【摘要】目的：探討特殊左側旁路射頻導管消融中的策略。方法：2013年1月至2013年12月在我院行射頻導管消融的左側旁路患者288例，其中11例在消融中有一定特殊性，包括6例存在裂隙現象，3例為左側慢旁路，1例合併小兒麻痺患者，外周血管嚴重迂曲，1例為陣發性房顫、房撲合併房室顯性旁路。經主動脈逆行途徑在二尖瓣心室側、穿間隔途徑在二尖瓣心房側及冠狀靜脈竇內行射頻消融。結果：11例患者均消融成功，6例經主動脈逆行途徑在二尖瓣心室側消融成功，4例經房間隔穿刺，在二尖瓣心房側消融成功。
1例經冠狀靜脈竇內消融成功。手術成功率100％，無併發症發生。6例患者在低頻率(周長400ms以上)刺激時無室房逆傳，在高頻率(低於350ms周長)刺激時出現旁路逆傳，室房逆傳呈現裂隙現象。3例為左側慢旁路，心室逆傳時VA間期明顯延長，靶點處VA不融合。1例合併小兒麻痺症，外周血管嚴重迂曲，經主動脈逆行途徑無法到達靶點，後改為經房間隔穿刺途徑消融成功。1例為陣發性房顫、房撲合併左前壁房室顯性旁路，成功隔離肺靜脈電位及阻滯三尖瓣環峽部線後，在距離冠狀竇口約175px處，左心耳根部及冠狀靜脈竇內遠端消融成功。結論：左側房室旁路導管射頻消融存在特殊情況時，需仔細鑑別，通過不同的方法及途徑消融，仍可獲得較高的成功率。
【關鍵詞】：射頻消融，房室旁路，裂隙現象
房室旁路是由於房室瓣環存在連線心房和心室的肌束，引起心房和心室的前向與逆向傳導，是房室折返性心動過速的主要原因，佔室上性心動過速的50％1。射頻導管消融阻斷房室旁路，是治癒房室折返性心動過速的主要方法，手術成功率可達95％以上2。但在房室旁路消融的過程中可能出現一些特殊情況，現將我院左側房室旁路消融中的特殊現象總結如下：
1、資料和方法
1.1 臨床資料：2012年1月至2013年12月在瀋陽軍區總醫院心內科住院行射頻消融手術治療房室旁路引起的房室折返性心動過速患者353例，其中左側旁路288 例，右側旁路65例。11例患者左側房室旁路較為特殊，其中存在裂隙現象的房室旁路6例，左側慢旁路3例，合併外周血管嚴重迂曲1例，1例患者合併房顫房撲。
1.2方法：
①術前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，常規生化、凝血及血液分析檢查。胸片、心臟超聲、腹部B超檢查均提示無器質性心臟病及其他嚴重心腦血管疾病。合併房顫、房撲的患者常規術前抗凝7天，術前行食道超聲檢查，排除心房血栓，並行肺靜脈CT及三維重建。
②電生理檢查和導管消融：常規穿刺右股靜脈和右頸內靜脈或左鎖骨下靜脈，植入10極冠狀竇電極和HIS電極(Biosense, Webster, 美國強生)。經靜脈給予普通肝素2000IU。如果穿刺房間隔，穿刺成功後給予普通肝素100IU/Kg，監測凝血活酶時間(ACT)維持在250-350s之間。程式性心室刺激500ms-280ms檢測有無房室逆傳旁路。房顫房撲患者先行肺靜脈隔離及三尖瓣峽部線性消融。期前刺激室房無遞減傳導，室房逆傳CS遠端電極逆行A’波提前最早，誘發心動過速時CS遠端電極逆行A’波亦提前最早，或存在房室前傳，竇律下CS1,2 V波最早。診斷：左側遊離壁顯性或隱匿性旁路伴AVRT。
③消融策略：左側旁路採用經主動脈逆行法、穿間隔方法和經冠狀靜脈內遠端進行消融。術後仍採取程式性心室刺激500ms - 280ms，證實無房室前傳及逆傳。
2、結果
2.1 電生理檢查中6例出現裂隙現象，即以500ms、450ms、400ms時均無室房逆傳，而在350ms、300ms和280ms刺激心室時出現旁路逆傳，心房最早激動點在冠狀竇遠端，診斷為左側遊離壁隱匿性旁路。經主動脈逆行途徑跨主動脈瓣至二尖瓣瓣下，左室遊離壁，消融電極標測到小A大V，逆傳時VA融合好，以61℃50w放電3-5秒旁路逆傳消失，鞏固放電120s，無房室逆傳，手術成功。
2.2左側遊離壁慢旁路3例：電生理檢查證實為左側遊離壁旁路，但心動過速時VA(CS1,2處)距離遠，希氏束不應期提前心室(RS2)可見A波提前，心室拖帶也證實為房室旁路。將消融導管經逆行主動脈途徑於二尖瓣下、冠狀竇遠端距離竇口125px處，標測到逆傳A波提前冠狀竇電極遠端的A波，但VA不融合，VA距離192ms(圖2)和198ms，以此為消融靶點，旁路逆傳中斷，手術成功。
