現場嘉賓： 協和醫院心臟外科 孫宗全教授 夏家紅博士
主 題：風溼性心臟病是由風 溼病而引起的心臟病變，寒冷和潮溼是重要誘發因素。儘管近30年來人們生活條件的提高以及預治措施的提高，風心病發病率已有明顯下降，但在很多地區仍有較高的發病率。那麼，本期節目就給大家談談有關風溼型心臟病的預防以及外科治療。武漢協和醫院心外科夏家紅
風溼性心臟病的外科治療
第一段（10分鐘）
[主持人] 觀眾朋友你們好！這裡是湖北電視臺《健康俱樂部》直播現場，歡迎您收看並參與我們的節目。風溼性心臟病是由風溼 病而引起的心臟病變，寒冷、潮溼和鏈球菌感染是重要誘發因素。儘管近30年來人們生活條件的改善以及預治措施的提高，風心病發病率已有明顯下降，但在很多地區，尤其在 東北地區仍有較高的發病率。那麼，我們本期節目就給大家談談有關風溼性心臟病的預防以及外科治療。在這裡我們請來了華中科技大學協和醫院心臟外科主任 孫宗全教授。 您好！
[孫主任]你好！大家好！
[主持人]還有夏家紅博士。您好!
[夏家紅]你好!大家好!
[主持人]同時，我們的演播現場還開通了三部熱線電話，如果你有風溼性心臟病方面的問題需要諮詢專家，可以隨時撥打我們的現場熱線電話（027）96759129、87329101、87329102。孫主任。您先給我們介紹一下什麼是風溼性心臟病？
[孫主任]談到風溼性心臟病首先我解釋一下什麼是風溼病，風溼病是一種常見的反覆發作的急性或慢性全身結締組織炎症。侵犯到關節就是風溼性關節炎，侵犯到心臟就是心臟炎，心臟損害主要以心臟瓣膜病變為主，所以風溼性心臟病又稱為風心瓣膜病。
[主持人]孫主任，剛才您說到風溼性心臟病又稱為風心瓣膜病，風溼性心臟病是與心臟的瓣膜有關的。那麼人的心臟有幾個瓣膜 ，起什麼作用？
[孫主任]每個人的心臟內都有四組瓣膜。即連結左心室和主動脈的主動脈瓣、連結石心室和肺動脈的肺動脈瓣、連結左心房和左心室的二尖瓣和連結右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個方向流向另一個方面而不倒流。每個瓣膜由2～3個瓣葉組成，瓣葉正常時是菲薄的、光滑的、富有彈性的。
風溼性心臟瓣膜病很常見，其瓣本身的改變較為明顯。如：瓣膜增厚、鈣化或進一步發展形成瘢痕，導致瓣膜變形、狹窄或關閉不全，失去正常的瓣膜功能。使得血流不能通暢流過或產生返流等血液動力學的異常病變，而成心臟瓣膜病。如果因瓣口變形而使血流不暢稱為瓣膜狹窄，如二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄等，如因瓣膜關閉不嚴而造成血流反流則稱為關閉不全。
簡單的講，心臟瓣膜就是門，瓣膜狹窄就相當於門打不開，瓣膜關閉不全就相當於門關不攏。(配一幅瓣膜解剖圖鋪)
[主持人]那麼，風心病是由什麼原因引起的？
風心病的病因主要與A組鏈球菌感染有關。多數病人都有咽炎，扁挑體炎及上呼吸道感染病史。A組鏈球菌能使機體產生一種與結締組織交叉反應的抗體，這種抗體不僅作用於鏈球菌本身，還能作用於自身結締組織，從而引起風溼性病變。感染鏈球菌的人只有極少數1~3%發生風溼病，所以發病與否和機體反應性有關。
急性風溼熱可發生任何年齡，但以5~15歲的兒童和青少年常見，男女發病率相等，可以反覆發作。我國東北、華北、華中、華東發病率相對較高，寒冷和潮溼是重要誘發因素。
[主持人] 既然寒冷和潮溼是主要誘發因素，那麼防潮、保暖是不是可以預防呢？（如何預防風心病的發生？）
