顱內基底動脈頂端動脈瘤約佔後迴圈動脈瘤的50％，位置深在，與重要的丘腦穿動脈關係密切，直接夾閉動脈瘤頸難度很大，是神經外科中極具挑戰性的手術。近年來雖然大多數病例通過血管內栓塞的方法所治療，但仍存在栓塞後動脈瘤復發、珠網膜下腔再出血等致命的風險，另外一些瘤頸較寬和巨大的動脈瘤也不適於血管內栓塞治療（1-3），因此神經外科醫生還需要掌握基底動脈頂端動脈瘤的顯微手術治療方法。
一、基底動脈頂端區域的顯微解剖。
基底動脈頂端位於腳間池中，前方為斜坡和後床突，後方為大腦腳，上方為乳頭體和後穿質，側方為顳葉內側面和天幕緣。基底動脈位於頸內動脈後方約15mm，在腳間池內接近頂端時向雙側發出直徑約1mm的小腦上動脈，該動脈也可變異為單側或雙側的雙支。基底動脈頂端在鞍背的附近，分支為雙側大腦後動脈，直徑約2～3mm，大腦後動脈第一段（P1段，即基底動脈頂端分叉處至與後交通動脈匯合點的大腦後動脈）直徑的大小取決於後交通動脈向大腦後動脈遠端供血的多少。基底動脈後側面、P1段近端和後交通動脈發出丘腦穿動脈，為丘腦供血。此區域內與基底動脈頂端關係最密切的顱神經是動眼神經，該神經在腳間池內由大腦後動脈和小腦上動脈之間穿過，向前進入海綿竇頂。Liliequist膜是增厚的珠網膜，覆蓋在腳間池之前，向上附著於乳頭體，向前和下方延伸，再向後摺疊構成橋前池的頂（4）。
二、基底動脈頂端動脈瘤手術的一般原則。
選擇病例時，對Hunt和Hess級別較低的中、青年病人應考慮常年累積的動脈瘤破裂機率、栓塞不全和復發的風險等，較積極的採取顯微手術治療，對老年病人和珠網膜下腔出血後Hunt和Hess級別高的病人應以介入治療為主，另外動脈瘤的大小、位置、瘤頂指向以及病人自己的選擇意向等也是選擇治療方式時需要考慮的重要因素（5）。
顱內其他部位動脈瘤的基本手術操作原則均適用於基底動脈頂端動脈瘤，其中包括對載瘤動脈的保護和近心端的控制、銳性分離的方法、恰當充分的視野和對穿動脈的保留等。在分離基底動脈頂和動脈瘤之前，應在基底動脈主幹小腦上動脈之下無穿動脈的區域上做臨時阻斷的準備，輕柔的牽開基底動脈主幹能更好的暴露動脈瘤的背側，以充分觀察和遊離瘤頸附著的丘腦穿動脈，選擇恰當的動脈瘤夾夾閉瘤頸，如果血管與動脈瘤關係密切或比較複雜，應準備如多種角度、含鏤孔等形態的動脈瘤夾（6）。放置動脈瘤夾時，基底動脈為腦幹和丘腦供血的穿動脈必須保留，還應注意不能造成大腦後動脈狹窄或被夾閉。夾閉動脈瘤後，可採用術中血管造影、超聲多普勒檢測等方法，來驗證載瘤血管是否通暢，瘤頸夾閉是否完全，以決定是結束手術或是需要重新調整動脈瘤夾放置的位置。
三、基底動脈頂端動脈瘤的常用手術入路。
1、翼點經側裂入路：Yasargil（7）最早採用經翼點側裂入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤。翼點入路中開啟Liliequist膜後可以充分暴露腳間池，利於觀察同側後交通動脈和P1段，但該入路對動脈瘤後方的丘腦穿動脈觀察困難，夾閉瘤頸時視野中有死角存在。經典的側裂入路對瘤頸位於蝶鞍中部至後床突上1cm水平之間的動脈瘤有良好的前方視野，但對瘤頸位於蝶鞍中部水平之下或瘤頸位置極高的動脈瘤顯露不佳，需分別採用顳下入路或眶顴入路，或在術中開啟海綿竇並磨除後床突來解決術中因動脈瘤瘤頸偏低所遇到的解剖和視野上的困難。
