一、 手術室內嚴重低血壓
1、 原因分析 (1)病人因素：①低血容量;②靜脈梗阻致迴流不暢;③張力性氣胸等原因致胸內壓升高;④過敏反應;⑤栓子脫落(氣體/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常;⑦全身膿毒敗血症等。
(2)技術上原因：①監測有誤;②麻醉過深;③高位區域阻滯(包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴散);④醫源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比妥類藥物所致卟啉症等。
2.緊急處理措施 包括100％氧氣吸入;檢查手術失血;檢查通氣;減淺吸入麻醉;抬高雙腿(如果可行);靜脈補液;血管收縮藥或正性肌力藥。進一步檢查：心電圖，胸片，動脈血氣，心肌酶譜等，以明確診斷。
2、 危險因素
(1)術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”(不穩定性增加);
(2)術前液體量不足(脫水，腹瀉、嘔吐、失血);
(3)縱隔/肝臟/腎臟手術(失血，腔靜脈受壓);
(4)術前存在心臟疾病或心律失常;
(5)多發傷;
(6)膿毒敗血症;
(7)良性腫瘤綜合徵(緩激肽);
三、 鑑別診斷
(1)監測有誤：重測無創血壓的同時，觸控遠端脈搏;檢視脈搏恢復時的監護儀放氣數值。監測有創血壓時須檢查感測器高度。
(2)張力性氣胸：當一側反響過強肺野去除間歇正壓通氣(IPPV)並拔除氣管導管後伴有呼吸音消失，應高度懷疑張力性氣胸的可能(特別是插入中心導管後)。表現為頸靜脈充盈。須立刻經鎖骨中線第二肋間置入導管進行胸腔減壓。
(3)脫水：患者自覺口渴，伸舌乾燥，尿色深，全血細胞計數、尿素氮、肌苷及電解質離子數值升高。
(4)低血容量：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，毛細血管迴流>2s，四肢厥冷，靜脈萎陷，脈搏細弱，或中心靜脈壓(CVP)、脈搏強弱隨呼吸變化。
(5)心衰：患者心率>100次/分，呼吸頻率>20次/分，中心靜脈充盈，毛細血管迴流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體負荷增加而降低。
(6)空氣或氣體栓塞：術前即存在CVP低、靜脈血管床開放患者須警惕空氣或氣體栓塞。空氣或氣體栓塞的表現多樣，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP也隨之降低。
(7)脂肪栓塞及骨水泥反應：多發骨折或長骨骨髓腔內手術時應考慮。
(8)藥物反應：促組胺釋放藥等，或稀釋溶液錯誤。
(9)高位中樞神經阻滯：可表現為Horner`s綜合徵(瞳孔縮小，眼瞼下垂，嗅覺喪失，無汗)。
(10) 過敏反應：心血管反應88％，紅斑45％，支氣管痙攣36％，血管源性水腫24％，藥疹13％，風疹8.5％。
4、 首要措施
1、ABC…檢查外科醫生手術檯上的操作(是否有腔靜脈受壓或出血);鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。提高吸入氧濃度，保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要。BP=SVR×CO，因此增加心輸出量可以提高灌注壓。
2、1)“最佳前負荷”(如果已放置測壓裝置，可先測出起始CVP。CVP的變化趨勢比其實際值更有意義)：抬高雙腿可增加中心靜脈血迴流，同時可提高後負荷。採用加壓輸液器，按照10ml/kg快速補充晶體或膠體液。評估患者對快速補液的反應(BP/HR/CVP)，適當時重複此過程。
