A 、背景
2011年6月美國甲狀腺學會(ATA)和臨床內分泌醫師學會(AACE)在《Thyroid》上聯合發表有關甲亢和其他原因甲狀腺毒症診治指南，共形成100條建議。同時，配發了來自歐洲、日本、韓國等國家和地區的專家述評。兩個機構此前一次診治指南如下：
B 、病因學診斷和對症處理
n 對非GD甲狀腺毒症患者應行碘-131攝取試驗。對結節性甲狀腺病患者應加行甲狀腺顯像。以下甲狀腺毒症患者應給予β-腎上腺素能阻滯劑：
a.有症狀的老年患者
b.靜息狀態下心率大於90次/分
c.合併心血管疾病
n對於所有有症狀的甲狀腺毒症患者均可考慮使用β-腎上腺素能阻滯劑。作用：減慢心率，降低收縮壓，緩解肌肉乏力、震顫、精神過度興奮、情緒不穩、運動耐力下降等
C 、顯性GD的治療
顯性GD的治療方式可選擇碘-131治療、ATD治療和甲狀腺切除治療中的任何一種。選擇時應充分考慮上述方法的適應症、禁忌症及相關影響因素、
碘-131治療優先
n a.計劃4-6月後妊娠的女性患者
n b.存在增加手術風險的合併症
n c.有手術或頸部外照射史
n d.缺乏高通量甲狀腺外科醫生
n e.存在ATD使用禁忌症
ATD 治療優先
n a.緩解可能性大者(女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAB陰性或滴度低)
n b.老年、存在增加手術風險的合併症或生存期有限
n c.無法遵守輻射安全規定的護理人員
n d.有手術或頸部外照射史
n e.缺乏高通量甲狀腺外科醫生
n f.中、重度活動性GO
手術治療優先
n a.有壓迫症狀或巨大甲狀腺腫(≥80 g)
n b.攝碘率相對較低(<40％)
n c.懷疑或已確診甲狀腺惡性腫瘤
n d.無功能結節
n e.伴發需要手術治療的甲旁亢
n f.計劃在4-6月內妊娠者(尤其是TRAB顯著升高者)
n g.中、重度活動性GO
禁忌症
n 碘-131：妊娠、泌乳、伴發甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規定、計劃在4-6月內妊娠
n ATD：已知主要副作用
n 手術：嚴重伴發疾病(心功能減退、晚期癌症、衰竭);妊娠的第一、三階段
影響因素
n 碘-131：注重根治甲亢、避免手術和ATD的潛在副作用;輕視終生甲狀腺素替代、立即解除甲亢、GO的發生和加重的潛在可能
n ATD：注重緩解的可能和避免終生甲狀腺素替代、手術和輻射;輕視ATD的潛在副作用、持續監測和復發可能
n 手術：注重立即根治甲亢、避免輻射和ATD的潛在副作用;輕視手術風險和終生甲狀腺素替代
D 、碘-131治療GD
治療前準備
對於由於甲亢加重(症狀突出或遊離T4大於正常值上限2-3倍)導致併發症發生風險增加者，應在碘-131治療前給予β-腎上腺素能阻滯劑。
對於上述患者，在碘-131治療前給應考慮給予MMI進行預治療。(工作組中有一位專家認為沒有必要)
反對理由：碘-131治療加重甲亢臨床表現和生化指標的證據不足;延緩碘-131治療時間;降低碘-131治療療效
碘-131治療前應暫時停用MMI3-5天，治療後3-7天重新啟用，其後每4-6周減量一次至甲功正常
鋰劑使用不夠廣泛，且沒有足夠推薦證據
甲狀腺毒症患者若同時患有其他疾病，應在實施碘-131治療對伴發疾病的狀況進行優化使之穩定。
劑量
對於GD甲亢患者，應一次給予足夠的劑量(一般10-15mCi)從而使GD患者達到甲減。
固定劑量法：10mCi――69％;15mCi――75％
計算劑量法：Activity (μCi)?=?gland weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake on％
of dose])
範圍：50-200 μCi/g
注意事項
對育齡期女性在實施碘-131治療前48小時內應進行妊娠測試，確認結果陰性後方可實施。