[孫主任]是的，……
風溼性心臟病的預防主要預防風溼熱的反覆發作。因為它與鏈球菌感染有關，所以防止鏈球菌感染是防止風溼病的重要環節。①防止上呼吸道理感染，經常參加體育鍛煉，提高機體抵抗力。②一但發生上呼吸道感染，咽炎、中耳炎、扁桃體炎等鏈球菌感染，應積極徹底地用抗生素治療，首選用青黴素，青黴素過敏者可用紅黴素。③反覆發作的扁桃體炎可行扁桃體摘除術④風溼病的患者為預防再次感染，可肌注長效青黴素120萬單位，每月一次。⑤還應防止居住環境的潮溼、寒冷。無預防措施比有預防措施發病率高10倍，說明預防的重要性。
[主持人]風心瓣膜病一定要開刀嗎？
[孫主任]如果正常心臟瓣膜受到風溼熱或細菌侵犯，造成變形、增厚、粘連、鈣化或由於外傷或先天性畸形等原因使某一組或兩組瓣膜發生狹窄或關閉不全，失去單向閥門作用，而瓣膜的病變又不能用閉式擴張術或成形術進行有效的治療，引起血流不暢，血流動力學障礙，最後心臟擴大，以至心功能衰竭，肺淤血，肝臟腫大，腹水等。此時則須在體外迴圈下通過外科手術的方法將原有的病變瓣膜切除，換上一個人造的心臟瓣膜，以恢復單向閥門的生理功能，解除或減輕症狀。全世界生年都有成千上萬的病人由於接受了此種手術而獲得新生。我國從第一例換瓣手術至今已有30多年的歷史。臨床效果是肯定的。
那麼，風心瓣膜病的主要症狀？
[孫主任]約50%的病人有典型風溼熱史，發熱，多汗，心慌，遊走性關節紅腫痛及功能障礙等。從風溼熱到形成心臟瓣膜病，最短需要2年左右時間，大多數5~10年形成嚴重的瓣膜病變，一但心臟瓣膜狹窄或關閉不全，病人的症狀就越來越重。
還有①勞力性呼吸困難，氣短、咳嗽、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、甚至咳血、痰中帶血。主要是由肺淤血所致。②全身疲乏、頭暈、甚至昏厥，繼而出現下肢浮腫，運動耐力下降，體力勞動受限，主要是心排血量降低引起。③15%病人出現胸痛，20%病人發生血栓栓塞，中風，由心臟血栓脫落引起，發生栓塞的病人80%有心房纖顫，栓塞可能反覆發作。
[主持人] 這些症狀與其它一些的心臟病的症狀有沒有區別？
[孫主任]有。如二尖瓣疾病患者通常面部潮紅，被稱之為“二尖瓣面容”。所以，如果那位小姐面部潮紅，就要考慮有沒有風心病。當然化妝者除外。
[主持人]如何診斷是否患有風心瓣膜病？
[孫主任]有了心臟不適，首先應到醫院做常規的檢查。照胸部X片和心電圖檢查，拍X片、心電圖可看肺淤血和心臟擴大情況，瞭解房顫，心臟肥厚。目前最敏感和特異的無創檢查是做超聲心動圖（彩色超聲波）檢查，可判定瓣膜病變的損害的程度有無鈣化，瓣膜是狹窄還是關閉不全，瓣膜開口面積，狹窄程度，返流面積有多大，關閉不全是輕還是重，還可測量心功能指標等。
[主持人]得了風心瓣膜病如何應治療呢？
[孫主任]可進行藥物治療、介入治療以及手術治療。
藥物治療主要是針對急、慢性心力衰竭的治療，病人一但發生心衰，就必須住院治療，一般治療包括臥床休息，低鹽飲食，吸氧等。進行一些藥物治療。
對於單純二尖瓣狹窄可以採用經皮穿刺二尖瓣球囊擴張即介入治療，這樣可使二尖瓣口面積擴大至2.0cm以上。介入治療可以不開胸，損傷小，康復快，近期療效肯定，但必須在有條件的醫院進行介入治療。