3、 (2)增加心肌收縮力：麻黃鹼3-6mg iv(直接和非直接雙重作用);腎上腺素10ug
iv(β1,2和α受體激動作用);可考慮緩慢靜注鈣劑(最大量為10％氯化鈣10ml)。
4、(3)收縮全身血管(NB：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量)：甲氧胺1-2mgiv;間羥胺1-2mgiv;苯腎上腺素0.25-0.5mgiv;腎上腺素10ugiv。
5、 次要措施
(1)糾正酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。根據血氣分析結果，首先糾正呼吸性酸中毒。如果存在嚴重代謝性酸中毒(動脈血pH100次/分，呼吸>20次/分，毛細血管迴流>2s，四肢厥冷，脈搏細弱，或CVP和動脈搏動明顯隨呼吸變化。
(7)心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，頸靜脈充盈，毛細血管迴流>2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。
(8)空氣或氣體拴塞：患者術前CVP低，靜脈血管床開放時應考慮空氣或氣體拴塞可能。表現各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心臟電機械分離，CVP隨之上升。
(9)脂肪拴塞或骨水泥反應：多發骨折，或長骨髓內手術時。
(10) 惡性高熱：當伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時，應高度警惕惡性高熱。
(11) 過敏反應：心血管反應88％，紅斑45％，支氣管痙攣36％，血管源性水腫24％，藥疹13％，風疹8.5％。
5、 首要措施
8、ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連線部分。手控呼吸，給予100％純氧，開始3-4次大潮氣量有助於塌陷肺泡復張(持續手控通氣還可以感受氣道狀態變化)。如果狀況未見改善：
(1)確定FiO2：如果懷疑麻醉機的吸入氧濃度有誤，可以使用獨立的瓶裝氧氣(還可以用手控呼吸吸入室內空氣，作為最後一步，此時吸入氧濃度為21％)。
(2)氣管內導管位置有誤?聽診上腹部及雙側腋下，監測二氧化碳濃度，反覆確定胸廓起伏。
(3)通氣故障：簡化呼吸回路，直至問題解決。例如：不用呼吸機，改用氣囊手控呼吸;不用迴圈迴路，改用Bain迴路;使用自膨脹氣囊;不用氣管內導管，改用面罩呼吸等等。
(4)尋找漏氣或梗阻處：這在開始時沒有保證病人氧供來的重要。首先應當保證病人的安全，其次再進行系統的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問題最快的方法可能是進行拆分。比如說，在氣管導管連線處將回路分為兩部分，然後再判斷問題到底是在病人一方，還是在麻醉機一方?
(5)嚴重的右向左分流：SVR降低時，血流經心臟上的先天性缺陷處返流，產生旁路肺迴圈，此時即發生嚴重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力(PVR)升高，加重血流經心臟缺陷處的分流，從而使病情進一步惡化。對此有雙重措施：①升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補液。這在膿毒敗血症時尤其強調。②降低PVR：停用PEEP，防止胸內壓過高，提高FiO2。
