伴隨著新型別藥物的應用及病理生理學的進一步研究。以前原發性免疫性血小板減少症的診斷及治療指南需要修正。實際上，治療方式的選擇仍然取決於臨床專業知識或病人的選擇而不是高質量的臨床試驗證據。這篇共識的目的在於回顧新近發表的文獻並由此提出成人、兒童及孕婦ITP的診斷及治療建議。在本文章結論部分的圖表，其資料來源於線上附錄的論文，其目的是幫助臨床決策。
序言 原發性免疫性血小板減少症(ITP，primary immune thrombocytopenia)是一種獲得性免疫介導的以血小板減少為特徵的疾病，其外周血小板少於100x109/L，並且無明顯原發和/或導致血小板減少的基礎疾病。直到最近，ITP仍然被看做特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura)的簡寫。由於認識到該病本質上與免疫介導有關，而且大部分患者無明顯的出血徵象，故病名修改為原發性免疫性血小板減少症。ITP血小板減少的機制已經由傳統的抗體介導引起血小板破壞增加轉變為更為複雜，即T細胞介導的作用及血小板產生失衡。最近的流行病學調查發現在成人中，在中年階段(30-60歲)，女性發病率較高，其它階段，ITP發病率男女比例無差別。ITP根據持續時間可分為新診斷、持續性(持續時間在3-12月)及慢性(持續時間≥12月)。在成年人，典型病例一般為隱匿發病，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，病程為慢性過程。在兒童，一般病程短暫，至少有2/3患兒在6月內自發緩解。症狀及體徵也差別很大。許多患者沒有症狀或只有輕微的出血，而部分患者有明顯的出血，如消化道、廣泛的面板粘膜出血或顱內出血。出血的嚴重程度部分上與血小板減少的程度相關，但並非完全相關。其他一些因素，如年齡、生活因素、尿毒症等與出血風險也有關係，在選擇適當的治療方式時要充分考慮。
通過對ITP患者診斷和處理的廣泛調查形成本共識。該共識的目的為評論新近發表的文獻和提供診斷和治療建議。最終的決定對於患者而言，取決於醫生的專業知識和對患者個體情況的詳細檢查。
方法專家組成員的組成22位成員均為有名的ITP臨床和研究專家，來自北美(美國7位、加拿大1位)、歐洲(法國1位、義大利1位、西班牙1位、瑞士1位、英國8位)和澳大利亞(1位)。
文獻評估 以“免疫性血小板減少性紫癜( immune thrombocytopenic purpura)”、“特發性血小板減性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura)”、“ITP”、“自身免疫性血小板減少性紫癜(autoimmune thrombocytopenic purpura)”在NLM的PubMed資料庫對相關的英文文獻進行查詢。隨後應用對應的MedLineMeSH詞條和相互參考對初步查詢結果進行篩選。同時參考2003年-2007年歐洲血液病協會(EHA)、美國血液病協會(ASH)以及國際血栓形成及止血學會(ISTH)年會的相關文獻。共識中的證據水平和推薦等級應用特別的評分系統。隨機對照試驗(RCTs)被認為有最高證據等級，相反，病例報告或專家觀點證據等級最低。推薦的等級水平基於支援的證據水平。證據水平在整個共識準備過程中通過專家委員會面對面的會議進行審查。在審查過程中，文獻作者均可對其文獻的等級進行質疑。在本共識中出現的相關資料和表格附錄均在Blood網站提供。
對疑似ITP患者的診斷方法
