摘要：特應性皮炎（AD）是一種常見的與遺傳過敏素質有關的慢性複發性炎症性面板病，累及10％～20％的兒童。其病因和發病機制複雜，涉及遺傳、環境及免疫等多種因素，面板屏障功能減弱或破壞，如表皮中絲聚蛋白減少或缺失是其重要發病因素。AD基本特徵是劇烈瘙癢、慢性溼疹樣皮炎、面板乾燥和反覆發作。分3個臨床階段，即嬰兒期、兒童期和青少年與成人期。部分可伴哮喘、過敏性鼻炎。面板清潔護理和保溼潤膚是AD的基礎治療，外用糖皮質激素為治療一線藥物，而外用糖皮質激素聯合鈣調神經磷酸酶抑制劑是AD長期治行的首選方案。患者教育是做好AD長期治療管理的基礎。
特應性皮炎（atopicdermatitis,AD）又稱特應性溼疹，原稱“異位性皮炎”和“遺傳過敏性皮炎”，是一種常見的與遺傳過敏素質有關的慢性複發性炎症性面板病，表現為瘙癢、多形性皮損並有滲出傾向，可伴哮喘、過敏性鼻炎。AD是全球發病率較高的面板病之一，在大多數國家，約20％的兒童摧患AD。我國AD患病率呈明顯上升趨勢：1998年城市6～20歲AD患病率為0.62％；至2002年10城市1～7歲兒童AD患病率為2.78％；而2012年上海地區流行病學調查顯示，3～6歲兒童AD患病率為8.3％（男8.5％、女8.2％)，城市顯著高於農村（10.2％、4.6％）。
一、病因與發病機制
AD病因和發病機制複雜，涉及遺傳、環境及免疫等多種因素。遺傳因素主要影響面板屏障功能與免疫平衡。患者往往有Th2為主介導的免疫學異常和面板屏障功能減弱或破壞如表皮中絲聚蛋白減少或缺失、神經醯胺脂質減少。環境因素主要涉及變應原和微生物。AD患兒發病年齡越早、病情嚴重程度越重，與食物過敏的相關性越高。食物過敏多見於3歲以下嬰幼兒，以蛋、牛奶、花生和大豆多見；3歲以上兒童對吸入性抗原的敏感性增加，以塵蟎和花粉多見。由於面板屏障功能受損，AD患者面板微生態環境變化，天然免疫反應減弱，容易繼發金黃色葡萄球菌、皰疹病毒、馬拉色菌等感染，而這些微生物抗原及超抗原又可引發或加重面板超敏反應，導致AD病情惡化。
二、特應性與特應性程序
特應性（atopy）為1925年Coca和Cooke所倡議。其含義是：
(1)常有易患哮喘、過敏性鼻炎、溼疹的家族傾向；
(2)對異種蛋自過敏；
(3)血清IgE水平升高；
(4)外周血嗜酸性粒細胞增多。典型AD除特定的溼疹表現外，還有上述4種表現。特應性程序(atopicmarch）是指幼齡AD患者隨年齡增長，相繼出現哮喘和（或）過敏性鼻炎，這種由面板炎症發展到呼吸道炎症的過程稱為特應性程序。AD是特應性程序第一步。研究顯示，早期干預AD能阻斷特應性程序，防止以後發生呼吸道過敏性疾病。
三、診斷
1、臨床表現AD基本特徵是劇烈瘙癢、慢性溼疹樣皮炎、面板乾燥和反覆發作。根據年齡、皮損特點分為3個臨床階段，即嬰兒期、兒童期、青少年與成人期。
（1）嬰兒期（（出生至2歲）：往往在生後6個月內發病，以生後2個月內出現皮疹為多。初發皮損為面頰部瘙癢性紅斑，繼而在紅斑基礎上出現針尖大小的丘疹、丘皰疹，密整合片，皮損呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦後很快形成糜爛、滲出和結痂等，皮損可迅速擴充套件至其他部位，如頭皮、額、頸、腕及四肢伸側等。鼻部和鼻脣溝很少受累。皮疹常對稱，劇烈瘙癢，反覆發作，但80％會在2歲逐漸好轉、痊癒，部分患兒可持續至兒童期。嚴重嬰兒期AD常與食物過敏有關。
