盆腔炎症是引起盆腔疼痛的最主要原因。盆腔炎症是女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜炎症的總稱川，包括子宮肌炎、子宮內膜炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎及盆腔腹膜炎，其病變可侷限於一個部位，也可分佈於幾個部位，甚至整個盆腔臟器，有急性盆腔炎和慢性盆腔炎之分。急性盆腔炎症起病較急，主要表現為急性下腹疼痛，伴高熱及直腸刺激症狀等，嚴重者可因敗血症危及生命。慢性盆腔炎症多由於急性盆腔炎未徹底治療使病程遷延，下腹或腰骸部疼痛、下墜脹痛反覆發作，亦可影響患者的身心健康。因此如何及時正確地診斷盆腔炎性疼痛，並給予行之有效的治療是婦產科臨床醫生經常遇到並急需解決的問題。 1盆腔炎性疼痛產生的機制盆腔炎症時區域性組織充血，水腫並炎性滲出物積聚、粘連，繼而盆腔組織內張力增高，加上細菌毒素及炎症反應生成、釋放各種化學致痛物質，如:乙酞膽鹼、緩激膚、5一經色胺、前列腺素和組織胺等作用於盆腔臟器神經末梢，引起彌散的、定位不精確的內臟痛，如下腹隱痛、脹痛;當炎症波及盆腔甚至腹腔壁層腹膜時可引起定位精確的軀體痛，如下腹針刺樣劇痛。
2盆腔炎性疼痛的診斷2.1急性盆腔炎性疼痛的臨床特點急性盆腔炎症多有生殖道感染的誘因，如產後、流產後、宮腔或陰道操作、頻繁不潔的性活動等，病原菌經血液、淋巴系統或沿生殖器粘膜上行蔓延等途徑，侵犯盆腔臟器，發病較急。急性盆腔炎性疼痛可因炎症的輕重、病變的範圍和程度及致病菌毒素強弱而有不同的表現特徵。一般來說，疼痛的程度與病變累及的範圍和病情輕重成正比。急性子宮內膜炎和子宮肌炎主要表現為下腹正中疼痛，下墜感及腰骸墜脹，伴有發熱、白帶增多呈水樣或膿性白帶，婦科檢查子宮增大，有壓痛。如炎症擴散蔓延至輸卵管、卵巢時出現急性輸卵管卵巢及盆腔結締組織炎， 則表現為一側或雙側下腹疼痛，病變部位劇痛，常拒按;發熱更為明顯，體溫可達39一40℃;亦可有膀朧及直腸刺激症狀，婦科檢查時陰道彎窿有觸痛，宮頸舉痛，搖擺痛，子宮增大，活動受限，雙側附件有增厚或觸及包塊，壓痛明顯。當炎性滲出物相對侷限聚集在粘連的間隙內形成膿腫，如輸卵管膿腫，或聚集在子宮直腸窩內形成盆腔膿腫，仍為下腹一側或雙側劇痛，腹脹，區域性壓痛症狀，婦科檢查則可在後彎窿們及有波動感的腫塊，觸痛明顯。如進一步發展為急性結締組織炎，或膿腫破潰致盆腔腹膜炎，則整個下腹部劇痛，腹膜刺激徵明顯，下腹壓痛、反跳痛致使患者拒按，急性炎症中毒症狀更為嚴重，甚至發展為敗血症危及生命。
2.2慢性盆腔炎性疼痛的臨床特點慢性盆腔炎症常有急性炎症史及反覆發作史，但也可起病較緩而無明顯急性經過。慢性盆腔炎症引起內生殖器與鄰近器官組織間粘連，加上組織纖維化增生，張力改變，患者出現持續性下腹及腰骼部墜脹、隱痛，常在月經前後、性交後或勞累後疼痛加劇。全身症狀多不明顯，部分病人有神經衰弱症狀，如精神萎靡、周身不適、失眠等。疼痛的程度不一定與炎症病變程度成正比。(l)慢性子宮內膜炎及慢性子宮肌炎:大多有使用宮內節育器史，為輕度下腹疼痛，常以月經不規則、白帶增多為主要表現;婦科檢查:子宮稍大，有觸痛。(2)慢性輸卵管炎、卵巢炎:表現為下腹墜痛、腰痛，勞累後加重，有時可有白帶增多、月經不規則，常以不孕就診;婦科檢查:子宮多為後傾，活動性受限，附件區們及增粗的輸卵管並有壓痛，如已形成輸卵管卵巢囊腫或輸卵管積水時可觸及囊性包塊。(3)慢性盆腔結締組織炎:一般多無症狀，但重者或勞累後可有較嚴重的下腹墜痛、腰痠痛、性交痛。婦科檢查:子宮後傾後屈，宮骼韌帶增粗，宮旁組織肥厚、觸痛，若病變範圍廣泛，甚至形成冰凍骨盆，子宮活動性可完全受到限制。