疑似ITP的成人及兒童患者的診斷工具在共識中被分為3個部分。當現病史、體檢、全血細胞計數、外周血片檢查不支援其他病原學導致的血小板減少時。無“金標準”檢查來明確診斷ITP。對ITP特異性治療有反應，如IVIG、靜脈用anti-D可支援診斷，但有反應也不能排除繼發性ITP。
現病史血小板減少可由許多原因引起，如全身性疾病、感染、藥物和原發於血液系統的疾病。在大約60％的兒童病例有感染史。注射麻疹流行性腮腺炎風疹菌苗後發生ITP的風險增加。以前手術、牙科、創傷後的出血應考慮有慢性血小板減少或其他血液系統疾病。如果已診斷ITP，糖皮質激素的禁忌症和慎用情況要注意。如果患者長期有對治療無反應血小板減少及有家族性血小板減少或出血疾病，要考慮到遺傳性血小板減少症。
急診醫生對初診的表現為出血和紫癜的年輕患者要注意是否有藥品濫用的可能(IV級證據)。有感染的兒童如患有腦膜炎雙球菌感染者通常有其他全身症狀可快速鑑別。
體格檢查
體格檢查除了檢查出血表現外其它按常規進行。輕度的脾臟增大在較年輕患者中可以出現，但是如果是中度或重度腫大需要考慮其它原因。有些症狀如發熱、體重減輕、肝腫大、淋巴結腫大需要考慮繼發性疾病，常見的如HIV感染、系統性紅斑狼瘡、淋巴細胞增生性疾病等。
外周血細胞計數ITP的特點是外周血只有血小板減少而其他各系正常。部分患者由於失血可有貧血存在，和失血程度成比例。持續出血可導致鐵缺乏(證據IV級)。網織紅細胞計數對明確是紅細胞生成不足還是破壞過多有幫助。
外周血片的評價血液學專家或病理學專家對外周血片進行評估對診斷ITP是首要的。由此可證實與ITP不相符合的其它病變。如血栓性血小板減少性紫癜-溶血尿毒素綜合徵出現破碎紅細胞，MYH9相關性疾病出現的白細胞包涵體，過多出現的巨血小板或微小血小板需考慮遺傳性血小板減少症。由於EDTA依賴性血小板凝集而導致的假性血小板減少需排除(證據水平III級)。
骨髓檢查骨髓檢查在大於60歲的患者中可能會提供更多資訊。在有全身症狀和異常體徵、部分脾腫大患者均需要骨髓檢查，一般骨髓穿刺和活檢同時進行。在形態學評估之外，流式細胞儀和細胞遺傳學檢查也可考慮(證據IIb-IV級)。流式細胞儀對繼發於慢性淋巴細胞白血病和ITP患者的鑑別診斷有特殊意義。
幽門螺桿菌檢查 幽門螺桿菌感染的檢查最好通過尿素呼氣試驗或糞便抗原試驗。可在有典型ITP成人患者進行 (證據水平IIa級)，可能對臨床產生影響。血清學檢測也可應用，但相比其它檢測而言其靈敏度及特異性較差。此外，在應用IVIg治療後的患者可出現假陽性。除非在高流行地區，兒童ITP不常規進行幽門螺桿菌檢測。
HIV和HCV檢查HIV及丙型肝炎病毒感染導致的血小板減少在其出現其他症狀之前的幾年間很難和原發性ITP患者相鑑別。無論有無當地高流行性或患者有高危接觸史，對懷疑有ITP的成人患者均推薦進行HIV和HCV檢查。控制這些感染可能達到完全血液學恢復(證據水平IIa級)。
免疫球蛋白定量 成人免疫球蛋白(IgG, IgA,IgM)基礎水平要求常規測定(證據IV級)。兒童ITP也可進行基礎水平測定。在持續或慢性兒童ITP進行測定可作為重新評估評價的內容之一。低水平的免疫球蛋白可提示如普通變異性免疫缺陷症
(CVID)或選擇性IgA缺陷症等疾病。應用免疫抑制劑治療ITP與CVID可產生一定的混淆。最好的方法應該在應用IVIg前測定Ig,但一般情況下在知道結果之前該藥以應用(證據IV級)。
直接抗人球蛋白試驗(DAT)有文獻指出，在205位ITP患者中有22％(186個成人，19個兒童)直接抗人球蛋白試驗陽性，但其臨床意義尚未明確。DAT在下列情況考慮應用：貧血伴有網織紅細胞計數升高、考慮應用anti-D免疫球蛋白。
