【摘要】目的探討膀胱癌膀胱全切術後尿道復發的危險因素及處理方法。方法回顧分析278例膀胱癌膀胱全切患者的臨床資料，其中24例發生了尿道復發。運用Cox's多因素迴歸模型對影響復發的危險因素進行評價。結果本組中6例選擇性尿道切除者無1例死於腫瘤；24例尿道復發者10例死於腫瘤的轉移。多因素分析表明前列腺受累、膀胱頸受累、三角區腫瘤、多發腫瘤和原位癌是影響尿道復發的危險因素，相對危險度分別為1.573，1.532，1.360，1.337和1.213。結論前列腺受累、膀胱頸受累、三角區腫瘤、多發腫瘤或原位癌是預防性尿道切除術的指徵。保留尿道的患者儘量行正位排尿的尿流改道術。
【關鍵詞】膀胱腫瘤；膀胱切除術；尿道切除術；復發，尿道
膀胱移行細胞癌膀胱全切術後尿道復發腫瘤預後較差。我院1978年1月至2001年5月共收治膀胱癌膀胱全切術患者278例，運用Cox's多因素分析模型，探討影響尿道復發的因素。報告如下。
資料與方法
一、臨床資料
膀胱癌膀胱全切術患者278例，年齡39～75歲，平均59.8歲。女性49例，均未發生尿道復發；男性229例，其中6例（2例原位癌，3例多發且位於三角區，1例累及胱頸和前列腺部尿道）同時行全尿道切除術，另外223例中24例發生尿道復發，複發率10.8％（24／223）。尿道復發者平均年齡59.5歲（40～75歲）。5例術後尿道沖洗液細胞學檢查發現移行細胞癌，19例發現尿道溢血，呈粉紅色或暗紅色；8例伴會陰部疼痛，均經尿道鏡檢查，證實為腫瘤復發。尿道復發腫瘤多為多發腫瘤（13／24），乳頭狀或絨毛樣，直徑0.3~1.1cm。腫瘤位於後尿道22例，前尿道2例，尿道膜部最常見，其次為陰莖部尿道和尿道舟狀窩。復發間隔為1個月至29個月，平均為14.6個月。24例患者中，5例行後尿道切除術，1例術後仍有尿道溢血，再次行前尿道切除術；19例行全尿道切除術。
二、統計方法
統計指標：對於223例男性患者的年齡，吸菸指數，腫瘤數目（單發和多發）、形態、部位、大小、病理分級、腫瘤分期，是否原位癌、有無淋巴結轉移、前列腺受累、胱頸受累，術後生物治療13項指標進行統計。
指標的數量化：
(1)計量指標使用實際觀察值。
(2)等級指標按等級次序數量化。
(3)二相分類計數指標採用（0，1）變換。
(4)多相分類的計數指標,根據比例假設檢驗圖，按其次序數量化。
單因素分析方法：Kruskal-Wallis法。
多因素分析方法：Cox's比例風險模型。風險函式公式：h(t)=h(t0)．exp(β1x1+β2x2+…+βixi)。將全部資料輸入Foxpro6.0建立資料庫，利用SPSS8.0進行統計分析。
結果
6例同時行尿道全切術患者隨訪6個月至3年，5例健在，未發現腫瘤復發和轉移，1例死於其他疾病。
24例尿道復發行尿道切除術患者隨訪11個月至10年，10例死於腫瘤復發和轉移，3例死於其他疾病。
與復發相關的單因素分析表明：多發腫瘤、三角區腫瘤、腫瘤大小、病理分級、腫瘤分期、原位癌、淋巴結轉移、前列腺受累、膀胱頸受累9項因素是影響復發的因素。
與復發相關的Cox's模型多因素分析：將單因素分析有顯著性意義的9個變數引入Cox's比例風險模型進行多因素分析，多發腫瘤、三角區腫瘤、原位癌、前列腺受累、膀胱頸受累是影響尿道復發的主要因素。（表1）。