2.3外周血管嚴重迂曲1例：患者為男性，59歲，患有小兒麻痺症，脊柱嚴重彎曲呈S型，同時伴有血管嚴重彎曲。經主動脈逆行途徑將消融導管送至左室，由於導管轉動非常困難，不能在二尖瓣下標測到理想靶點。遂行房間隔穿刺，在左房二尖瓣上標測到理想靶點，消融成功。
2.4合併陣發性房顫、房撲1例，術前因反覆發作房顫伴預激，電覆律亦不能終止。術前按房顫、房撲做術前準備，術中仍頻繁發作房顫、房撲，經房間隔穿刺後行左右肺靜脈電隔離後，肺靜脈電位消失，房顫終止。將消融導管退出左房，行三尖瓣峽部線性消融。證實為雙向阻滯後，再次將消融導管送至左房，在CS1,2AV融合處反覆標測，距離冠狀竇口約175px處標測到AV融合好並出現旁路電位，以45℃,40W消融，房室旁路前傳中斷，但很快恢復，反覆標測消融，均未能成功。將消融導管退出左房，經冠狀竇口至冠狀靜脈遠端，與心房側相對應的靶點，以45℃,30W消融成功。
3、討論
房室旁路具有傳導速度快，不應期長，無遞減傳導等特性。但在少數情況下可出現裂隙現象，傳導時間長，有遞減特性等。在消融過程中可能出現各種困難和問題，本研究將左側房室旁路的部分特殊情況及消融術中出現的問題做一總結，進一步提高手術成功率。
3.1眾所周知，房室旁路根據傳導特點分為兩種3-5，一種是快旁路，傳導速度快，不應期長，無遞減特性，具有全和無的特徵，形成短RP間期的心動過速，形成陣發性心動過速;另一種為慢旁路，具有類房室結的遞減傳導特性， 傳導速度慢，形成長RP間期特性的心動過速，常導致無休止性心動過速。本文13例患者中快旁路為8例，慢旁路為3例。快旁路中6例患者出現裂隙現象。裂隙現象是指由於心臟傳導系統的不同部位的不應期和傳導速度離散度較大，使得在心動週期的某一時限內到達遠端的激動不能傳導，而較早或較晚的激動都能傳導的現象稱為裂隙現象，這一時限為裂隙帶5。心電現象：聯律間期長的激動下傳受阻，聯律間期短的激動反而下傳。可能的電生理機制：期前收縮時，聯律間期縮短，激動落入了遠端水平面的有效不應期而被阻滯，不能下傳。
當期前收縮的聯律間期進一步縮短時，其將落入近端水平面的相對不應期，激動在近端發生傳導延緩，當其傳導到遠端時。遠端阻滯已經脫離有效不應期，使激動得以下傳。因此，裂隙現象的發生機制不是遠端組織發生了意外改善，而是近端組織進入相對不應期激動緩慢下傳的結果，其本質是一種偽超長傳導。裂隙現象在臨床心電圖和心臟電生理檢查時並非罕見，在房室傳導系統的正向和逆向傳導中都可能發生。裂隙現象還受心動過速長短、抗心律失常藥物等多種因素的影響。因此，在電生理檢查中，如果較慢的頻率刺激心室，沒有心房逆傳時，應逐漸縮短刺激周長，使得S1S1刺激周長逐漸縮短至280ms，甚至260ms，以檢測旁路的存在。導管消融術後，仍然以不同周長S1S1刺激，檢查旁路是否完全終止。本文6例患者均在術前出現裂隙現象，術後未再出現旁路逆傳，提示在電生理檢查中應仔細完成不同周長的心房、心室程式刺激和期前刺激，防止漏診、誤診。
3.2慢旁路大部分位於右後間隔，約佔70.6％6，而在左側遊離壁的所佔比例不高，本研究慢旁路只佔旁路消融中的0.9％。術中需仔細鑑別，應用晚發心室刺激、早發心室刺激、希氏束旁刺激等方法排除房速、房室結折返性心動過速(快/慢型)等。心動過速或心室逆傳時，靶點標測很難找到VA融合，可標測到逆傳較早的心房波，但VA 不融合，VA之間有平臺期，消融亦可成功。
3.3左側旁路常規消融途徑為逆行主動脈的方法，在二尖瓣下進行消融。但在某些特殊情況下，如外周血管嚴重迂曲、存在胸腹主動脈瘤、外周動脈閉塞症等，可經股靜脈途徑經房間隔穿刺至左房，在二尖瓣上心房側標測靶點進行消融。
3.4房顫合併預激的患者，只消融旁路還是同時需要隔離肺靜脈電位?有研究顯示，預激綜合徵的病人合併房顫，消融阻斷旁路前傳或逆傳後，房顫很少發生，但多發生於年輕人。年齡超過50歲的患者，心房肌逐漸老化，可能出現纖維化，即便阻斷了房室旁路，房顫仍會發生。因此老年人伴有房顫的預激綜合徵，需同時隔離肺靜脈電位和消融房室旁路。此患者經隔離肺靜脈電位後，房顫終止。但冠狀竇電位顯示旁路位於左側遊離壁，經二尖瓣上反覆標測，無理想靶點，不除外心外膜旁路，因此經冠狀靜脈途徑將消融導管送至冠狀靜脈竇內遠端，消融成功。
總之，射頻導管消融是治療房室旁路參與的房室折返性心動過速的主要治療方法，成功率在95％以上，但在術中可能會遇到各種特殊情況，瞭解並掌握識別和消融技巧，會進一步增加手術成功率，減少併發症的發生。
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