血型Rh(D)分型 如果考慮應用anti-D免疫球蛋白就需要檢查。
有潛在效用的檢查
抗血小板抗體糖蛋白特異性抗體試驗。對血小板特異性糖蛋白的抗體檢查不作為常規推薦，因為血小板相關性IgG在免疫性和非免疫性血小板減少症中均升高(證據IV級)。
抗磷脂抗體
抗磷脂抗體(APLA)包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物，可在大約40％其它典型成人ITP患者中出現。而APLA出現並不影響ITP的治療反應。在無抗磷脂綜合徵症狀的情況下不作為常規檢查。
抗核抗體在兒童ITP患者中出現抗核抗體試驗(ANA)陽性可能預示為慢性。
抗甲狀腺抗體和甲狀腺功能8％-14％的ITP患者跟蹤發現出現臨床甲狀腺功能亢進症。其它出現抗甲狀腺球蛋白抗體或最終發展為甲狀腺功能減退或亢進。已有報道指出，有部分甲狀腺功能減退症(可能是血小板產生減少)和亢進症(血小板生存縮短)可出現輕度血小板減少。伴隨甲狀腺功能恢復，血小板也恢復正常。測定甲狀腺球蛋白抗體和促甲狀腺激素(TSH)對鑑別患者是否出現臨床甲狀腺疾病有意義。
對其他急性和持續性感染的檢查急性病毒感染和一些接種疫苗(活性減毒病毒)與血小板減少有關，一般是一過性的。部分慢性感染，如微小病毒和鉅細胞病毒(CMV)也出現血小板減少。
未證明或不肯定的診斷試驗
其他一些試驗通常對ITP的鑑別診斷和指導治療未證明有意義。
成人ITP的治療
儘管RCT資料提供了新的ITP治療方式(如romiplostin、eltrombopag)，但只有幾個RCT資料對成人應用傳統治療方式進行評價，而對其他治療方式的評價更少。本文獻提供了廣泛的治療方式。一個普遍原則是這些治療必須適用於個體患者。所有治療方式按字母順序排列。以便體現無首選的特殊治療。在不同的研究之間，療效評價標準不同，導致對應用於個體病人的治療方式直接比較產生困難。
由於現代藥物花費的升高，新的治療越來越貴，由此限制部分新的藥物在某些國家的應用。醫療花費來源，不管來自於個人或公共健康基金系統，對治療的選擇產生影響。實際上，較多的醫療花費被抵消基於這些新的藥物不是免疫抑制劑，已經歷嚴格的隨機對照臨床試驗和似乎有較高的效果。
誰應該被治療?
有關因素對治療決策產生影響，這些因素包括出血的範圍、共存病出血易感性、特殊治療的併發症、功能及生活方式、副作用的忍受程度、潛在的干預措施引起出血、護理的可行性、病人的期望、病人對疾病負擔大的擔憂及焦慮以及患者需要非ITP藥物治療可產生出血風險。
儘管出血死亡是主要涉及的問題，對17個成人病例研究的分析評價結果：每個成人病人每年出血死亡風險為0.0162-0.0389。超過60歲的患者和既往有出血的患者有更高的出血風險。出血和感染導致的死亡相當。
對於血小板計數大於50x109/L並有以下情況的患者一般很少治療。這些情況包括：出血由於血小板功能異常或其它凝血缺陷、創傷、手術、明確可鑑別引起出血的共發病、強制性抗凝治療、或在由於工作或生活方式引起的創傷的人群中。在討論治療時患者想法必須考慮。詳細介紹基於共識的推薦：關於成人手術中的血小板數以在以前討論並且已進一步修訂。
一線治療：對新診斷病人的最初治療
不同研究中療效標準不同，因此對個體病人治療反應率的比較是不可能的。
