一、正確認識和對待 HPV 感染
現今已明確了HPV感染和宮頸病變、宮頸癌發生的關係,甚至可以說宮頸癌是由 HPV感染引致的,沒有 HPV 感染可以不得宮頸癌,這一等式是成立的。但卻不能說,HPV 感染一定會得宮頸癌,HPV 感染就等於宮頸癌,這一等式又是不成立的。問題在於:
①HPV感染是較為常見的,特別是在 30歲以前性活躍時期;
②多數 HPV 可以被清除,故這些感染是“一過性”的,並不引致宮頸病變;
③只有少數持續性感染才會引發宮頸病變;
④從HPV引致的 CINI、CINII、CINIII到浸潤癌亦需要相當長的時間,一般是 8~10年;
⑤引致宮頸癌的是高危型 HPV,低危型 HPV感染極少引發宮頸癌;
⑥HPV(+)只說明是一種感染,並非是一種疾病,更不能說必定發生宮頸癌,這種危險機會只有 2%;
⑦既然沒有 HPV感染,特別是沒有高危型HPV感染就可以不得宮頸癌,因此避免 HPV感染就可以避免發生宮頸癌;
⑧處理HPV感染不僅有時間,也有一定方法,目前的方針是“治療 HPV感染造成的宮頸病變就是治療 HPV感染” ,也是防癌的重要措施。
⑨對於HPV感染的檢查與治療的輕視和對 HPV感染的過分恐懼都是不適宜的。 鑑於上述的認識建立相應的對策。
二、HPV 感染的處理
HPV 感染子宮頸上皮細胞後,可以呈遊離狀態存在於染色體外,不引起病變,或只引起良性病變和低度上皮內瘤變;也可以整合到染色體脆弱區,特別是 E6和 E7具有促進和維持整合狀態,並通過和p53和 pRB結合,使抑癌基因 p53和 pRB失活,使細胞永生化及惡性增生。在這些過程中,臨床的處理原則是將 HPV檢測和細胞學檢查結合起來,加以抉擇。
首先,如果只有HPV(+),而細胞學(Cyt-),表明尚未引起病變,可以不予處理,但要進行追隨觀察。HPV(-)、Cyt(-),3~5 年常規普查1次;HPV(+)、Cyt(-),1 年後複查 HPV,如屬高危物件可考慮作陰道鏡檢;HPV(-) 、Cyt(+)及 HPV(+) 、Cyt(+)均應行陰道鏡檢查及活體組織檢查。其次, 對於HPV陽性者, 目前的藥物都不是直接作用或能消滅 HPV的。有些藥物可以改變陰道環境、改善宮頸上皮修復或治療宮頸炎症,是否有益於 HPV的清除尚難定論,至少效果是有限的。再者,現行處理 HPV感染的政策是“治病” (CIN)即“治毒” (HPV) ,治療 HPV感染造成的病變,並使 HPV 在一定時間內(12 個月左右)得以清除。其具體的處理方案可按“三個規範建議” (宮頸病變的診斷流程、宮頸病變的處理流程、HPV檢測和細胞學檢查處理流程)施行。對 CINⅠ進行物理治療(冷凍、鐳射、電凝等) ;CINⅡ做物理治療或 LEEP;CINⅢ行 LEEP、CKC 或全子宮切除等。實踐證明,對各種級別的CIN,施行各種治療,均有助於清除 HPV,自治療後 3個月始到 12個月,絕大多數可以達到陰性效果。甚至可以觀察到病毒負荷逐漸下降的明顯趨勢。如果術後 1 年,HPV 仍持續陽性,應當高度警惕病變的殘留或復發。最後, 是關於HPV感染者的精神心理、 諮詢和公眾教育問題。 隨著人們對 HPV引致宮頸病變的瞭解,很自然的會提出諸如為什麼會感染HPV,是否會發展為宮頸癌,如何處理,性伴侶應該怎樣對待等問題。
美國社會健康協會曾為此開通諮詢熱線,1999 年疾病控制支援及對外諮詢中心會議也專門為此提出了幾點重要的教育資訊:
1、強調 HPV檢測陽性只說明這是一種感染,而不是一種疾病。感染是常見的,發展成癌是少見的。
2、如果僅僅是 HPV(+)而無宮頸病變則毋需治療;如合併有宮頸病變則應予處理。
3、多數婦女(90%左右)將會自身清除 HPV感染。
4、HPV感染主要通過性傳播,也不排除其他途徑。性伴侶的治療意義未定,且缺乏良方。注意性衛生,潔身自好是基本的。
5、HPV也不是性行為或性伴間“忠誠”的絕對標誌。
6、重視 HPV 感染問題,預防、避免、處理 HPV 感染。美國陰道鏡和宮頸病理協會(ASCCP)建議正常細胞並 HPV(-) ,可不予治療,3年後常規隨診;正常細胞並 HPV(+) ,於 12個月複查,重複HPV檢測。ESIDOG(歐洲婦產科免疫及感染疾病協會)建議≥30歲婦女應將 HPV檢測和細胞學一併作為篩查內容;不明確意義的細胞學結果應作 HPV 檢測;用 HPV 檢測作 CINⅠ、CINⅡ的消退、持續和進展的預測評估;CIN 和宮頸癌的治療後追隨。以上可作為婦科醫生參照及對受檢者或病人之忠告。
7、總而言之,我們可以對 HPV 感染和宮頸癌的關係作如是說:宮頸癌應該認為是非常普通的病毒引起的非常少見的併發疾病。
三、HPV 疫苗
HPV疫苗研究受到全世界學者的普遍關注,在腫瘤的免疫治療中,宮頸癌的HPV疫苗也的確是進展最快、最有前途的研究,有可能使宮頸癌的預防達到一級預防的先進水準。
HPV疫苗分預防性疫苗和治療性疫苗。
1、預防性疫苗 通過 DNA重複技術產生的無核酸的多價病毒顆粒(VLP),此係無病毒 DNA 存在,為外殼蛋白自我組裝的 VLP,有良好的抗原性和免疫源性,可誘發一定濃度的中和抗體,產生較持久的免疫力。美國國立癌症研究所(NCI)用 HPV16VLP 疫苗誘發的抗體可高於自然表達的 40倍。Cain等的報告亦稱有良好的安全性和高達75%的保護效應。新近的幾家報告,如 Merch公司宣告可望於 2005年底申請疫苗應用的臨時執照, 2006年推出他們的4價疫苗 (HPV16、18、6、11)。 法國的三價VLPs疫苗(HPV11、16、18)也有較好的試驗結果。
2、治療性疫苗 系用HPV的E6、 E7癌蛋白作為原靶, 激發細胞調控免疫(CMI)和淋巴毒細胞(CILS),通過細胞免疫消除已存在的HPV感染及與HPV相關的癌前病變和癌的進展,以期用於持續的LSIL、 HSIL和癌的聯合治療。
3、HPV疫苗 特別是預防性疫苗的研究和試驗應用是令人鼓舞的,但仍然有接踵而至的問題:如疫苗的應用可能對宮頸塗片的篩查計劃產生負面影響,在公眾教育中應減少這種影響;預防疫苗接種的人群範圍,是普通人群而非高危人群,是否從 18 歲或有性生活即始;是否應先行 HPV 檢測?HPV 疫苗開始一定會較為昂貴或供不應求,又如何解決廣大發展中國家的人群免疫;甚至包括男性是否也要接種?治療性疫苗的研究和應用的問題也許會更多,或費時更長。所以,有人已經提醒,儘管 HPV 疫苗曙光在現,但不可盲目樂觀,以免形成虛幻的陰影。
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