（2）兒童期（＞2～12歲）：多在嬰兒期AD緩解l～2年後發生並逐漸加重，少數自嬰兒期延續發生。皮疹以丘疹、浸潤性紅斑塊和苔蘚化為主，滲出較嬰兒期為輕，伴面板乾燥。常累及四肢屈側或伸側，其次為眼瞼、面部和頸部。劇烈瘙癢。典型的肘窩和N窩的斑塊或苔蘚化是此期特徵性表現。部分患兒合併哮喘、過敏性鼻炎和過敏性結膜炎。
（3）青少年期與成人期（12歲以上）：可以從兒童期發展而來或直接發生，主要特徵是屈側苔蘚樣皮疹。腕、踝、頸部、眼瞼是常見發病部位。大多數病人可出現浸潤性斑塊伴小水皰,糜爛、抓痕或苔蘚化。
AD患者可伴有一系列對診斷有幫助的表現，包括幹皮症、耳根裂隙、掌紋症、乳頭溼疹、毛周角化、毛周隆起、非特異性手足皮炎、白色糠疹、複發性眼結合膜炎、魚鱗病、白色劃痕徵等。
2、併發症
（1）細菌感染：嬰兒和兒童期AD容易合併細菌感染，表現為糜爛、滲出和膿皰等膿皰瘡樣改變，90％以上是葡萄球菌感染，嚴重者合併敗血症。
（2）皰疹性溼疹：又稱Kaposi水痘樣疹。是在AD基礎上感染單純皰疹病毒所致。多見於嬰幼兒。常有發熱，AD突然惡化，出現以水皰為主的多種皮疹，水皰很快轉為膿皰，破裂，出現糜爛和黑痂，皮疹多群集分佈於頭面部或肢端，其他部位散在分佈，可伴劇癢、不適、腹瀉和淋巴結腫大。
（3）低蛋白血癥：AD合併低蛋白血癥是AD病情嚴重的表現，除了有溼疹樣皮疹外，可伴全身水腫。
（4）紅皮病：AD治療不及時，或因治療不當可使皮疹泛發，發生繼發性紅皮病，表現為瀰漫性紅斑，浸潤、肥厚和脫屑。
3、實驗室檢查AD的實驗室檢查重點應關注血常規和過敏原檢測泛發性或以滲出為主要表現的AD，其白細胞總數可升高，尤其嗜酸性粒細胞升高，可超出正常值的5～10倍。兒童常見的過敏原檢查方法有面板點刺試驗、血清特異性IgE檢測和特異性斑貼試驗。部分AD總IgE升高，大多數AD有環境和食物特異性IgE陽性，如合併呼吸道過敏，其吸入物特異性IgE100％陽性，食物特異性IgE80％陽性。特應性斑貼試驗（atopicpatchtest,APT）是近年來用於AD的一種過敏原檢測方法。將過敏原貼於面板上，48～72h觀察結果，如出現溼疹樣皮疹則為陽性，AD陽性率10％～52％。目前認為吸入物APT可作為AD的診斷相關指標之一。但食物APT的診斷意義尚存爭論。
4、診斷標準目前國外常用的診斷標準包括Hanifin-Rajka標準、Williams標準。經過綜合分析，Williams診斷標準（表1)簡單易行，且特異性和敏感性與Hanifin-Rajka標準相似，適用於我國目前的臨床實踐需要，於2014年被“中國特應性皮炎診療指南”推薦使用。嬰兒期AD尚無統一診斷標準，臨床工作可參照使用1990年改良的Hanifin標準中嬰兒AD診斷標準和2003年英國特應性皮炎診斷標準工作會議提出的嬰兒AD診斷標準（表2、表3)。
表1英國特應性皮炎工作組於1994年制定Williams診斷標準
持續12個月的面板瘙癢（或父母訴患兒有搔抓或摩擦），加下列標準中的3項或以上
(1)屈側皮炎溼疹史，包括肘窩、N窩、踝前、頸部（10歲以下兒帝包括頰部皮疹）
(2)哮喘或過敏性鼻炎史（或在4歲以下下兒童一級親屬中有特應性疾病史）
(3)全身面板乾燥史
(4)屈側溼疹樣皮損（(4歲以下兒童包括面頰、前額或四肢伸側）
(5)2歲以前發病（適用於4歲以上患者）
注：資料來源於文獻
表21990年改良的Hanifin標準嬰兒特應性皮炎診斷標準
診斷時應滿足主要標準和2項次要標準
主要標準特應性皮炎家族史
次要標準(1)慢性或慢性複發性瘙癢性皮炎證據
(2)典型面部或伸側溼疹樣或苔蘚樣皮炎
(3)尿布部位和（或）口鼻部位無皮疹
(4)幹皮症、魚鱗病或掌紋症
(5)毛周角化
(6)慢性頭皮皮炎