糖皮質激素治療糖皮質激素是標準的初治治療。另外，它們也能減輕出血，通過直接作用於血管壁獨立的增加血小板數。不過，該類藥物的副作用很快出現，併產生明顯的副作用。隨著時間的推移，其副作用經常大過它們的效果。強的鬆是治療ITP標準一線治療藥物，一般情況下，強的鬆給予0.5-2mg/kg/d直到血小板數升高(30-50x109/L),這需要數日到數週。這種治療有效，但患者有出現糖皮質激素相關併發症的風險，這種風險隨劑量和療程有變化。為避免糖皮質激素相關併發症發生，強的鬆必須迅速減量，經常在有效者中停藥，特別對於無效者，應該在4周後停藥。
地塞米松雖然在治療慢性難治性ITP患者中地塞米松已被放棄，近期2個大型的應用地塞米松作為一線治療的臨床研究結果表明，用地塞米松治療可產生高的初期緩解率和可靠的持續反應(有效)率。應用地塞米松40mg/d4天(相當於強的鬆400mg/d)在新診斷的成人ITP患者中可產生50％持續反應。在另一項研究中，每14天給予地塞米松40mg/d4天共4個療程，有86％反應率，74％反應中位持續時間為8月。RCT研究需明確評估這些鼓舞人心的結果，同時區分是否加地塞米松從療效、療效持續時間和毒副作用上為最佳糖皮質激素治療方式。
甲基強的鬆龍腸外給予不同方案的大劑量甲基強的鬆龍治療一線治療無效的ITP患者可取得80％有效率，但其療效維持時間短，需口服糖皮質激素維持治療(證據IV級)。
IV anti-D IVanti-D適用於Rh(D)陽性，非脾切除術ITP患者。在有自身免疫性溶血性貧血患者避免使用，因為其可加重溶血。血型、DAT和網織紅細胞計數在應用IVanti-D前需要檢查。
IVanti-D可作為IVIG有效的替代治療，因為它可在較短的時間內輸注，產品來自較小的捐助池，並且有潛在有效時間維持長，同時有可能減少脾切除術的要求。兩項研究已證實給予IVanti-D75ug/kg替代標準的50ug/kg，與應用IVIG相比，可增加總的血小板數。該藥應用前推薦給予對乙醯氨基酚/對醋氨酚或糖皮質激素(如強的鬆20mg)，可減少發熱/寒戰反應，特別是在較大劑量時。輕度貧血可能出現，與劑量有關。少數情況下可出現嚴重的副反應，甚至死亡，有血管內溶血、DIC和腎功能衰竭的病例報道(證據Ib-III級)。IVanti-D為混合性的生物血製品，其應用風險必須和患者解釋清楚。近期安全問題已經增加，由於某些原因已導致它迅速從歐洲市場退出。在完全對其不良作用的本質評估之前，這種產品須慎重使用。一種更便利和可能更易耐受的的治療途徑，anti-D免疫球蛋白肌注或皮下注射已經在限制性、開放標籤的成人和兒童慢性ITP臨床試驗應用，研究結果表明，大部分患者在一週內出現血小板增加，無嚴重的反應事件發生。對照性的前瞻性試驗需要進行，以便把皮下或肌肉注射anti-D作為推薦治療ITP的方法。
IVIG。自從20餘年前開始使用大劑量IVIG，與糖皮質激素治療ITP的對照研究已有很多，與後者相比，它能縮短起效時間。對於CVID的ITP患者在應用大劑量的IVIG後，應該在每隔3-4周給予0.3-0.4g/kg作為維持治療。
儘管IVIG有較高的毒性，特別是頭痛，並且需要長時間輸注(至少需要數小時)，但接受該治療的患者在應用1g/kg(1-2次注射在2天)與以前的治療方式相比(0.4g/kg/d5天)24小時內更容易出現血小板升高。少見但嚴重毒性反應包括腎功能衰竭和血栓形成。對血源性疾病的恐懼仍然存在，但是近期無傳染HIV、HBV和人類T淋巴細胞病毒1型(HTLV-1)情況出現。在部分患者中，糖皮質激素可促進IVIG的療效。此外，伴用的糖皮質激素可能減低輸液反應和避免無菌性腦膜炎。
急診處理
