腎癌是男性泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤，其發病率有逐年增高的趨勢，因此準確診斷、早期治療在其防治工作中尤為重要。腎癌的診斷主要依靠影像學，包括B超、CT和MRI等，腎腫物穿刺活檢為有創性檢查，不是常規檢查專案。正確掌握腎腫物穿刺活檢的指徵，能為臨床治療提供有價值的組織學參考結果，而不恰當的穿刺活檢對診斷並無裨益，卻會給患者造成不必要的創傷。本文將討論腎腫物穿刺活檢的臨床價值、適應證及新進展。
腎腫物穿刺活檢的臨床應用價值
2008年，美國俄亥俄州克利夫蘭醫療中心的萊恩(Lane)等報告了2001年之前發表的關於腎腫物穿刺活檢的英文文獻系統評價結果。
在該系統評價中，穿刺所獲組織量不足以進行病理診斷定義為穿刺失敗，穿刺所獲組織與手術切除標本的病理診斷不相符定義為穿刺不準確。研究者共收集到相關文獻27篇，包括2474例病例。結果顯示，穿刺活檢假陰性率平均為4.4％(0~25％)，假陽性率平均為1.2％(0~8.2％)，穿刺失敗率平均為8.9％(0~22％)，病理無法確診率平均為5.5％(0~36％)，腎癌診斷的準確率平均為88.9％(40％~100％)。腎腫物穿刺活檢併發症發生率<5％，包括出血、感染、動靜脈瘻、氣胸等。腎穿刺後行CT發現，85％~90％的患者均有腎周出血，但只有1％~2％的患者需要輸血。對於腎上極腫瘤，穿刺針經第11或12肋間隙進入，有可能損傷胸膜或肺而造成氣胸，其發生率<0.1％。腫瘤穿刺道種植較為罕見，發生率<0.01％。腎穿刺活檢的死亡率約為0.031％。
在比較影像學檢查和腎腫物穿刺活檢的臨床診斷價值方面，有兩項研究具有一定的代表性。
2008年，美國梅奧醫學中心的德謝(Dechet)等發表的一項前瞻性研究，主要分析了CT及腎穿刺活檢對原發性腎癌的診斷符合率。該研究納入了100例腎佔位患者，在手術前進行CT檢查，術後對手術標本在體外進行2針穿刺活檢，分別由2名放射科醫師和2名病理科醫師對CT片及穿刺活檢標本石蠟切片進行獨立盲法診斷。術後病理結果顯示85例為惡性。4名醫師的CT讀片或穿刺活檢評價結果診斷腎腫瘤的敏感性分別為70％、77％及81％、83％，特異性分別為20％、20％及60％、33％，CT檢查或穿刺活檢的誤診率分別為20％及31％。
2004年，美國M. D. 安德森(Anderson)癌症中心的桑切斯-奧蒂斯(Sanchez-Ortiz)等探討了影像學檢查和腎穿刺活檢診斷轉移性腎癌的價值。他們回顧了100例腎佔位患者的臨床資料，患者既往均有其他惡性腫瘤病史。研究者比較腎穿刺病理或腫瘤切除病理和影像學診斷結果後發現，有診斷意義的因素主要是CT和MRI無顯著強化，具有該因素者轉移性腎癌的檢出機率為86％，常規腎穿刺並無顯著診斷價值。如果患者原發腫瘤的預後較差，腎臟佔位較小，應當選擇隨診觀察。若原發腫瘤的預後較好，應當選擇外科手術。
由於影像學診斷腎臟腫瘤的準確率較高，而腎穿刺活檢的誤診率較高，因此國內外多家學術團體包括中華醫學會泌尿外科學分會、美國國立綜合癌症網路(NCCN)等制定的腎癌診治指南，均不推薦將腎腫物穿刺活檢作為常規檢查專案。對影像學診斷難以判定性質的較小的腎佔位性病變，這些指南多建議行保留腎單位手術以明確其病理，同時達到治療目的，或進行定期(1~3個月)隨診檢查，觀察佔位變化以決定治療方案。