2.3輔助檢查盆腔器官的炎症很少單獨存在，且為多種病原體混合感染。單純根據病史和臨床特點作出盆腔炎性疼痛的診斷尚不完整，需明確致病原的種類及確定炎症波及的部位和範圍。因此需要選用相應的輔助檢查:血常規、尿常規、宮頸分泌物細菌培養、B超檢查，甚至腹腔鏡檢查，以增加診斷的特異性。
2.3.1宮頸分泌物或後彎窿穿刺液細菌培養和藥物敏感試驗宮頸分泌物細菌培養和藥物敏感試驗不僅有助於診斷，還可以間接查清致病體的種類，通過藥物敏感試驗，選用有效的治療藥物。但對宮頸分泌物細菌培養陰性，且有反覆發作病史的病人，應採用代衛技術檢測淋菌、衣原體、解脈脈原體。不少資料顯示沙眼衣原體、支原體、 淋菌等感染在盆腔炎症感染中所佔比例呈上升趨勢，且常為亞臨床或隱匿性感染，疼痛症狀較輕，臨床表現不典型，常不能及時診治。
2.3.2B超檢查它是一種既安全又可靠的非損傷性輔助檢查方法，盆腔有炎症時，B超可見盆腔內積液、輸卵管增粗等聲像。如形成輸卵管卵巢炎性包塊時，B超下提示囊實性混合性包塊，內部回聲雜亂，容易與卵巢惡性腫瘤相混淆。
2.3.3腹腔鏡近10年來腹腔鏡手術不斷改進和發展，使之成為目前診斷與治療婦科疾病一個不可缺少的工具，並具有創傷小、確診率高、術後恢復快等優點。急慢性盆腔炎性疼痛常易與其他急腹症及慢性盆腔疼痛相混淆，在臨床或實驗診斷的盆腔炎中約有20％一30％的假陽性或假陰性結果，然而腹腔鏡下可直視觀察盆腔臟器的腫脹、滲出粘連狀態及病情嚴重程度，從而修正診斷，同時從炎性病灶區取膿液標本做細菌培養，尋找致病的微生物，為臨床選擇有效而特異抗生素提供有力的依據。有報道60％原因不明的慢性盆腔疼痛患者經腹腔鏡檢查得到了確診，其主要原因為盆腔粘連、子宮內膜異位症、慢性盆腔炎、盆腔腫瘤等[z]。但有腸梗阻或不全梗阻的病人禁用腹腔鏡，以免損傷盆腹腔臟器。
3盆腔炎性疼痛的治療3.1急性盆腔炎性疼痛的治療急性盆腔炎性疼痛的治療原則為:在未確診之前避免使用鎮痛藥，以免病情延誤，併合理使用廣譜高效抗生素及其他的方法以達徹底治癒，防止轉為慢性盆腔炎。
3.1，1支援治療和對症處理對急性盆腔炎症患者囑其臥床休息，體位以半坐臥位為宜，這樣有利於宮腔內宮頸炎性分泌物排出體外，盆腔內滲出物積聚於子宮直腸窩而使炎症侷限。並給予高蛋白或半流質飲食，注意水電解質及酸鹼平衡。高熱時給予物理降溫。禁止濫用糖皮質激素，更不能以其作為降低高熱的措施以免感染擴散。
3.1.2積極抗感染廣譜高效抗生素的應用是減輕急性盆腔炎性疼痛的最主要方法。只有感染得到控制，疼痛才能減輕或緩解，臨床上廣譜高效抗生素的合理使用對多數急性炎症可徹底治癒。一般在藥敏試驗做出以前使用抗生素，可根據病史、臨床特點結合發病前用過何種抗生素，選用需氧及厭氧菌兼顧的抗生素;待藥敏試驗做出後，根據細菌的敏感藥物選用。另外抗生素的使用要遵循藥物要毒性小、藥量及療程要足，聯合用藥的原則，給藥途徑以靜脈滴注為佳。但臨床中由於診斷不規範，治療不正規，結果造成耐藥菌株增加及混合感染增加，使病原體對一些常用的抗生素無效的“難治性”病例屢見不鮮。值得注意的是支原體的耐藥菌株亦有不斷增加，據馮華英等[3j報道，258例支原體陽性患者對10種藥物敏感率僅59.70％，其中解脈支原體儀用)陽性耐藥率為89.30％，因此進行全面的病原體檢查，選擇敏感的抗生素，規範合理治療，杜絕濫用各種藥物， 並在療程結束後定期隨診，複查相應病原體及其他臨床指標，發現問題及時處理，防止轉為慢性盆腔炎。