，急性發病者可行溶栓治療。(3)斑塊部位栓子脫落造成遠端栓塞：破裂的斑塊內容物或斑塊部位的血栓都可脫落成為栓子栓塞遠端血管。這類患者發病急促，可接受溶栓治療。(4)斑塊部位小的穿支動脈閉塞：Willis環附近發出很多中央支動脈供應腦深部結構，如丘腦、基底核等，基底動脈也有穿通支供應腦幹，穿支動脈起始部位附近病變很容易累及其開口處造成閉塞。這類患者在接受介入治療前也需要仔細檢查以免治療後閉塞穿支開口。
與外周血管和冠狀動脈粥樣硬化一樣，顱內動脈粥樣硬化的藥物治療首先主要是控制危險因素，如抗血栓藥、他汀類降脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑等。抗血小板治療和抗凝治療是最常用的治療方法，其中阿司匹林和華法林是最常用的藥物，兩種治療方法在臨床上一直存在著爭議。
WASID研究（Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease）是一個研究顱內動脈狹窄藥物治療的經典的研究，該研究包括2個內容來評價華髮令和阿司匹林對顱內動脈粥樣硬化性狹窄的治療。第一個研究是回顧性分析所有研究中心的1985-1991年經造影證實的顱內動脈狹窄患者，這些患者的症狀性顱內動脈狹窄大於50％，在內科醫生的記錄中使用阿司匹林或華髮令有效。在平均隨訪的14.7個月的隨訪中，在華髮令治療組有8.4％的中風發作或死亡，而阿司匹林組在平均19.3個月的隨訪中大中風的發作或死亡率是18.1％。其中9％在同一血管區域。在後迴圈組的100例患者平均隨訪13.8個月，在基底動脈狹窄區域每年的中風發作率適10.7％,椎動脈系統發作率是7.8％。根據這一回顧性分析研究研究組設計了隨後的多中心、隨機雙盲對照研究（華法林阿司匹林之後症狀性顱內動脈狹窄研究，這一研究由北美59箇中心參加，時間1998-2003，入選的患者均經血管造影證實顱內動脈狹窄程度大於50％的TIA或輕度卒中患者，接受華法林（INR控制在2.0~3.0）或阿司匹林（1300 mg/d）治療。但是，由於華法林存在的安全性問題，在治療569例患者後（平均隨訪1.8年）提前結束了這一研究。初步研究資料顯示，在阿司匹林治療組，在狹窄血管區域年中風發作率是12％，在華髮令治療組是11％。從研究的觀察終點（缺血性卒中、腦出血和其他非卒中的腦血管因素的死亡等併發症）來看，阿司匹林與華法林的效果無顯著差異（22.1％ vs 21.8％）；雖然缺血性卒中的發生率相近，但華法林組心血管事件的發生率顯著高於阿司匹林組，這也是研究提前終止的原因之一；阿司匹林組與華法林組病死率分別為4.3％和9.7％，有顯著差異，但是這種差異卻主要是由非血管性因素造成的；兩組的出血率分別為3.2％和8.3％，有顯著性差異；華法林組INR低於2.0的缺血性卒中和重大心血管事件的發生率比2.0~3.0者高，而高於治療標準則發生出血的危險性增高；使用抗凝藥的劑量難於精確掌控，INR變化大。鑑於此，研究組的結論是在顱內動脈狹窄的治療方面阿司匹林的療效優於華髮令，但是兩者的療效都不是十分滿意。宣武醫院正在進行的一項單中心非隨機對照的前瞻性研究正在進行中，初步結果顯示顯示，對於年齡較輕的非動脈粥樣硬化性狹窄，如果側枝迴圈較好，抗栓治療仍然有效，而且預後較好，目前共有57例患者隨訪時間2個月-4年，沒有中風再發作。
顱內動脈狹窄患者的手術治療主要是顱內外搭橋手術（Extracranial to Intracranial Bypass，EC/IC）。1985年，EC/IC搭橋手術研究小組公佈了其前瞻性國際多中心研究結果[5]，這項研究共納入患者1377例，試圖證實搭橋手術對顱內動脈狹窄或閉塞的療效，但是各個小組的結果都證實無效，尤其是大腦中動脈組。因此，至今國際上沒有對顱內動脈狹窄的手術指南。許多學者認為，以往研究的設計存在很多不足，值得注意的是研究組沒有很好地評價低灌注性血流動力學性TIA或中風發作。建議重新評價搭橋手術的效果，搭橋手術又重新進入神經外科醫生的考慮範圍。
近年來發展的血管內治療技術為顱內動脈狹窄開闢了新的治療方法，由於顱內動脈狹窄佔適國人中風發作的主要原因，所以對於顱內動脈狹窄的血管內治療研究在最近的幾年中非常迅速。國內幾個大的中心的病例數都在300例左右，但是隨訪工作非常不理想，很難得出一個能被公認的結論，沒有統一的規範性治療方案，缺少多中心隨機對照研究，2004年由中國醫師協會神經內科分會、中華醫學會神經內科分會腦血管病組以及中華醫學會神經外科分會介入治療組組織全國相關專業20多位專家經過討論，初步制定了顱內動脈狹窄的初步規範，但由於缺少循證醫學的證據以及符合國情的推廣平臺，執行過程仍然不理想。