對於需要急診手術、高風險的出血、或活動性中樞神經系統(CNS)、GI、泌尿生殖系統出血的血小板減少患者需要立即升高血小板。在急診處置中，改糖皮質激素為IVIG或anti-D可能有效，配合一線治療更合適：強的鬆+IVIG作為治療不能控制的出血急診處理的推薦療法，大劑量甲基強的鬆龍(HDMP)此時也有效。其它快速有效的治療包括血小板輸注，有可能與IVIG聯合應用，緊急脾切除術。有證據表明，長春鹼類也有快速起效的作用。
一般措施這些措施包括停止使用減少血小板功能的藥物、控制血壓、抑制月經、努力最大限度減少外傷(證據IV級)。實際上，部分患者需要口服抗凝藥物或抗血小板藥物(如有心支架的患者需要阿司匹林和/或氯吡咯雷)，這就要求升高血小板的閾值。在腎功能減低的患者，應用去氨加壓素增加止血，維持血紅蛋白最低在100g/L。
血小板輸注及應用或不用IVIG。在42％出血的ITP患者輸注血小板後可增加超過20 x
109/L血小板，同時可減輕出血。在一項回顧性研究中，40例患者(證據IIb級)同時輸注血小板和應用IVIG，出血減輕，足夠血小板快速回復、極小的副作用(證據III/IV級)。
長春鹼類作為單獨用藥，長春新鹼可使小部分的慢性ITP患者的血小板升高(證據IV級)。實際上，在需要緊急治療的患者中，長春新鹼和其它藥物聯合應用是一種可能有效的方法(證據IIb級)。
急診脾臟切除術 見“二線治療：手術”中的“脾臟切除術”。
抗纖溶藥物。抗纖溶藥物，如口服或靜脈應用的氨甲環酸和氨基己酸可阻止嚴重血小板減少患者的反覆出血。實際上，此類藥物在ITP患者中應用的效果沒有進行隨機對照試驗的評估。氨甲環酸(1克，3次/日口服)和氨基己酸(1-4克每4-6小時一次，最大劑量24克/日)在口腔科和外科手術有特別效果。
沒有明確療效的急診治療方式
血漿置換術。血漿置換術在小的ITP患者佇列研究中已進行。部分是急性ITP。慢性ITP患者未看到效果(證據III級)。
成人ITP的二線治療
脾臟切除術和大量的藥物已經作為ITP的二線治療，其療效差異很大。醫生應根據患者的出血史、伴發病、患者的期望和依從性來確定個體化的治療。二線治療的重要目標是使患者的血小板增加到維持在無出血的情況下。可用的治療方法有完全不同的作用機制，一般可將它們分為以下幾類：一次治療(或只用一個療程)希望達到長期緩解(脾臟切除術、利妥昔單抗)、需要長期或不斷應用(糖皮質激素、免疫抑制劑、血小板受體激動劑)。
根據臨床應用，脾臟切除術一般在6月後才進行。這是由於患者的選擇、其他的伴發病以及瞭解到部分患者在診斷後6-12月出現血小板自發性升高或推遲性緩解。甚至有些病人在診斷數年後出現自發性緩解。
二線治療：內科方法。治療方法按字母順序排列，表明對治療沒有首選項。
硫唑嘌呤儘管沒有新的資料，共識認為這種藥物仍然有效。研究者報告在53例患者中(40例已進行脾切除術)給予硫唑嘌呤(150mg/d)中位18月的治療，完全反應占45％。儘管持續治療通常需要，但劑量逐漸減少。硫唑嘌呤在治療其它疾病中有引起白血病的罕見病例出現，但到目前為止，硫唑嘌呤治療ITP沒有引起白血病的報告(證據III級)。
環孢素A環孢素A(2.5-3mg/kg/d)作為單藥或與強的鬆聯合應用治療ITP有效。但其副作用對部分患者不適用(如伴有腎功能不全的老年人)。據觀察，對一線藥物耐藥的患者，超過80％出現臨床好轉，42％達到完全緩解(證據IIa級)。停止治療後緩解為長期的(中位時間29月)(證據IIb級)。副作用一般為中等，而且是一過性的，這些副作用主要有乏力、腎功能不全、高血壓及神經病變。
環磷醯胺應用環磷醯胺免疫抑制治療，口服(1-2mg/kg/d至少16周)或靜脈應用(0.3-1g/m2