討論
膀胱癌膀胱全切術和尿流外改道術術後，尿道復發機率為3.5～17％
［1］、預後不好。尿道復發的最主要症狀為尿道溢血，術後常規尿道鏡和尿道沖洗液的細胞學檢查可早期發現，經尿道鏡檢查和病理活檢可確診。膀胱全切術的指徵和術式目前已達成共識，但在行膀胱全切術時是否應同時行尿道切除術尚存有爭議。
［2］、積極推薦同時行尿道切除術，認為這樣的手術風險和對患者解剖、功能上的影響並不很大。Zabbo等
［3］、認為應該根據膀胱癌的危險因素決定是否同時行尿道切除術。
近幾年研究表明正位排尿的尿流改道術能較好的保護腎臟功能，並能顯著提高患者生活質量，且術後尿道複發率僅2.9％，低於其他尿流改道術（11.1％）［4，5］，這可能與尿液持續沖洗和代膀胱的腸道粘膜分泌的保護因子有關［6］，膀胱癌患者非膀胱全切術的患者術後很少發生尿道腫瘤也證明了這一點。因此，預防性尿道切除術是不明智的，應該行有選擇性的尿道切除術。
膀胱癌的復發和腫瘤分級、數目、p53、VEGF等因素有關[7]，是移行細胞癌在時間和空間上多中心生長的反映。本組資料表明膀胱癌膀胱全切術後尿道復發和區域性因素關係密切,前列腺受累後，尿道復發的危險性最高，其次為膀胱頸受累和三角區腫瘤。Hardeman等［6］報道前列腺受累後，尿道複發率高達37％，而排除前列腺受累後，複發率僅為4％。也有報道顯示前列腺基質受累較前列腺導管和前列腺部尿道受累復發的危險性更高，可達64％。女性患者，膀胱頸受累是最主要的高危因素［8］。多發腫瘤和原位癌往往提示腫瘤細胞生長活躍，尿道復發的危險度相對較低，說明腫瘤本身的分子生物學機制在尿道復發和膀胱復發的危險性是不同的。
鑑於膀胱癌膀胱全切術後尿道復發和腫瘤細胞區域性殘留、種植和浸潤關係極為密切,對於擬保留尿道的患者，術前膀胱鏡檢查的同時行尿道鏡檢查，注意前列腺及前列腺部尿道情況，必要時病理活檢，以排除前列腺受累；術中應該行尿道斷緣的冰凍病理學檢查，如果發現腫瘤，不應保留尿道；術中操作應該輕柔，避免橫斷腫瘤，實行無瘤術，防止腫瘤種植於後尿道；不行正位排尿尿流改道術患者，可用絲裂黴素等藥物灌注尿道並保留30min左右或者用蒸餾水沖洗尿道。後尿道切除後，前尿道仍有復發的可能，本組就有一例，目前多主張行全尿道切除術，切除的範圍包括全部尿道和尿道外口。
術後隨訪不容忽視。術後應該常規的行尿道鏡和尿道沖洗液的細胞學檢查，每三個月一次，共兩年，以後每六個月一次。有膀胱全切術後16年尿道復發的病例，持續終生的隨訪複查是必要的。通過複查發現的復發，大多屬於早期非浸潤性腫瘤，手術治療後，預後較好。
根據對尿道復發的風險評估，我們認為膀胱癌膀胱全切術患者行預防性尿道切除術的指徵為：
（1）術前檢查證明同時有前列腺尿道受累或前尿道受累；
（2）多發腫瘤、三角區腫瘤、原位癌或膀胱頸受累；
（3）術中尿道邊緣冰凍病理學檢查證實有腫瘤殘餘；
（4）術後病理證實前列腺受累。保留尿道的膀胱癌患者應儘量行正位排尿的尿流改道術。
有如下情況應立即行尿道切除術：
（1）隨訪複查（尿道鏡或尿道沖洗液細胞學檢查）發現腫瘤復發或惡性細胞。
（2）患者出現尿道溢血。
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