加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)採用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復，是21世紀醫學一項新的理念和治療康復模式：
1、提高治療效果，
2、減少術後併發症，
3、加速病人康復，
4、縮短住院時間，
5、降低醫療費用，
6、減輕社會及家庭負擔。在臨床上,ERAS目前以在結直腸手術中的應用最為成功，現根據我們的臨床研究及經驗，結合文獻中結直腸手術的快速康復治療方案，形成以下專家共識：
1、術前評估及宣教
術前評估病人手術風險及耐受性，加強宣教將有利於術後的康復。重點介紹治療過程及手術方案,便於病人配合術後康復及早期出院計劃,應讓病人知道自己在此計劃中所發揮的重要作用,包括術後早期進食、早期下床活動等。
2、術前腸道準備
術前常規腸道準備(灌腸、瀉劑、抗生素、輸液)對病人是一個應激刺激,可能導致脫水及電解質失衡,特別是老年病人。薈萃分析結果表明,腸道準備對結腸手術病人無益處,腸道準備還有可能增加術後發生腸吻合口瘻的危險。因此,進行結直腸手術的病人不提倡常規腸道準備,術前腸道準備適用於需要術中結腸鏡檢查的病人。
3、術前禁食禁飲
目前研究尚無證據支援傳統的結直腸手術前過長時間的禁食可避免返流誤吸。現在許多國家的麻醉學會推薦無胃腸道動力障礙者，麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質。有研究表明術前12h飲800mL清亮水碳化合物(12.5％)飲品,術前2~3h飲400mL,可以減少術前的口渴、飢餓及煩躁,並且顯著地降低術後胰島素抵抗的發生率。病人將處於一個更適宜的代謝狀態,減少術後高血糖及併發症的發生。
4、術前麻醉用藥
除特殊病人，不推薦常規術前麻醉用藥(鎮靜及抗膽鹼藥)。對於緊張型的病人在放置硬膜外導管時,給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。
5、預防性抗生素的使用
在結腸手術中預防性地使用抗生素對減少感染是有利的,但須注意:
(1)預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌。
(2)應在切開面板前半小時使用。
(3)單一劑量的預防與多劑量方案具有同樣的效果,如果手術時間>3h,可以在術中重複一次劑量。最好的聯合應用方案仍不明確,但從經濟學的角度而言,推薦單一劑量的甲硝唑(metronidazole)聯用頭孢二代是合理的選擇，僅當有繼發性感染時才推薦使用更高級別的抗生素。
6、麻醉方案
採用全身麻醉複合中胸段硬膜外阻滯的麻醉方法，有利於術後快速甦醒，良好鎮痛，減少應激反應，促進腸功能的恢復。推薦使用短效全身麻醉藥物，如異丙酚、瑞芬太尼、七氟烷、順式阿曲庫銨等，有利於快速麻醉恢復;硬膜外阻滯可以減少全麻藥物的使用量,抑制應激反應，減少腸麻痺的發生，同時便於術後鎮痛。
7、手術方式
鼓勵使用腔鏡。剖腹結腸切除應儘可能地使用小切口。
8、放置鼻胃管
薈萃分析表明,結直腸手術中不應常規放置鼻胃管減壓,這樣可以降低術後發熱、肺不張及肺炎的發生率。除非是在氣管插管時有氣體進入胃中,插入胃管以排出氣體,但應在病人麻醉清醒前予以拔除。因此,在術後不應常規使用鼻胃管減壓。
9、避免術中低溫
避免術中低體溫可以減少對神經內分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術中應常規監測體溫及採用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。
10、圍手術期液體治療
最近有證據表明,減少術中及術後的液體及鈉鹽的輸入量,將有利於減少術後併發症並且縮短術後住院時間,加速胃腸功能的恢復。術前及術後按需口服，術中以目標導向為基礎的限制性容量治療策略，是減少圍手術期液體過負荷、心肺負荷的最佳方法。
使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張,導致血管內容量相對缺乏及低血壓。因此,比較合理地處理由於血管擴張引起的低血壓的方法,是使用血管收縮藥而不是大量輸液。有研究顯示對於高危病人,術中使用經食道超聲多普勒監測,可以幫助滴定液體的需要量。
11、腹腔引流
放置腹腔引流因為疼痛的因素將影響病人的早期下床活動。薈萃分析結果表明,結腸吻合後使用腹腔引流並不降低吻合口瘻及其他併發症的發生率及減輕其嚴重程度。因此,結腸切除術不推薦常規放置腹腔引流管。