經治醫生實施碘-131治療前應給患者提供關於輻射安全防護的書面建議。如果患者不能遵循該建議，應選擇其他治療方式。
成人公眾受照劑量應低於0.5mSv或1米處劑量率應低於7mrem/h
隨訪
碘-131治療後1-2月的隨訪應包括fT4和TT3的測定。若患者甲狀腺毒症持續，應每隔4-6周進行生化監測。
應根據甲狀腺功能決定甲狀腺素替代的時機和劑量，以避免顯性甲減(尤其是活動性GO患者)。甲狀腺功能達到正常後，建議終生檢測甲狀腺功能(每年一次)
謹慎解釋TSH，建議和fT4和TT3聯合測定
重複治療
在碘-131治療6個月後甲亢持續存在或治療3個月後治療反應微弱，建議再次進行碘-131治療。
治療反應可以通過臨床症狀和體徵、甲狀腺大小和功能等進行評估
少數經多次碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療
E 、ATD治療 治療
治療前準備
n MMI可用於幾乎所有選擇ATD治療的GD患者。除外：妊娠前3個月;甲亢危象;患者對MMI反應較差且拒絕碘-131治療或手術治療。
n
必須將ATD的副作用告知患者，如出現癢疹、黃疸、無膽汁糞或深色尿、關節痛、腹痛、噁心、疲乏、發熱、咽炎應立即告知醫生。在開始ATD治療前和之後的每一次隨訪中，當有症狀提示有粒缺或肝損時，患者應立即停止該藥物並且告知醫生。
n 在ATD開始治療前建議應先給患者做一個包括白細胞分類計數在內的基線全血細胞計數和包括膽紅素和轉氨酶在內的肝功能檢測。
用藥方法
n 由於阻斷-替代法提高了ATD用量，增加了其副作用發生率，本指南推薦採用滴定法
n MMI：每天一次，10-20毫克/天(起始)，5-10毫克/天(維持)
n PTU：每天三次，50-150毫克/天(起始)，50毫克/天(維持)
嚴重副作用
n MMI：膽汁淤積性黃疸、新生兒頭皮發育不良、後鼻孔和食管閉鎖
n PTU：ANCA-陽性小血管炎、爆發性肝壞死
n MMI和PTU：關節病和狼瘡樣綜合症
隨訪監測
n ATD治療期間如有發熱和咽炎，應進行白細胞分類計數。不建議常規監測白細胞計數。
n 由於兩類藥物存在交叉反應，ATD治療期間若發生嚴重副作用，禁止進行藥物間互換治療。
n 服用PTU的患者若出現皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關節疼痛、腹痛或腹脹、厭食、噁心、疲乏等症狀需檢測肝功能和肝細胞完整性。
n
常規監測肝功能有助於防止嚴重肝臟毒性。轉氨酶超過正常值上限2-3倍且1周內複查沒有改善者應停用PTU，其後每週監測肝功能，無明顯好轉者儘快轉消化科或肝病科診治。
過敏反應的處理
n
輕微的面板反應可以加用抗組胺藥物處理，而不必停用ATD。若該面板反應持續存在，應停止ATD治療，改用碘-131、手術、或另一種ATD治療。嚴重過敏反應者，不建議ATD轉換治療。
療程
n MMI治療GD需持續約12-18月，此時若TSH正常，可減量或停用。
n 建議在停用ATD前檢測TRAb水平以幫助預測患者能否斷藥，TRAb水平正常者緩解率較高。
n
完成一個療程MMI治療後仍然出現甲亢，應考慮選擇碘-131治療或甲狀腺切除術。偏好MMI治療的未緩解患者可考慮進行更長時間低劑量MMI治療。
緩解的定義：ATD治療終止後TSH、FT4、T3保持正常達1年。美國緩解率20-30％，META分析發現延長治療時間未能提高緩解率。男性、吸菸者、甲狀腺腫大顯著(>80克)、TRAB持續升高、血流豐富者緩解率較低。
F 、手術治療
術前準備
只要可能，術前應服用MMI使甲狀腺功能維持正常。即將手術前服用碘化鉀。
若術前不能使其甲狀腺功能維持正常而需緊急手術，或患者對ATD過敏，患者在即將手術前應足量應用β-阻滯劑和碘化鉀。外科醫生和麻醉師應具備相關經驗。