(6)支氣管痙攣：使用樹脂彈性探頭對氣管導管進行聽診，排除導管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈(250ug)(見哮喘持續狀態，P848)。
6、 其他
9、u 慢性支氣管炎病人的支氣管迴圈分流可達心輸出量的10％。
10、 有20-30％的病人卵圓孔並未閉合，但通常情況下由於左室壓力高於右室而處於閉合狀態。但IPPV、PEEP、屏氣、CCF、開胸手術以及肺拴塞可逆轉兩心室的壓力梯度，從而導致分流。
四、 嚴重喉痙攣
1、 原因分析：聲帶閉合引起的急性聲門閉合，表現高調吸氣聲，吸氣音消失，可見明顯氣管牽引(tracheal tug)。
2、 緊急處理措施：避免疼痛刺激;100％氧氣吸入;持續氣道正壓(CPAP);託下頜;去除氣道內刺激物;加深麻醉。後續措施：情況棘手時可使用肌鬆藥。但仍需考慮：①支氣管痙攣;②喉損傷/氣道水腫(尤其是在使用小兒氣管導管，而沒有漏氣的情況下);③再次發生喉神經損傷;④氣管軟化;⑤吸入異物;⑥會厭炎或假膜性喉炎。
3、 危險因素
(1)巴比妥類藥物誘導或淺麻醉狀態下，尤其多見於焦慮患者;
(2)手術刺激強度大：擴肛，頸部擴張術，膿腫切開引流;
(3)汙染氣道拔管;
(4)甲狀腺手術;
(5)低鈣血癥(神經肌肉興奮性增高);
(6)Multiple crown(吸入異物)。
四、 首要措施
(1)去除誘發喉痙攣的刺激因素;
(2)檢查氣道，確保氣道無梗阻及潛在刺激物;
(3)關閉迴路呼氣閥，吸入高濃度氧，必要時可雙手扣面罩，確保整個迴路密閉性，維持CPAP。CPAP的程度可由間斷鬆開面罩、放鬆迴路密閉性加以調節。
(4)如果誘導時發生喉痙攣，可通過加深麻醉緩解：追加丙泊酚(缺點：潛在的呼吸抑制風險)，或增加吸入麻醉藥濃度(缺點：氣道興奮性變化，七氟醚可降低氣道興奮性，異氟醚則相反)。不可使用N2O，因其可降低氧儲備。
(5)如果喉痙攣未能改善，去除一切可能刺激咽部的通氣道。
(6)琥珀膽鹼0.25-0.5mg/kg可緩解喉痙攣。如果不能靜脈給藥，可考慮2-4mg/kg肌注或舌下途徑。
五、 次要措施
(1)嚴密監測，防止肺水腫。
(2)由於CPAP時可能有氣體進入胃內引起胃脹，可下經口胃管進行減壓，並使病人保持側臥位。
6、 其它
(1)誘導時合用阿片類藥物、靜脈注射利多卡因(利諾卡因)或窺喉前區域性噴灑利多卡因(利諾卡因)(1mm。
(8)有人認為靜脈注射氣體0.5ml/kg/min後即可出現空氣拴塞的症狀及體徵。
5、 首要措施
11. ABC：排除呼吸回路斷開;吸100％純氧;檢查ECG和脈搏。
(1)防止氣體/空氣繼續進入迴圈。請外科醫生壓迫主要灌注血管，用沖洗液沖洗傷口，或以溼敷料覆蓋傷口，停止擴大傷口操作等。
(2)對脹氣的系統或空腔臟器進行減壓，例如：腹腔鏡手術中的腹腔。
(3)將手術部位放低，至低於心臟水平。
(4)關閉N2O(因其可使血管內氣體體積膨脹)。
(5)快速靜脈補液，或合用升壓藥，升高靜脈壓。
(6)如果發生心臟電機械分離，進行心外按壓，對非室顫或室速性質的心跳驟停開始進一步生命支援步驟。
(7)抽吸CVP導管。教科書上的經典方法是將患者置於左側臥、頭低位，使泡沫位於右心房或右心室頂點，直至氣體溶於血液或經一伸入右心房的中心靜脈導管抽出。在實際操作中，如果事先沒有放置CVP導管，要將氣體抽出是相當困難的。
(8)有人提出，氣體拴塞時適度的CPAP可迅速升高胸內壓及CVP。雖然手控呼吸有可能先指控拴塞的範圍和發展程序，但必須注意有10％的患者存在卵圓孔未閉。右房壓力的持續升高將導致右向左分流，以及意想不到的腦迴圈的空氣拴塞。