最近有作者報道對急性盆腔炎症單用阿奇黴素或阿奇黴素和甲硝哇聯合治療有效率達97％以上，而對照組用甲硝哇+強力黴素+Cef6xitin有效率為94.6％川。目前我院常用的抗生素聯合用藥方案有第一代頭抱菌素與甲硝哇聯合、克林黴素與氨基糖貳類聯合、哇諾酮類藥物與甲硝哩聯合等，其治療效果都比較理想，大多治療後3一4d腹痛可明顯減輕或緩解，且體溫逐漸下降，當體溫恢復正常24一48h後，方可停用靜脈用藥，改口服繼續10一14d。若考慮衣原體或支原體感染應加用多西環素100rng每12h口服1次，病情好轉後繼續用藥10一14d或阿奇黴素250mg，每日1次，連用7一I4do3.1.3手術治療急性盆腔炎性疼痛在包塊形成之前一般不需手術，但有下列情況應考慮手術:(1)經抗生素治療48一72h腹痛無減輕或反而加重，體溫持續不降，腫塊不消反而逐漸擴大;(2)有突然腹痛加劇，寒戰、高熱、腹脹、腹部壓痛、反跳痛明顯，懷疑膿腫破潰;(3)侷限性膿腫，以免日後再次急性發作，可考慮及時手術剖腹探查或腹腔鏡手術。
手術原則以切除病灶、沖洗腹腔、放置引流為主。手術方式主要根據患者年齡、產次、病變程度及全身情況來決定，包括:(1)經腹膿腫引流術;(2)後彎窿切開引流術;(3)病灶或單側附件切除術;(4)全子宮切除術;(5)腹腔鏡手術，腹腔鏡在急性化膿性盆腔炎的應用文獻報道不多[5]，就急性盆腔炎症的卡他滲出、化膿、粘連及膿腫形成的各期而言，腹腔鏡下處理均有消退炎症之功效。如能早期切開引流、充分清理盆腔，同時部分病例可實施病灶切除術，不僅能促進炎症的消退，減輕疼痛症狀，而且還能縮短療程、減少盆腔粘連，大大改善病人的生育能力。
1.4中藥治療急性盆腔炎性疼痛的中醫治則為清熱解毒、利溼排膿，如有包塊形成，則需破窟散結。所用方劑如龍膽瀉肝湯加減，腹脹痛加元胡、乳香等。
2慢性盆腔炎性疼痛的治療由於急性盆腔炎不規則用藥或治療時間不足，細菌產生了一定的耐藥性，同時因區域性慢性炎症使藥物不易吸收，因此抗生素療效不佳，應採取全身與區域性相結合的綜合治療。
3.2.1一般治療對慢性盆腔炎性疼痛患者需加強宣教，解除病人的思想顧慮，增強治療信心，注意營養，加強鍛鍊，注意勞逸結合，增強體質。
3.22物理療法通過溫熱的刺激，促進盆腔區域性組織血液迴圈，改善區域性組織代謝，以利炎症的吸收和消退，減輕疼痛。常用的理療方法有:超短波、微波、高離子導人等，但應用理療時應注意其禁忌證:(1)月經期及孕期;(2)生殖器官有惡性腫瘤;(3)伴有出血;(4)合併有心、肝、腎功能不全;(5)活動性結核;(6)高熱;(7)過敏性體質等情況，均不給予理療。
3.2.3手術治療患者因久病不愈，年齡較大(>40歲)無生育要求， 又經常下腹疼痛，尤其有盆腔包塊形成對保守治療無效且嚴重影響其健康和工作，可考慮手術。手術以徹底治癒為原則，如全子宮切除加病灶切除。而對年輕患者迫切希望生育者，有單或雙側輸卵管阻塞、積水時可根據情況行輸卵管整形術。
3.2.4其他藥物治療在抗炎治療的同時應用強的鬆或地塞米松，停藥前注意逐漸減量。
3.2.5中藥治療慢性盆腔炎症屬餘邪未淨，癖積胞中，治則為溫經散寒、理氣活血、化癖止痛，方劑可用桂枝獲荃湯加減，或少腹逐疲湯加減;有包塊加三稜、我術。由於病變在盆腔，亦可採用中藥保留灌腸;藥物方劑:紅藤、敗醬草、蒲公英、紫地丁、元胡，濃煎，100mL，每日1次。
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