2、顳下入路：Drake（8）最早採用顳下入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤，該入路具有易於觀察動脈瘤背側的穿動脈、易於阻斷基底動脈主幹、使用有鏤孔的動脈瘤夾便於保護同側P1的優點，術中切開天幕緣可達斜坡的上1/3，但難於觀察對側P1及其發出的穿動脈，術野較狹窄，尤其珠網膜下腔出血後顳葉水腫時則更為困難，另外術中若有出血也難以控制。
3、經側裂及顳下聯合入路：最早由Drake提出，又稱為“一半一半”入路（half-and-halfapproach），採用額顳聯合開顱，術中既能經側裂池，也能由顳下到達基底動脈頂部，具有翼點入路和顳下入路的共同優點，Sano（9）發現該入路因受顳葉前部的阻擋，需在側裂池和顳下變換視野，造成手術操作的不便，進一步將該入路改進為顳極入路，開顱時將顳極充分暴露，以便術中將顳極向後牽開，增加暴露空間。
4、眶顴入路：近年來Spetzler帶領的小組對眶顴入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤進行了解剖和臨床的研究，使該入路成為翼點和顳下兩個經典入路之外的另一個新的入路（10）。該入路優點為增加視角，減少對腦的牽拉，縮短手術的操作深度，偶爾在確認同側大腦後動脈由基底動脈供血後，可離斷後交通動脈進一步增加頸內動脈―動眼神經三角的暴露空間。術野中可觀察到雙側大腦後動脈和小腦上動脈。如動脈瘤位於後床突之下，可將後床突和斜坡上部切除，如動脈瘤位於後床突之上，隱於腳間窩之中，則本入路提供的視角可充分顯示動脈瘤及其周圍結構。
5、顳前經顴經海綿竇入路：Krisht（11）報道採用顳前經顴經海綿竇入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤，該入路可切除後床突，充分遊離頸內動脈和動眼神經。術中切除顴弓的上部並完全去除顳骨嶙部，進一步去除蝶骨脊和眶外、上壁的後三分之一，保留眶壁骨膜，到達前床突，此時能暴露腦膜―眶動脈，作為在硬腦膜外分離顳葉側硬腦膜和海綿竇外側壁的起點，暴露動眼神硬膜外段，再由視神經管上方去除前床突，開啟硬腦膜，遊離出動眼神經，開啟外側裂，向外側牽開顳葉進入腳間窩，如果基底動脈近心端放置臨時阻斷夾的位置空間不足，可繼續在動眼神經三角的後內側底、頸內動脈海綿竇段的後內側，開啟海綿竇5～10mm，在動眼神經的內、外側磨去巖斜交接區的骨質以及後床突，直到BA主幹暴露並有充分的放置臨時阻斷夾的空間後，放置臨時阻斷夾，夾閉動脈瘤。
6、Kawase入路：該入路在巖骨的前部，去除Kawase三角和Glasscock三角的骨質，開啟巖上竇，通過III-IV、IV-V和V-VII神經之間的間隙，來觀察基底動脈，適於位於後床突以下5mm、上斜坡處的基底動脈頂端動脈瘤（12）。
其它入路還包括經三腦室入路、經迷路入路等（4），但文獻報道的病例較少。
四、基底動脈頂端動脈瘤的手術治療效果。
基底動脈頂端動脈瘤因發病率較低、手術難度大，大宗病例的報道很少。