腎腫物穿刺活檢的適應證及禁忌證
腎腫物穿刺活檢的適應證主要包括以下幾類。
1、伴有嚴重合並症、外科手術風險較大，需要決定是進行手術還是隨診觀察時，可以行腎穿刺活檢，如果穿刺活檢未見惡性證據，應繼續觀察隨訪。
2、擬行腎癌物理消融(如冷凍或射頻消融)的患者治療前應當行穿刺活檢以明確病理情況。近年來臨床試驗性治療研究顯示，接受物理消融治療的腎癌患者短期生存率尚滿意，但存在一定複發率，遠期療效需要進一步研究。對某些腎腫瘤較小、老年或體弱的患者，可以選擇射頻消融或冷凍治療。
3、對不能手術的晚期腎腫瘤患者，如果須要給予化療、靶向治療或其他治療，在治療前為明確診斷，可選擇穿刺活檢以獲取病理結果。
4、懷疑為淋巴瘤或白血病侵犯腎臟的患者，由於淋巴瘤或白血病的主要治療為全身化療，可以行活檢為進一步化療提供依據。
下列情況不適合腎穿刺活檢：孤立腎、腎功能不全和有解剖異常的患者;影像學示腎臟腫瘤呈浸潤性生長、懷疑為癌肉瘤或尿路上皮癌的患者，因癌肉瘤或尿路上皮癌發生穿刺道種植可能性較大。
腎腫物穿刺活檢的新進展
隨著腎穿刺技術的提高和病理診斷的進展，腎腫物穿刺的診斷符合率也得到了不斷的提高。
2008年Lane等總結了7篇2001年之後發表的腎佔位穿刺文獻(包括362例病例)，發現假陰性率平均為0.6％，假陽性率為0，穿刺失敗率平均為5.2％，病理無法確診率平均為3.8％，腎癌診斷準確率平均為96.0％，診斷符合率較2001年之前的文獻報告有所提高。
近年來分子病理學研究新進展已應用於腎腫物穿刺的病理診斷。美國康奈爾大學的研究人員報告，採用免疫熒光原位雜交檢測第3、7、10、13、21號染色體異常，能將診斷準確性從87％提高到94％。文獻報告，碳酸酐酶Ⅸ可作為腎透明細胞癌的特異性標誌物，HMB 45可用於診斷乏脂肪腎錯構瘤，角蛋白可區別嫌色細胞癌和嗜酸細胞腺瘤。相信隨著腎腫物穿刺活檢相關研究的深入和病理診斷水平的提高，未來腎腫物活檢結果將為腎佔位的診斷和治療決策提供更多的有益資訊。
前列腺與腎腫物穿刺活檢的比較
作為另一種男性泌尿生殖系統惡性腫瘤，前列腺癌的主要診斷方法與腎癌有明顯不同，前列腺穿刺活檢已經成為診斷前列腺癌的常規檢查專案，其主要原因是：
①經影像學檢查診斷前列腺癌的符合率遠低於腎癌;
②前列腺惡性腫瘤中超過90％為腺癌，組織學型別單一，且前列腺的良、惡性組織在顯微鏡下的差別較顯著;
③可對前列腺進行多針穿刺，由於取材多，有利於病理診斷，其診斷符合率可達到90％，而穿刺造成大出血的機率很低，風險小。相比較而言，腎腫瘤包含了透明細胞癌、嫌色細胞癌、乳頭狀癌和嗜酸細胞腺瘤等亞型，上述各型細胞的胞漿內均可見嗜酸性顆粒，而且穿刺獲得的組織數量較少，將各種亞型腎癌與嗜酸細胞腺瘤區別有困難。腎癌瘤體發生壞死的比例也較高，容易因取材位置不合適導致無法進行病理診斷。此外，腎臟血流豐富，腎周組織疏鬆且有潛在的巨大組織間隙，使用粗針或多點穿刺的出血風險較高。
由於前列腺活檢的準確性較高，原則上臨床對擬診前列腺癌的患者在治療前均應行前列腺穿刺，臨床醫師主要根據穿刺結果選擇進一步治療，如激素治療、根治性前列腺切除術或根治性放療。但是對腎佔位患者在治療前主要依據影像學檢查診斷，只對少部分患者在某些情況下行穿刺，為臨床治療選擇提供幫助。
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