6、 次要措施
(1)請外科醫生在暴露的骨端抹上骨蠟。
(2)糾正之前的低血容量。
(3)在接下來的麻醉中避免使用N2O，維持較高FiO2。
(4)監測12導聯ECG，觀察心肌缺血情況。冠脈內空氣提示發生空氣拴塞可能。
(5)有條件時可考慮使用高壓氧治療：升高周圍環境壓力(3-6bar)可減少氣體栓子體積。
7、 其他
二氧化碳是用作腹腔鏡手術氣腹的最安全的氣體，不可燃，比其它氣體易溶。即使發生氣體拴塞，栓子也將很快溶解。對於氣體拴塞救治的前提是限制拴塞範圍，減緩氣體在心臟內泡沫化的程序，從而減小對全身心血管系統的影響。
六、 誤吸
1、 原因分析
(1)病理狀態：化學性肺炎;異物阻塞和肺不張。
(2)表現：呼吸急促，心動過速，肺順應性減低，SaO2下降。
2、
緊急處理措施：儘可能減少進一步誤吸;保證氣道通暢;吸引。後續措施：吸入100％氧氣;考慮CPAP;胃腸減壓。進一步檢查：胸片;支氣管鏡。仍需考慮：①肺水腫;②栓塞;③ARDS。
3、 危險因素
(1)飽胃;(2)已知返流;(3)胃內壓升高(腸梗阻，妊娠，腹腔鏡手術);
13. 近期外傷;(4)圍術期使用阿片類藥物;(5)糖尿病;(6)典型麻醉後氣道。
4、 診斷
(1)臨床：聽診可聞及哮鳴音和捻發音，氣管內吸出物為酸性(吸出物為陰性不能排除誤吸可能)
(2)胸片：瀰漫性滲出改變，尤以右下葉為著(但急性期不多見)
5、 首要措施
(1)高危病人避免使用全身麻醉。可適時使用快誘導(rapid sequence technique)。
(2)給予100％氧氣吸入，儘可能減少誤吸物繼續汙染氣道。
(3)如果患者處於清醒或半清醒狀態，吸淨口腔及鼻咽腔，將患者置於修正位。
(4)如果患者意識不清但仍有自主呼吸，可按壓環狀軟骨。若患者正自行催吐(小心食管破裂)則應避免按壓環狀軟骨，並將患者置於左側臥、頭低位。氣管內吸淨後即可插管並進行機械通氣。
(5)如果患者意識消失，呼吸停止，則應立即插管，開始機械通氣。
(6)按照氣道異物處理：正壓通氣時，正壓儘可能小，直至插入氣管導管，氣道已吸淨，所有誤吸物均已清除。
6、 次要措施
(1)拔管前下粗鼻胃管，抽空胃內容物。
(2)監測呼吸功能，拍胸片。尋找肺水腫、肺泡塌陷或肺融合的證據。
(3)當SpO2保持在90-95％時，CPAP(10cmH2O)和胸部理療有助於改善肺不張。
(4)當吸100％氧氣SpO225-30mmHg)。
(3)胸片：肺底陰影，上葉受牽制，蝠翼樣或鹿角樣改變，肺門陰影，支氣管袖套徵，Kerley B線，胸膜滲出，間隔線或葉間液體線。
(4)ECG：右心勞損證據;心梗證據。
5、 首要措施
(1)ABC…處理有賴於患者的當前狀態。
(2)清醒自主呼吸患者：坐起，減輕肺血管負荷，增加功能餘氣量;通過帶貯氣囊的面罩吸入100％氧氣;速尿50mg靜脈注射;二乙醯嗎啡5mg靜脈注射;考慮使用CPAP5-10mmHg，伴有高血壓者可使用擴血管藥(如：硝基甘油0.5-1.5mg舌下含服，或10mg經皮敷貼，沒有有創血壓監測時靜脈注射硝基甘油須警慎)。
(3)麻醉插管患者：頭高15。位置，IPPV與PEEP(5-10cmH2O)相結合，減輕肺不張，增加功能餘氣量;間斷吸引氣管內溢位液體;藥物治療同上。
6、 次要措施
(1)在監測系列CVP的基礎上進行合理的液體治療，維持血漿膠體滲透壓。如果對CVP有所懷疑，可由肺動脈導管監測PCWP。
(2)如果充盈壓持續居高或迴圈持續不穩定，可考慮使用β受體激動劑以增強心肌收縮力(如多巴酚丁胺)，或靜脈放血(500ml)。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。