[孫主任]外科手術治療方法目前有兩種：一種是瓣膜成形，一種是瓣膜置換。瓣膜成形主要是針對房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）關閉不全或同時合併狹窄採用不同的修復方法，這些方法包括瓣膜狹窄或腱索粘連採取交界切開，粘連分離，瓣葉部分切除及修補，腱索縮短術，腱索或乳頭肌移植術，瓣環擴大引起關閉不全時應用人造瓣環進行縮小環。心臟瓣膜置換術是對無法修復的瓣膜病變所採取的一種重要治療手段。換句話說將病人一個或幾個無法修復的瓣膜切除，同時換上人造的心臟瓣膜 。
[主持人]人造心臟瓣膜可以代替人體的心臟瓣膜嗎？其效能如何？
[孫主任]可以，目前人造心臟瓣膜主要有兩種型別，一種為生物瓣，一種為機械瓣。生物瓣取材於生物，如豬主動脈瓣，牛心包瓣，經過戊二醛處理後製作。其優點是中心血流型，有良好的血流動力學效能，病人不必終生抗凝，缺點是換瓣後8~12年有12~20%的瓣膜衰敗，所以老年人換生物瓣比較理想。
[孫主任]還有機械瓣膜的製作材料主要是鈦鋼，鈷鎳合金或熱解碳，主要優點是瓣膜的機械耐久性強，可達30~100年。缺點主要需要終身抗凝治療。由於耐久性強，中、青年換瓣以機械瓣為主。
評價人造瓣膜的質量主要從它的機械特性好，如耐久性，瓣膜聲音，血流動力特性，主要是有效瓣口面積和它的組織相容性，如血栓形成少，不產生溶血等。
國產人工心臟瓣膜已接近並達到國際水平，在臨床已經應用30多年的歷史。選用國產和進口瓣膜，一是根據病情需要，二是取決於病人的經濟條件。我院目前有一半病人選用進口瓣膜，一半病人選用國產瓣膜，療效都很好。
[主持人]病人換瓣的時間有沒有要求？
[孫主任]風溼性心臟病，其損害不僅限於瓣膜，同時心肌也受損，隨著病程進展，心功能損害加重，手術指徵和手術時機的選擇主要取決於瓣膜損害的程度。是一個心臟瓣膜受損，還是多個瓣膜受損，這就需要病人在醫院做全面的檢查才能確定。不是所有患風溼性心臟病的病人都要手術，也不是所有手術越早越好，更不能等到病情嚴重，增加了手術危險性，甚至失去了手術機會。這在我們臨床工作中經常遇到這樣一些病人，心臟明顯擴大，心功能嚴重受損，手術危險性增加，手術費用也增加。所以，建議有風心病的患者要去大的醫院看專科，瞭解自己病情程度如何，有幾個瓣膜受損，向專家、向心髒血管內外科專家諮詢，非常有必要。
[主持人]是不是所有的風心病人都可以做這種手術呢？
[孫主任] 隨著科技進步和手術水平的提高，絕大多數風心病的患者可以做手術尤其是很多中晚期危重風心病同樣有手術的機會。當然，如果肝臟、腎臟損害嚴重者就不能做，就要先進行內科治療，待病情好轉後在考慮手術。
[主持人]如果患者幾個瓣膜同時受損可否同時換幾個心臟瓣膜？
[孫主任]可以，人體內有四個心臟瓣膜。風溼病變主要侵犯到二尖瓣或者主動脈瓣，甚至兩個瓣膜都已受到損害，為聯合瓣膜病變，醫生根據術前全面檢查，術中仔細探查，才能決定給病人換單瓣還是換雙瓣。手術為多瓣膜病變患者換二尖瓣、主動脈瓣（雙瓣），同時做三尖瓣成形，這在我們臨床工作中經常做。我們還做過三個瓣置換的手術，效果也很好。
[主持人]對於婦女、兒童做換瓣術後應注意哪些？
[孫主任]育齡婦女換瓣術後，如果血流動力學與心功能明顯改善，可允許在換瓣術後2~3年後妊娠。但在妊娠期間有必要去醫院檢查，一但發現病人迴圈超負荷的威脅並加重心臟負擔時，應中止妊娠。如果各方面情況良好，進入預產期可以住院，自然分娩，應十分謹慎。採用剖腹產的婦女則提前一天停用華法令，防止產後出血量多，術後48-72小時重新開始抗凝治療。