(7)毛周隆起
注：資料來源於文獻
表32003年英國特應性皮炎診斷標準工作會議
提出的嬰兒特應性皮炎診斷標準
診斷時應滿足必備條件，且同時滿足3項及以上次要條件：
必備條件面板瘙癢＞1個月
次要條件(1)頭面部溼疹，不累及口、鼻及眼周
(2)單純肢體伸側皮炎或伸屈側混合性皮炎
(3)尿布區未受累
(4)瀰漫性面板乾燥
(5)手部溼疹
(6)食物誘發皮疹史
(7)一級親屬有過敏性鼻炎、哮喘、特應性皮炎病史
注：資料來源於文獻
5、鑑別診斷兒童AD需要與一些常見病鑑別，如慢性單純性苔蘚、嬰兒脂溢性皮炎、接觸性皮炎、疥瘡、銀屑病，少數情況下需與朗格漢斯細胞組織細胞增生症、腸病性肢端皮炎、生物素缺乏症、高IgE綜合徵、Wiskott-Aldrich綜合徵、Netherlon綜合徵等鑑別。
（1）脂溢性皮炎：表現為鮮紅色或黃紅色皮疹，伴大量油膩性結痂和鱗屑。嬰兒脂溢性皮炎主要表現為頭皮、尿布部位、面板皺褶部位（如耳後、頸部、臍周、腋下、肘窩、N窩）紅斑。面部紅斑少見，主要分佈在前額、眉部及鼻周。一般不癢。
（2）疥瘡：嬰幼兒疥瘡的皮疹可泛發，常累及全身，掌跖手腕和指間常有水疤、膿皰、丘皰疹；軀幹尤其腋下及外生殖器出現結節；家中成員有類似疾病史，可資鑑別。
（3）高IgE綜合徵：表現為頑固性溼疹樣皮炎、反覆感染（尤其是葡萄球菌感染引起面板冷膿腫）、肺部感染致肺膿腫，血嗜酸性粒細胞和血清IgE顯著增高。
（4）嗜酸性粒細胞增多綜合徵：皮損表現多樣，除有溼疹樣皮疹外，還可出現瘙癢性紅斑、結節、風團或血管性水腫，當嗜酸性粒細胞浸潤器官，可累及心臟、肺、神經系統等而出現相應症狀。嗜酸性粒細胞增多綜合徵診斷標準為：
①外周血嗜酸性粒細胞≥1.5×109/L，至少持續6個月；
②除外寄生蟲、過敏性疾病及其他能引起嗜酸性粒細胞增多的疾病
③有器官和系統受累症狀和體徵：
（5）Wiskott-Aldrich綜合徵：又稱為溼疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合徵，以血小板減少、溼疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤為臨床特點。
（6）Nethetion綜合徵：臨床上有三大特徵（先天性魚鱗病樣紅皮病、毛髮異常和特應性表現）。
四、治療
AD是慢性複發性疾病，治療日的是緩解或消除臨床症狀，消除誘發和（或）加重因素，減少和預防復發，提高患者生活質量。
1、治療原則在健康教育的基礎上，適度、規範、長期綜合治療輕、中度AD以外用治療為主。
2、基礎治療強調面板清潔護理和保溼潤膚，保溼潤膚是治療AD的基礎，有助於恢復面板屏障功能。堅持每天洗浴，水溫32～38℃為宜，浸浴10～15min，浴後3min內立即使用潤膚劑。建議使用清水洗澡，如有必要可使用低敏無刺激弱酸性（pH值約為6）的潔膚用品。選擇適合患兒的潤膚劑，堅持每天使用2次以上。
3、外用藥物治療主要使用外用糖皮質激素及鈣調神經磷酸酶抑制劑控制面板炎症反應。其中，外用糖皮質激素為AD治療一線藥物，而外用糖皮質激素聯合鈣調神經磷酸酶抑制劑是AD長期治療的首選方案。臨床應根據患兒年齡、皮損性質、部位及病情嚴重程度制定不同治療方案，當面板繼發細菌、真菌或病毒感染時，可根據病情選擇相應外用藥物治療。