ATD可以預防手術、麻醉和甲狀腺按壓促發的甲亢危象。碘化鉀有利於減少出血(Lugol’s液5-7滴/次或SSKI1-2
5-7滴/次，3次/天，連續10天)。糖皮質激素的使用便於緊急手術的快速準備。
手術方案和醫生選擇
首選甲狀腺近全切除術或全甲狀腺切除術。
應由高通量甲狀腺外科醫生施行。
高通量甲狀腺外科醫生的手術併發症較低：永久性甲旁減<2％;永久性喉返神經損傷<1％;因出血而行第二次手術0.3％-0.7％;死亡率1/10000-5/1000000
術後處理
檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，並根據檢測結果補充鈣劑和骨化三醇。
術後無不適、血清總鈣≥1.95mmol/L且不下降可予出院;PTH<10-15pg/mL者需補充鈣劑和骨化三醇。
術時應停用ATD，術後應停用β-腎上腺素能阻滯劑。
術後應根據患者的體重口服左旋甲狀腺素(1.7 mcg/kg)，每6-8周檢測一次血清TSH水平。
TSH正常且穩定後，每年至少複查一次。
G 、GD伴結節的處理
參照最近出版的有關甲狀腺功能正常患者甲狀腺結節診治指南進行評估和治療。
H 、甲亢危象
對於發生甲亢危象的患者應採用β-腎上腺素能阻滯劑、ATD、無機碘、皮質類固醇、急速降溫(對乙醯氨基酚和涼毯)、容量復甦、呼吸支援等多種模式聯合治療，並進行重症監護。
I 、毒性結節性甲狀腺腫（TMNG）和毒性腺瘤（TA）
建議採用碘-131或甲狀腺切除術治療顯性TMNG或TA。長期低劑量MMI治療應用較少。
碘-131優先：老年、嚴重伴發疾病、有頸部手術史或疤痕、甲狀腺輕度腫大、RAIU足夠高、缺乏高通量甲狀腺外科醫生(後者對TMNG尤其重要); 碘-131禁忌症：妊娠、泌乳、伴發甲狀腺癌、不能遵守輻射安全規定、4-6月內有妊娠計劃的婦女
手術優先：有頸部壓迫症狀或體徵，懷疑甲狀腺癌、伴發需手術治療的甲旁亢、甲狀腺重度腫大(>80克)、累及胸骨後、RAIU不足、需要迅速糾正甲亢;禁忌症：嚴重伴發疾病、妊娠早期和晚期。
J 、碘-131治療
治療前準備
高齡、心血管疾病、重症甲亢等因素增加碘-131治療風險，應在碘-131治療前使用β-阻滯劑至甲狀腺功能正常。
如有高齡、心血管疾病、重症甲亢等因素，應在碘-131治療前給予MMI治療。 (一位專家認為在β-阻滯劑保護下沒有必要使用MMI)
對於核素掃描顯示“冷結節”或在超聲檢查顯示有可疑特性的結節應參照最近出版的甲狀腺結節診治指南進行處理。
在碘-131治療TMNG時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢症狀。
固定劑量法：30mCi
計算劑量法：Activity (μCi)?=?goiter weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake
on％ of dose]) 範圍：150-200 μCi/g
在碘-131治療TA時應一次性給予充足劑量以緩解甲亢症狀。
固定劑量法：10-20mCi
計算劑量法：Activity (μCi)?=?nodule weight (g)?×?150?μCi/g?×?[1/24 hour uptake
on％ of dose]) 範圍：150-200 μCi/g
隨訪與療效
在碘-131治療後1-2月的隨訪應包括fT4、TT3和TSH的測定。每1-2月複查一次直至結果穩定，其後每年至少複查一次。
TMNG：3個月和6個月的甲減發生率分別約55％和80％，失敗率為15％，總縮容率約40％
TA：75％患者3個月後甲亢消失，2年後結節體積縮小45％
重複治療
如果在碘-131治療後6個月甲亢持續存在，建議再次實行碘-131治療。
重症甲亢或碘-131治療無效的患者可以考慮手術治療
碘-131治療後尚有輕度甲亢的患者可以考慮MMI輔助治療，直至碘-131療效充分發揮
K 、手術治療