12、尿道引流
放置導尿管也將影響病人術後的早期活動。在進行結腸切除使用硬膜外止痛的病人中,使用導尿管24h後,尿瀦留的風險將很低。因此,推薦在胸段硬膜外止痛時使用導尿管1d後,就應考慮拔除導尿管。而直腸經腹低位前切除時,放置2d左右。
13、術後噁心、嘔吐的治療
為了能早期口服進食需要有效地處理術後噁心、嘔吐問題。應避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥等,而使用副反應少的其他藥物。有嘔吐風險的病人應預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果病人發生噁心、嘔吐時,可以聯合使用這些藥物。
14、預防腸麻痺以及促進胃腸蠕動
應重視預防及治療術後腸功能障礙,方法包括使用硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類藥、避免過量液體輸入、早期恢復口服進食等。從手術的前夜開始口服緩瀉劑如乳果糖等,直至出院。
15、術後止痛
結腸切除術後持續中胸部硬膜外止痛,使用低劑量局麻藥或聯用少量阿片類藥物,使用時間為術後2d,並且應每天給予4g對乙醯氨基酚或bid100mg氟比洛芬酯等NSAIDs類藥物作為基礎止痛用藥。當硬膜外使用布比卡因時,對於術後”爆發痛”用NSAIDs。當硬膜外止痛去除前就應使用酮咯酸，氟比洛芬酯等NSIADs,並持續應用到出院或出院以後。通過靜脈止痛自控泵(PCA)應用阿片類止痛藥可能達不到同樣的止痛作用,並且對手術應激的抑制作用較小。有研究表明,持續的術後硬膜外止痛可以減少肺部併發症,但對其他併發症及住院日影響不大。但也有研究並不完全同意此觀點,認為PCA與硬膜外止痛效果相當。止痛的重要原則是NSAIDs類抗炎藥為術後鎮痛基礎用藥，儘量地減少阿片類藥物的應用,以減少阿片類藥物引起的併發症如腸麻痺等,以促進病人的早期康復。
16、術後營養治療
薈萃分析結果表明,胃腸手術後早期腸內營養或經口飲食與術後禁食相比,無證據表明術後禁食是有益的,早期腸內灌食可以降低術後感染髮生率及縮短術後住院時間,在吻合口的近端進行灌食並不增加腸吻合瘻的危險。但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發生率,並且在沒有多模式抗腸麻痺的治療時,可能會增加腸脹氣,並且影響病人的早期活動及損害肺功能。因此,有必要加強術後腸麻痺的綜合治療,這才有利於術後早期進食的實施。在常規治療時,口服輔助營養常在術後4~5d才開始;而在ERAS的計劃中,口服營養在手術日前以及術後4h就開始。有研究表明,當聯合使用術前口服碳水化合物,硬膜外止痛及早期腸內營養時,可以促進氮平衡,而減少了術後高血糖的發生。需要強調多模式治療對維持手術營養狀態的重要性,病人在術後4h就應鼓勵口服進食,在手術日口服約400mL能量輔助液,直到進食達到正常量。對於營養不良的病人應在回家後繼續口服輔助營養物。
17、術後早期下床活動
長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失,而且減少肌肉的強度、損害肺功能及組織氧合,也增加了發生靜脈血栓的危險。使用行動式的胸段硬膜外止痛泵或者常規使用NSAIDs可以很好地進行術後止痛,這是促進病人早期活動的重要保證。每天活動量應很好地計劃及落實,並且應建立病人的活動日記。目標是在手術日下床活動2h,而以後至出院時每天應下床活動6h。
18、出院標準
口服止痛藥可以很好地止痛;恢復進食固體食物,無須靜脈補液;可以自由活動到衛生間。病人達到以上全部要求並願意出院時,應給予出院。確定的出院指徵應嚴格遵守。
19、隨訪及結果評估
所有好的外科實踐均依賴於良好的臨床結果的監測與總結,這不僅有利於控制併發症及病死率,而且有利於對研究計劃進行反饋,總結資料進行提高與教育。有研究發現進行ERAS計劃的病人,如果住院時間縮短至2~3d時再住院率約為10％~20％,極少數的病人有可能在回家後發生了吻合口瘻。因此,應加強病人回家後的隨訪,以及建立明確的再入院的”綠色通道”。在病人回家的24~48h內應進行電話隨訪及指導,術後7~10d應來門診進行回訪,進行傷口拆線以及討論病理結果,計劃進一步的抗癌治療等。一般而言,ERAS的臨床隨訪應持續到術後30d。
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