[殷主任]少年兒童處於生長髮育期，儘量避免換瓣手術，只有當內科治療或成形手術難以糾正瓣膜病變，心功能又嚴重受損時才做瓣膜置換手術，兒童多選用機械瓣膜，不宜選用生物瓣膜，因為兒童期鈣代謝旺盛，生物瓣膜易鈣化衰壞。
[主持人]心臟換瓣以後要注意哪些？
[孫主任] 換瓣術後早期注意事項
手術後頭三個月是克服手術創傷，康復體質的重要階段，應注意以下事項：
(1) 繼續按時服用醫生所開的各種藥物，常用的藥包括抗凝藥、強心利尿藥，抗心律失常藥等。(2)學會自己調整服用抗凝藥物的劑量。由於個體差異，每位患者需用的抗凝藥劑量有所不同，出院時醫生已經初步摸索出患者的抗凝劑量，出院後應定期化驗，進一步調整好自己的抗凝治療。(詳見後)(3)預防感染，尤其呼吸道炎症、牙周炎、面板癤腫、泌尿系感染等。一經發現應及時控制。對不明原因的間歇或持續性發熱，不可亂投醫，亂用抗菌素。應及時就醫。以免延誤治療。(4)手術後應保持適當的活動量，以便在心功能恢復的同時，增強體質，提高生活質量。其活動量應注意量力而行，循序漸進，以不引起心慌氣短為宜。不可整日臥床靜養。(5)安排好自己的早期休養生活，保持精神愉快，心情舒暢，樂觀自信。(6)飲食方面不忌食，注意增加營養，補充蛋白質和維生素。不宜吃太鹹的食物。心功能較差的患者應限制飲水量，不宜進食大量稀飯和湯類，以免液體人量 過多，增加心臟負擔，對抗凝藥物治療有影響的食物， 如：菠菜、胡羅卜、豬肝等，應注意不可過多或長期食用。(7)術後三個月應到醫院進行一次詳細檢查(包括體檢，心電圖，胸部X光片，超聲心動圖等)，根據檢查結果調整用藥，做出今後生活和工作的健康指導。
換瓣術後何時可恢復工作和勞動
心臟瓣膜置換後，恢復的快慢及程度取決於從心功能狀態及全身體質狀況。一般來說，術後三個月內以休養為主。三個月後去醫院檢查，如心功能恢復滿意，體質良好，則可逐步恢復勞動和工作，至於勞動強度則以不感勞累和心慌氣短為宜。3、6個月之後，絕大多數病人能從事正常體力活動和工作。少數術前心功能極差，手術時機較晚的患者術後雖有明顯改善，但也能從事輕體力工作。
(十二) 常用抗凝藥物
可用於換瓣術後抗凝治療的藥物有：華法林、新抗凝片、肝素。阿期匹林也可用作輔助抗凝藥物。最常用 的是華法林口服制劑。因華法林半衰期長，如需做二次手術或心臟以外的其他手術時，可在停用華法林期間臨時改用肝素靜脈或皮下注射替代。華法林用法每 日一次，每日用藥時間可固定在晚上8時，一定記住每日按時服藥。
(十三)抗凝藥劑量的調整
由於個體差異，換瓣術後抗凝藥用量因人而異。臨床觀察有人需用華法林每日7毫克，也有人僅需0．5毫克。但大多數患者的華法林用到每日3毫克左右。就個體而言每人的華法林用量相對比較穩定，長期觀察會有些波動，但波動範圍不大。每個患者應儘快摸索出自己的抗凝劑量，並定期化驗，適當調整。出院前醫生已初步摸索出患者的抗凝劑量，出院後患者先按這個初步劑量用藥，每隔3―5日化驗一次，並對照抗凝標準學會自己調整用量，待抗凝比較穩定之後(大約需一個月)，可每週化驗一次，術後2―3個月會進一步穩定，可間隔2―4周化驗一次，最長可三個月化 驗一次。換瓣術後的抗凝治療非常重要，可以說是保證瓣膜功能良好的關鍵。患者一定要重視，並儘快學會看化驗單，參照抗凝標準自己調整用藥，以提高生活質量。抗凝治療並不困難，患者不應將其視為負擔，應把抗凝治療看成吃飯一樣，是自己日常生活所必需。如果抗凝治療出現疑問，尤其是出院頭1―2個月，若對如何調整抗凝用藥沒有把握，應及時向醫生諮詢。)
[孫主任]換瓣後需拔牙或做其它手術時該怎麼辦?