術前準備
對於有顯性甲亢的患者應在手術前服用MMI(前提是無過敏)加或不加β-腎上腺能阻滯劑，使甲狀腺功能維持正常。術前不宜使用碘劑。
手術方案和醫生選擇
TMNG患者應選擇甲狀腺近全切或全切術。
TMNG患者應選擇高通量甲狀腺外科醫生。
TA患者應根據腺瘤的部位施行同側腺葉切除術或峽部切除術。
TA患者應選擇高通量甲狀腺外科醫生。
術後處理
TMNG術後，建議檢測血清鈣或甲狀旁腺激素水平，並據此補鈣劑和骨化三醇。
TMNG或TA患者在手術時應停用MMI。術後，β-腎上腺素能阻滯劑應緩慢減量至停用。
TMNG術後應根據患者的體重(1.7 mcg/kg)
和年齡服用適量甲狀腺激素進行替代治療，高齡患者劑量稍減。每1-2個月檢測TSH直至穩定，之後每年檢測一次。
TA術後應每4-6周檢測TSH和fT4水平，如果TSH持續高於正常水平需開始補充甲狀腺激素。
持續或復發的處理
對於TMNG或TA患者，如果因手術切除不充分導致甲亢持續存在或復發，應進行碘-131治療。
L 、M其他治療方法
除了高齡患者、監護良好的短壽病人和對MMI治療偏好者，應避免TMNG或TA患者長期進行MMI治療。
射頻、熱消融或PEI等方法治療TMNG和TA的經驗有限，不做常規推薦
N 、未成年GD患者的治療
對於未成年GD患者，可選用MMI、碘-131或甲狀腺切除術進行治療。年齡<5歲者應避免使用碘-131治療。5-10歲者，如果計算劑量<10mCi，可以接受碘-131治療。>10歲者，治療劑量>150uCi/g
的碘-131治療是可以接受的。年齡太小不能行碘-131治療卻需要進行根治者應選擇高通量甲狀腺外科醫生施行手術。
O、ATD治療
MMI適用於適合ATD治療的所有兒童。
應告知患者及其監護人ATD治療的副反應，如出現癢疹、黃疸、無膽汁便和深色尿、關節痛、腹痛、噁心、疲乏、發熱、咽炎等症狀時應及時停藥並告知醫生。
在開始ATD治療前，建議患者檢測基線全血細胞計數(包括分化型白細胞計數)和肝功能(包括膽紅素、轉氨酶、鹼性磷酸酶)。
對症處理
有症狀的患者建議給予β-腎上腺素能阻滯劑，尤其是心率>100次/分者。
隨訪監測
MMI治療者若出現發熱、關節痛、口腔疼痛、咽炎等不適，應立即停用並檢測白細胞計數。
PTU治療者若出現厭食、瘙癢、皮疹、黃疸、淺色便或深色尿、關節痛、右上腹痛或腹脹、噁心等不適，需立即停用並檢測肝功能和肝細胞的完整性。
過敏反應的處置
因服用MMI而出現持續輕微的面板反應，應聯合應用抗組胺藥物治療或暫停MMI治療而改用碘-131或手術治療。如對ATD有嚴重過敏反應者，不建議改換成另一種ATD藥物進行治療。
療程
如果選擇MMI作為一線治療，應持續服用1-2年後停用或減量維持，並評估是否緩解。
若經過1-2年的MMI治療後疾病沒有緩解，應考慮改用碘-131治療或甲狀腺切除術。
P 、碘-131治療
對TT4>260 nmol/L 或fT4>60
pmol/L者，應在治療前服用MMI和β-腎上腺素能阻滯劑治療直至TT4和/或fT4水平正常。
應一次給予足量碘-131以使患者出現甲減。
Q 、手術治療
術前應服用MMI使患者甲狀腺功能正常，在即將手術前應服用碘化鉀。
應施行甲狀腺全切或近全切術。
應選擇高通量甲狀腺外科醫生施行手術。
R 、亞臨床甲亢
當TSH持續<0.1 mU/L時，對所有年齡≥65
歲、沒有服用雌激素或雙磷酸鹽治療的絕經後婦女、存在心臟病風險、心臟病、骨質疏鬆症和有甲亢症狀的患者應進行治療。
當TSH持續低於正常值下限但≥0.1 mU/L，對年齡≥ 65歲、有心臟疾病或甲亢症狀的患者可以考慮給予治療。
亞臨床甲亢的治療應根據甲狀腺功能異常的病因並遵循顯性甲亢的治療原則。
S 、妊娠期甲亢
妊娠期甲亢的診斷需根據血清TSH值、TT4和TT3(參考範圍調整到未孕時的1.5倍)或者fT4和fT3(妊娠期特定正常參考範圍)。