2004年，美國紐約哥倫比亞大學的Lozier（13）等報告了該校神經科學研究所神經外科1987―1999年間顯微手術治療98例基底動脈頂端動脈瘤，其中小型動脈瘤42例，大型36例，巨大型19例，GDC拴塞後復發1例。48例為未破裂動脈瘤，50例為破裂動脈瘤術前出現珠網膜下腔出血，其中Hunt和Hess分級，1和2級22例，3級23例，4級4例，5級1例。21例在動脈瘤破裂72小時內手術，17例在4～10天內手術，11例晚期才行手術，1例因GDC栓塞後復發，於SAH後501天時再次手術。全部手術均由著名的Solomon教授完成。其中64％的病例採用經翼點側裂入路，36％採用顳極入路，沒有采用顳下入路，16例基底動脈頂偏高的病例中9例聯合了眶顴開顱。結果夾閉瘤頸並使載瘤動脈保持通暢者84例（85.7％），包裹9例，1例行孤立術，4例術中放棄，6例術後再行介入治療。術中不能行瘤頸夾閉者5例是由於無法避免穿動脈的損傷，2例因基底動脈頂部位置過高不能觀察穿動脈，3例因動脈瘤累及雙側大腦後動脈和小腦上動脈。36例（36.7％）無併發症出現。最常見的手術併發症是動眼神經損傷（21例），但絕大多數3個月後恢復。最常見的遠期併發症是穿動脈的損傷（14例），以及因珠網膜下腔出血造成的腦缺血（8例）和腦積水（9例）。其他致殘的併發症還包括大血管梗塞（3例）、腦牽拉損傷（2例）、低溫迴圈醫源性動脈夾層形成（1例）等。術後出院和3個月時生活自理的比例分別為67％和79％，長期預後輕殘疾和良好者為70％，未破裂動脈瘤、非巨大動脈瘤病人預後好於其他病例。行夾閉術的全部病例術後每年的珠網膜下腔出血率為0.18％，完全夾閉的病例為0％。
2005年，Krisht（11）報告了一組21例手術治療基底動脈頂端動脈瘤的情況，95％（20/21）的BA動脈瘤成功夾閉，1例因位置極底、穿動脈走行於瘤壁的動脈瘤而只能行包裹術。90.5％的病例術後出院時GOS為4或5級，術後1年時95％的病例GOS為4或5級，1例術後3個月時因其他疾病死亡。術後的血管造影檢查顯示所有行夾閉術的病例沒有動脈瘤殘留。1例出現丘腦小的梗塞，造成短時記憶障礙，術後四個月恢復。所有的病例都出現了一過性的動眼神經癱，但在3～6個月內全恢復正常。腦脊液漏1例，行經鼻蝶入路修補後治癒。1例出現短暫的低鈉血癥和繼發性癲癇。
國內石祥恩等（14）報道5例以蛛網膜下腔出血發病的基底動脈頂分叉部動脈瘤，4例經額顳顴（切斷顴弓、擴大中顱窩底）手術入路，1例經翼點入路夾閉動脈瘤，4例術後恢復正常工作和生活,1例半年後生活自理，作者認為術中注意保護雙側大腦後動脈和丘腦穿通動脈對療效至關重要。陳建良等（15）報道顯微外科手術夾閉的163例顱內動脈瘤，其中基底動脈頂端動脈瘤3例，在選擇入路時，必須結合動脈瘤部位，如DSA診斷為基底動脈動脈瘤時，應不剪影顱骨，再行造影照片，以瞭解動脈瘤體與後床突的關係，如動脈瘤低於後床突尖，則選顳下入路，如動脈瘤位置高於後床突，則可選翼點入路，眶-顴-顳入路能顯示病變側整個腦底動脈環、視神經、動眼神經和滑車神經，可處理基底動脈乾的所有動脈瘤，另外由於基底動脈有較多細小的穿支進入腦幹，在上動脈瘤夾前應仔細分離瘤頸，不強調完全遊離整個動脈瘤瘤體。
總之，隨著神經介入技術的不斷改進和創新，介入方法治療的基底動脈頂端動脈瘤病例越來越多，但在介入方法完全取代手術夾閉動脈瘤之前，神經外科醫生還應充分掌握手術治療基底動脈頂端動脈瘤保持的知識和技能。
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