1-3次間隔2-4周)，該藥主要在糖皮質激素治療和/或脾臟切除術無效的患者中應用，反應率在24％-85％之間，毒性輕度到中度。目前有應用環磷醯胺治療ITP和SLE患者發展為急性髓系白血病的報道。治療ITP後一起的不育還沒有引起足夠的重視。
達那唑達那唑為一種減毒性激素，口服200mg，2-4次/日(10-15mg/kg/d),據報告，反應率為60％-67％(在57例給予脾臟切除術ITP患者>50 x 109/L超過2月)。老年女性和脾切除術後患者反應率最高。
氨苯碸氨苯碸是一種中效的保留糖皮質激素的藥物，通常給予75-100mg/d口服。該藥可使對一線藥物糖皮質激素治療無效的患者脾切除術推遲多達32月。但該藥對脾切除術後患者的反應率低。
男性患者有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症風險的在應用該藥治療前進行檢查，並且在治療過程中檢測溶血和血紅蛋白尿(證據III級)。
酶酚酸脂酶酚酸脂(MMF)是一種抗增生性免疫抑制劑，已證實在部分ITP患者中有效。MMF治療需逐漸增加劑量(250mg逐漸最好增加到1000mg/d，2次/w，超過3周)，在難治性ITP患者中可出現39％的血小板數增加，但不能維持(證據IIb級)。在一項回顧性分析中，總的反應率為78％(在3個月時最大反應>
80 x 109/L; 中位反應 30-80 x 109/L)。
利妥昔單抗幾個正式的出版物已報告在ITP患者中應用利妥昔單抗。這些均基於以前已發表的共識。認為60％患者有效，大約40％患者出現完全緩解。反應出現在用藥後1-2周到6-8周，部分患者有效持續時間在2月到5年，在15％-20％的初治患者則可達到5年以上。大部分患者可維持1年以上的完全緩解。如果復發，對治療仍有反應(證據IIa-III)。一項前瞻性、開放標籤、單臂2期臨床試驗隨訪2年後發現，33％的患者血小板計數超過50x109/L，40％患者超過30 x 109/L而無其他治療。儘管目前研究應用的劑量為375 mg/m2, 小劑量(100 mg IV 1周1次共4周)也認為有效，但出現反應時間延長。到目前為止，治療ITP的利妥昔單抗的標準劑量仍不明確，另外，由於潛在的毒性和高藥價，以後的研究還需明確最佳劑量。近期研究表明，大劑量地塞米松聯合利妥昔單抗作為初期治療取得高的反應率。
利妥昔單抗不適宜有證據表明為活動性乙型肝炎患者(如B/C核心抗體陽性)。與利妥昔單抗有關的副作用一般輕微或中度，有低的感染率。已有超過50例的患者在應用利妥昔單抗治療淋巴瘤出現進行性多灶性腦白質病，最近有文獻報告，有數例在治療SLE及ITP患者也出現上述情況。因此，增加長期安全性觀察是必要的。這些病例的患者多有重度免疫抑制並給予聯合治療。
血小板生成素受體激動劑。Romiplostim和eltrombopag不是免疫調節劑，其作用方式是刺激血小板生成。血小板生成素(TPO)是調節血小板生成的重要調節因子。數個TPO受體激動劑已經被研製出來，啟用TPO受體，增加血小板數目。上述兩種藥物已被FDA批准治療ITP。Romiplostim的用法是1-10µg/kg一週一次皮下注射。Eltrombopag是一種口服的非肽類TPO受體激動劑，每日給予25，50或75mg(證據Ib/IIa)。