妊娠早期短暫的HCG導致的TSH抑制不需使用ATD治療。
妊娠期GD應使用ATD治療。PTU應用於妊娠頭3 個月，之後應使用MMI。
既往服用MMI的患者有懷孕徵象時應進行妊娠測試，並儘早改服PTU，妊娠中期起恢復MMI治療。同樣，在妊娠頭3個月服用PTU者，在其後改服MMI。
採用最低劑量ATD，維持母體的甲狀腺激素水平稍高於妊娠期正常TT4和TT3水平並輕微抑制TSH水平。fT4應保持在或稍高於非妊娠期參考範圍的上限。每月檢測甲功並根據需要調整ATD劑量。
需用甲狀腺切除術治療甲亢時，手術應儘可能在妊娠中期進行。
TRAB 檢測的價值
妊娠期甲亢病因不明時應檢測TRAb水平。
TRAB診斷GD的靈敏度和特異性分別為95％和99％
妊娠前曾行碘-131治療或甲狀腺切除術的GD患者，應在第22-26周檢測TRAb水平;妊娠早期TRAb升高者，應在第22-26周複測。
妊娠期GD患者應檢測TRAb水平，如有升高應在第22-26周複測。
妊娠22-26周的TRAb水平應用於指導新生兒監護。
產後甲狀腺炎
患有甲狀腺毒症的婦女在分娩後應選擇合適的篩查手段進行病因學診斷(區分產後甲狀腺炎和產後GD)。
建議有症狀的甲狀腺毒症產婦慎用β-腎上腺素能阻滯劑。
T 、Graves’ 眶病
對於伴GO的甲亢患者或有發生GO風險患者，應儘快糾正其甲狀腺功能並維持在正常範圍。
風險因子：碘-131治療、吸菸、T3升高、TRAB升高、 碘-131治療後發生甲減
GD患者若不吸菸且無臨床GO，碘-131治療(不同時使用類固醇)、甲巰咪唑或甲狀腺切除這三種治療方案都均可考慮。
醫生應建議GD患者戒菸，找出被動吸菸者並告知其負面影響。
非活動性GO
伴非活動性GO的GD患者，碘-131(不同時使用皮質類固醇)、MMI、甲狀腺切除術三種治療方案均可考慮。
輕度活動性GO
有輕度活動性GO但無使眼病惡化的風險因素時，碘-131 、MMI、甲狀腺切除術三種治療方案均可考慮。
輕度活動性GO但無使眼病惡化的風險因素，如選擇碘-131治療時可考慮同時使用皮質類固醇。
有輕度活動性GO且存在使眼病惡化的風險因素者，若選擇碘-131治療應同時應用皮質類固醇。
用量：潑尼鬆：0.4-0.5mg/kg/d*1M，其後每2月減量一次。
中、重度活動性GO
GD伴活動性中、重度或影響視力的GO患者應採用MMI或手術治療。
U 、藥物相關性甲狀腺毒症
碘甲亢可採用β-腎上腺素能阻滯劑單獨或和MMI聯合治療。
在用干擾素-α或白介素-2等細胞因子治療期間發生甲狀腺毒症的患者，應明確病因(甲狀腺炎還是Graves‘ 病)並區別治療。
建議在使用胺碘酮治療之前和開始的1和3個月監測甲狀腺功能，之後隔3-6 個月檢測一次。
建議作檢測以區別胺碘酮誘導的甲狀腺毒症的型別1(碘甲亢)和型別2 (甲狀腺炎)。
在甲狀腺毒症的背景下停用胺碘酮應在諮詢心內科醫師的基礎上決定，進而選擇或不選擇另一種有效的抗心律失常藥物治療。
MMI應用於治療1型甲狀腺毒症，而皮質類固醇應用於治療2型甲狀腺毒症。
ATD和抗炎藥物可聯合應用於治療對單一模式反應無效的患者和不能區別疾病型別的患者。
對大劑量MMI和皮質類固醇藥物治療無反應時應進行甲狀腺切除術。
V 、破壞性甲狀腺炎所致甲狀腺毒症
輕症亞急性甲狀腺炎患者初始治療應使用β-腎上腺素能阻滯劑和非類固醇抗炎藥。那些反應差或那些中、重度症狀患者應使用皮質類固醇治療。
W 、特殊原因甲狀腺毒症
分泌TSH垂體瘤的診斷：血清TSH水平不恰當的正常或升高合併fT4和fT3升高，通常MRI上能顯示出腦垂體腫瘤，無家族遺傳史或甲狀腺激素抵抗遺傳檢測陰性。
分泌TSH垂體瘤手術應由經驗豐富的垂體外科醫師施行。
卵巢甲狀腺腫的患者應早期進行外科手術切除。
因絨毛膜癌導致甲亢的治療應包括MMI和對原發腫瘤病灶的直接治療。
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