糖皮質激素外用方法：初治時應選用強度足夠的製劑，以求快速控制炎症，此後逐漸降低外用製劑強度或使用鈣調神經磷酸酶抑制劑。維持治療每日1～2次，根據皮損恢復情況，連續應用最短不少於2周，最長不超過6周。嬰幼兒宜選用中、弱效激素。用於眼瞼、面部和面板皺褶部位宜選擇弱效激素，以避免引起面板萎縮、毛細血管擴張、激素性痤瘡和區域性多毛等。當面板炎症完全控制後，建議繼續每週2次外用激素製劑或鈣調神經磷酸酶抑制劑同時應用潤膚劑進行維持治療，使皮損長期處於緩解狀態。目前常用的兒童製劑有0.1％糠酸莫米鬆軟膏（中效）、丁酸氫化可的鬆軟膏（中效）、地奈德軟膏和地塞米松霜（弱效）。
鈣調神經磷酸酶抑制劑對T淋巴細胞有選擇性抑制作用，有較強抗炎作用。常用的主要有1％吡美莫司乳膏和0.03％或0.1％他克莫司軟膏。作為二線藥物，可用於治療激素或其他療法反應不佳或不適宜應用激素的AD患者，每日2次，療程3～4周。也可與激素聯合應用或序貫使用及長期間歇維持治療（每週2次）。2歲以上AD患兒適用，其中0.1％他克莫司軟膏適用於12歲以上AD患兒。
4、系統治療全身用藥包括抗組胺藥、抗生素、免疫調節劑、糖皮質激素和免疫抑制劑，可根據病情酌情使用。特別強調的是，原則上儘量不用或少用全身糖皮質激素，但對病情嚴重及一般治療不能控制者，可考慮短期用藥。病情嚴重而常規療法不易控制的反覆難治型AD患者，可酌情選用免疫抑制劑如環孢素、硫唑嘌呤等，但需密切監視不良反應。環孢素起始劑量2.5～3.5mg/(kg.d),分2次日服，一般不超過5mg/(kg.d)，病情控制後可漸減少至最小量維持。但停藥後病情易反覆。干擾素γ治療AD有一定療效，選用重組人干擾素γ，第1周100ug每日1次皮下注射，以後100ug隔日1次皮下注射，共12周，治療過程中注意流感樣症狀。甘草酸製劑、鈣劑、益生菌和免疫調節劑如轉移因子、卡介苗多糖核酸注射液可作為輔助治療。
5、紫外線療法紫外線是治療AD的有效方法，窄譜中波紫外線（NB-UVB)和UVA1安全有效，應注意副反應，光療後注意使用潤膚劑。6歲以下兒童避免全身使用紫外線療法。
6、特異性免疫治療（SIT)適合於4歲以上兒童。研究顯示，特異性免疫治療不僅可改善AD症狀，而且可減少對症藥物的使用量並能有效預防變應原誘發的皮炎復發和出現哮喘或過敏性鼻炎的可能。治療前須明確對吸入性過敏原（如塵蟎和花粉）是否過敏。目前有皮下注射和舌下含服特異性免疫治療，療程3～5年，尤其適於伴哮喘或過敏性鼻炎的AD患兒。
五、患者教育、管理及隨訪
患者健康教育及面板護理是AD治療最重要的措施之一。醫師應向患兒及其家長詳細解釋病因、發病機制、臨床特點、變化規律及治療方案，醫師和患者應建立起長期和良好的醫患關係，互相配合，以獲得儘可能好的療效。患者教育是做好AD長期治療管理的基礎。
生活中應尋找並儘量避免誘因或激發加重因素，如避免面板乾燥、熱水洗燙，減少汗液刺激，避免搔抓和緊張，避免被動吸菸，保持精神愉快，不宜過度勞累。衣物應為略薄、純棉質地、寬鬆柔軟；居室環境應涼爽、通風和清潔，勤換衣物和床單，不養寵物、不鋪地毯、少養花草，儘量減少生活環境中的變應原。鼓勵患兒游泳，在游泳後全身使用潤膚劑。注意有無對食物（雞蛋、牛奶、花生、大豆、堅果、蝦、小麥等）和環境變應原（屋塵、塵蟎、花粉、動物皮毛、黴菌等）過敏，食物過敏往往出現在半歲內，常見對雞蛋和（或）牛奶過敏，環境過敏往往見於年長兒。如明確有食物過敏，應進行飲食管理。提倡母乳餵養，患兒及乳母避免進食過敏食物，注意消化功能。但應避免盲目禁食食物種類。輔食新增可如正常嬰兒，但應少量、逐一新增，並充分蒸煮。避免接觸單純疤疹患者，以免引起2疹性溼疹。定期隨訪，一般每2～3個月複診1次，年長兒可3～4個月複診1次。
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