從1-3期臨床研究證實，在健康志願者和ITP患者中應用上述兩種藥物，可快速增加血小板數。在2個平行，雙盲、隨機對照的3期臨床試驗中，63例脾切除術後和62例非脾切除術患者給與romiplostim6月，在romiplostim組總的血小板反應率(4 out of 24 study weeks > 50x109/L)為79％和88％，相應的對照組為0％和14％。相似的研究結果在慢性難治性或複發性ITP患者(114例)中給eltrombopag，在研究的43天，研究組血小板超過50x109/L為59％，而對照組只有16％。
在第二個romiplostim研究中，87％的患者減少或停止使用同時進行的包括糖皮質激素和IVIG的治療。長期觀察資料表明，在持續性治療的患者，反應可超過4年，多數患者可減少或停止使用同時給予的糖皮質激素治療。這是一個重要發現，特別是對那些長期進行免疫抑制治療的患者會產生影響。TPO受體激動劑可最大程度減少這些患者的發病率和死亡率。
雖然大多數副作用輕微，已提出，應用該類藥物可增加骨網硬蛋白，在超過271例應用romiplostim的研究中出現10例，117例應用eltrombopag出現7例。長期研究將明確這一發現的意義並決定常規檢測的必要性。雖然在齧齒動物ITP模型中應用eltrombopag的研究表明，不增加白內障。肝功能異常在13％的eltrombopag治療患者中出現。
考慮到這些藥物的作用機制，TPO受體激動劑一般作為維持治療。一旦停止治療，大部分患者血小板減少到較低水平(10％血小板計數短暫性減少到基礎水平以下)，少部分患者可成功停止治療。
長春鹼類長春鹼類可使2/3患者出現持續1-3周的血小板計數短暫升高。大約50％脾切除術後的患者對長春鹼類治療有效，但不能維持。
二線治療：外科方法。脾臟切除術。80％的患者皮脾切除術有效，其中66％患者不需要增加治療，療效可持續最少5年。許多患者大不到完全緩解，也能達到預期的部分或一過性反應。大約14％患者此種治療無效。大約20％有反應者在數週、數月或數年後復發(證據IIb級)。
脾臟切除術的併發症脾切除術的併發症包括出血、感染、血栓形成、住院時間延長、再次入院以及其它干預措施應用。併發症發生率報告差別相當大，同時，併發症在大於65歲的患者中更易發生。近期一項系統性分析表明，通過剖腹手術和通過腹腔鏡手術進行脾切除術併發症發生率分別為12.9％和9.6％，死亡率為1.0％和0.2％。由於ITP和脾切除術兩者都有出現血栓栓塞的危險。ITP患者在手術後要進行適當的血栓預防治療。
對脾切除術治療療效的預測目前沒有廣泛接受的可以預測脾切除術療效的方式。口服糖皮質激素或大劑量IVIG的療效只有低的預測價值(證據IIb級)。銦標記的自體血小板掃描可能是最為敏感的預測方法，但研究結果太不同了。當掃描發現脾臟血小板破壞，大約90％患者對脾切除術有效。這項檢查目前只在少數研究中心進行，但如果在脾切除術前應用可能有意義(證據III級)。
副脾(證據III/IV級)影像學發現多達12％的脾切除術患者有副脾存在，幾乎所有副脾在手術中切除。對於起初對脾切除術有效的患者出現復發，應考慮有無副脾存在。實際上，對脾切除術治療無效患者，有效非常少見。
脾切除術後感染的預防。脾切除術後患者有出現肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌感染的終身風險，且感染後不易控制，預後差。根據國別化的建議(證據IV級)，患者至少在手術之前4周(最好)開始給予預防性多價肺炎球菌、腦膜炎球菌C共軛及H流感b(Hib)菌苗或手術後2周開始再接種。在過去6月內應用過利妥西單抗的患者，菌苗接種可能無效。這些患者應該在B細胞功能恢復後重新接種。
在一些研究中，無脾患者長期預防性應用抗生素(青黴素V250-500mg bid 或等量;紅黴素500mg