換瓣手術以後需要拔牙或接受其它手術最好是在您的心功能狀態較好的情況下進行。如果您是長期抗凝，在手術前應暫停抗凝藥二天以防止術後出血，如系急症手術則需要特殊的止血和防出血處理。手術過程中醫生會仔細為您止血，術後24～48小時後無滲血可繼續抗凝治療。
[孫主任]換瓣後服用其它藥物應注意什麼?
換瓣以後病人在服用抗凝藥的同時有時會因患其它疾病而需服用其它藥物，此時病人應注意該藥是否對抗凝藥有影響，例如有的藥會增加抗凝藥的抗凝作用。這在醫學上稱為“協同作用”，具有協同作用的藥物有阿斯匹林，肝素等，在用這些藥物時應注意防止出血，必要時應將抗凝藥減量。另有一些藥物會減弱抗凝藥的作用，稱為“拮抗作用”具有拮抗作用的藥物有維生素K，一些安眠藥等。用這些藥物時應適當增加抗凝藥的用量，以防止發生凝血。增加或減少抗凝藥的量應由有經驗的醫生作指導，最好是在有化驗檢查作依據的情況下進行，作為病人及家屬對藥物之間的影響應有概念，注意提醒有關的醫生注意此問題。
[孫主任]女病人換瓣術後能否懷孕生孩子?
置換生物瓣的婦女可以正常懷孕生產。但注意：(1)至少待換瓣術後半年停用抗凝藥之後，心功能恢復良好方可考慮懷孕。(2)做好孕期保健，尤其防止圍產期心功能不全。置換機械瓣的婦女由於需終生抗凝，應慎重考慮。因為：(1)有報道在妊娠頭三個月服華法林有致胎兒畸形的危險。(2)抗凝過程中妊娠分娩增加出血的危險。當然也有換機械瓣後順利妊娠分娩的報道。我們建議置換機械瓣後最好不要妊娠分娩。但如果決定要孩子，應多向心臟科和婦產科醫生諮詢，做好圍產期的抗凝和保健。
[孫主任]換瓣術後的心律不齊怎麼辦?
當您感覺心跳不整齊時應到醫院就診，查清心律不齊的型別。房性早搏對心功能影響較小，充分休息和服用洋地黃製劑可予以糾正。室性早搏應儘早控制，措施包括休息、補鉀、注射利多卡因、服用慢心律等藥物，但一定要在醫生的指導下進行。心動過緩(心率小於60次／分)時暫時停用地高辛，待心率加快(大於70次／分)後再逐步恢復應用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，並且有頭暈、心悸等不適，應及時就診。
心臟瓣膜病常伴有心房纖顫。術後3個月仍有房顫，心功能恢復較好時可到醫院進行除顫治療。如果房顫頑固，歷史較長，除顫不成功或急發的患者不必勉強除顫，以免發生危險。可在進行抗凝治療的同時服用洋地黃製劑控制心率不致過快或不慢即可。
[孫主任]換瓣術後如何複查和隨診？
我們熱忱歡迎每一個心臟瓣膜置換術後的患者經常與我院保持聯絡。如有條件，最好來我院門診複查。主動來信或積極回覆我院隨診組的有關信函。一方面瞭解您的健康狀況，進行健康指導，另一方面也有利於改進我們的工作、尤其是促進我院的醫學科學水平。
通訊地址：武漢市協和醫院心外科 430022
注意：金屬瓣患者禁止做MRI檢查，切忌進入強磁場區域!
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。