美國介入和神經放射學會2005年發表了關於動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄血管成形和支架術宣告，通過對文獻回顧提出對於大於50％的動脈粥樣硬化的顱內動脈狹窄在內科保守治療無效的情況下可以選擇血管成形術。美國06年中風指南也建議血流動力學異常的顱內狹窄患者，藥物治療（抗栓劑、他汀類藥物、其他危險因素的治療）不能緩解症狀時，血管內治療（血管成形術和/或支架置入術）的有效性還不肯定，但是可以進行進一步的研究。
Hankey等[19]對目前全世界顱內動脈狹窄成形術作了回顧性評價分析，在總結了總共 79相關篇文章，使用支架或單純使用球囊擴張總的圍術期的併發症是7.9％ (95％ CI, 5.5％ to 10.4％), 圍術期死亡率是3.4％ (95％ CI, 2.0％ to 4.8％), 圍術期中風發作或死亡率是9.5％ (95％ CI, 7.0％ to 12.0％)，在系統回顧研究中，發現沒有一個真正的與藥物治療對照的隨機對照研究，這就限制了對這一新技術的循徵醫學評價，
到目前為止，對於顱內動脈狹窄的血管成形研究的隨即對照研究有2個，第一個是研究是SSYLVIA（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arterie），這是一項多中心前瞻性研究，研究評估了一種新的支架（Neurolink，Guidant，Menlo Park，CA，USA）的安全性和可行性。這種支架是專為治療顱內動脈粥樣硬化狹窄設計的。該研究的技術成功率很高，術後30 d?和1年時的卒中發生率分別為6.6％和13.1％，且沒有死亡病例的報道。該研究的另一大貢獻是對再狹窄程度和其他潛在的與臨床症狀和風險相關因素的評價，提示6個月後可能再狹窄的危險因素包括糖尿病、術前血管狹窄嚴重、術後殘留狹窄大於30％。顱內動脈再狹窄發生率與冠狀動脈和外周血管相似，但是大多數（61％）再狹窄病例無臨床症狀。但是其缺點也不言而喻，這是一個公司資助的研究，大多數病例為椎動脈起始段的狹窄，根據國內資料，椎動脈起始段再狹窄率明顯高於顱內動脈，所以不能代表整體狀況，再狹窄率高的另外一個原因是該支架不是藥物洗脫支架。
另外一個隨機對照研究也是公司資助的研究，是一項前瞻性非隨機多中心研究，用自膨式支架治療重度有症狀內科治療無效的顱內動脈粥樣硬化狹窄病例。這一研究的目的是為了評價新的為治療顱內動脈粥樣硬化狹窄設計的自膨式支架的安全性以及作業系統的效能。目前已有45例患者納入該研究，技術成功率達100％，長期預後隨訪仍在進行中，但是該支架系統需要預擴張，增加了操作的風險，而且價格昂貴。
最近，法國多家醫院一個前瞻性的多中心研究（GESICA 研究）該研究涉及共102例患者，只有有效的血管危險因素控制和抗栓治療失敗後接受血管成形術，隨訪時間36個月。其中 27.4％ 的患者在臨床上存在血流動力學性梗塞，在平均隨訪23.4 月中， 38.2％ 的患者出現缺血性發作，其中中風發作13.7％ ， TIA 發作24.5％。而對於血流動力學性嚴重狹窄的患者60.7％ 在供血動脈區域有中風的再發作或TIA發作。28例患者接受了血管內治療，圍術期的併發症發生率是14.2％. 與血管有關的死亡率是 8.8％. 總的說來，即使有很好的內科治療，在狹窄動脈供血動脈區域2年內的中風發作率是 38.2％. 其中嚴重的血流動力學性狹窄的中風發作率更高。由經驗豐富的的醫師實施的血管成形術可以有效地預防中風再發作。
由於顱內動脈狹窄的複雜性，前後迴圈的發病機制、臨床歸轉以及技術的複雜性可能存在著差異，宣武醫院從2003年6月開始單中心前瞻性研究，目前已經完成69例年輕的（平均年齡42歲，33-57歲）大腦中動脈狹窄患者，狹窄程度均大於70％，臨床發作與狹窄血管相關。其中內科藥物治療47例，內科治療失敗者接受血管成形22例，平均隨訪27個月，初步結果顯示內科治療組患者，總中風發作10.53％（包括TIA中風或發作），而血管成形組患者2.56％, 圍術期併發症 3.15％, 再狹窄率9.37％。從初步結果看血管內成形術可以降低中風的再發作率。
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