bid)。實際上，終身預防性使用抗生素的益處沒有證實，並且出現後期感染的危險性很低。因此在這一點上未達成共識。實際可行的辦法是，對於脾臟切除術後的患者可家庭備有抗生素(青黴素V鉀、紅黴素、左氧氟沙星)以便發熱時應用。應教會患者懂得脾切除術後感染的知識，包括體溫高於101°F
(38°C)應去醫院急診。另外，醫療卡片應隨時攜帶，提醒醫生患者是無脾病人。部分患者不妨佩戴警示手鐲或飾品(證據IV級)。
成人一線和二線治療無效ITP的治療方法
一線和二線治療無效的患者大約20％的患者在應用一線和二線治療或行脾切除術後不能達到可已止血的血小板數。另外，10％-20％對脾切除術有效的患者最終復發(證據IV級)。這些患者可能能耐受嚴重的血小板減少(如血小板減少到10x109/L)，並有相對與正常相似的生活質量(QoL)。實際上，部分患者在QoL檢查、出血和增加死亡風險上有一致性和統計學意義的缺失。對這些標準治療無效但還需繼續治療的患者其選擇性較小。在這種情況下，進一步的治療必須和患者討論並比較治療的益處。另外，其它引起血小板減少的潛在的病因需詳盡排除。部分患者選擇血小板計數低的情況取代進一步的毒性治療。
聯合化療對慢性難治性ITP進行聯合化療可能有效。應用環磷醯胺(100-200mg/d IV)d1-5或7天、強的鬆(0.5-1.0mg/kg/dpo)d1-5或7天及長春新鹼(1-2mg IV)d1，同時加用下列中的一種，硫唑嘌呤(100 mg /d po) d1-5或7天，依託泊苷(50 mgdpo)d1-7研究已結束，在治療31例患者中，總的與效率為68％，包括42％的完全緩解。治療的耐受性好(證據IIb級)。治療緩解持續時間和繼發腫瘤的風險還須長期隨訪。
Campath-1HCampath-1H可作為嚴重的難治性ITP選擇性治療的一種方式。該藥有導致嚴重的有可能危及患者生命免疫抑制的可能，因此需要長期的抗真菌、抗細菌和抗病毒的預防性治療。
造血幹細胞移植對部分慢性難治性ITP患者進行自體或異體造血幹細胞移植(HSCT)能使疾病緩解(證據IIb/III級)。潛在的致命的毒性作用如中性粒細胞缺乏發熱、顱內出血和敗血症等可能出現，HSCT只被應用於嚴重的慢性難治性ITP伴出血併發症，其他治療方式無效的患者。幾乎沒有長期療效的報告出現。
3.5.1.4 TPO受體激動劑：romiplostim和eltrombopag。TPO受體激動劑在脾切除術後患者中應用效果已被研究，總有效率接近79％(證據Ib級)。TPO受體激動劑費用昂貴，血小板減少在治療結束後又會回到治療前水平。實際上，只有難治性ITP應用血小板受體激動劑的RCTs研究表明有效。鑑於這些治療明顯的低毒性和很好的耐受性，許多患者選擇長期應用。迄今為止，romiplostim已持續應用4年，療效未減低，無累積毒性。
經驗治療在ITP中應用下列治療方法已經被評述，由於證據確認缺乏效果或過多的毒性，作為經驗治療。這些治療方法包括秋水仙鹼、干擾素-、蛋白A免疫吸附柱、血漿去除術作為一種分離方法、維生素C、重組因子VIIa。
支援治療
抗纖溶治療 見“急診治療”(證據IV級)。
抑制月經。含有孕酮的宮內節育環和口服避孕藥能減少月經頻率和經期出血量。(證據IIb級)。
其它方法患者組織(如ITP幫助協會、血小板病幫助協會、ITP基金會)通過發放他們病情資料、現有治療和如何進行日常生活等方面資訊提供患者的心理援助。
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