[摘要]
目的：探討經腹會陰聯合徑路治療複雜性後尿道狹窄的效果。
方法：對48例複雜性後尿道狹窄患者行經腹會陰聯合徑路手術治療,並對其臨床資料進行回顧分析。
結果：一次手術治癒42例，其中直針吻合20例，彎針吻合22例。失敗6例, 失敗原因術後會陰血腫感染1例，術前會陰瘻及恥骨炎處理不徹底1例，併發直腸瘻未先期行結腸造瘻4例。莆田市第一醫院泌尿外科林國太
結論：對長段、高位、多次手術失敗或有嚴重骨盆畸形的後尿道狹窄修復，以腹會陰聯合徑路直針吻合法是值得采用的理想術式之一。
[關鍵詞] 後尿道狹窄，複雜性；外科，手術
複雜性後尿道狹窄是泌尿外科的難題之一，我院自1989年1月～2003年1月收治48例，採取開放性手術治療，效果滿意，現報告如下。
1、臨床資料
本組48例，年齡6～71歲，病史3個月～27年。外傷性骨盆骨折所致38例，球部尿道狹窄外院多次手術失敗累及後尿道5例，後尿道砂槍傷並砂彈存留1例，先天性肛門閉鎖行肛門成形術後所致4例。狹窄長度1.4～5.0cm,平均3.4cm,其中13例為完全閉鎖，9例為前列腺部尿道狹窄,21例為膜部尿道狹窄,5例為球膜部尿道狹窄。合併尿道直腸瘻6例，會陰瘻7例，假道4例,憩室2例，尿道膀胱炎19例。
2、方法與結果
48例均採用腹會陰聯合徑路作後尿道狹窄疤痕切除，其中直針法對端外翻吻合22例，彎針對端外翻吻合26例，術後2～4周拔除尿管。一次手術治癒42例，39例獲隨訪6個月～2年，均排尿通暢,尿線粗，無需作長期定期尿道擴張。
6例併發尿道直腸瘻者同時行瘻管切除加直腸壁修補術，其中3例兒童及1例成人為鎖肛術後所致，術前予以嚴格腸道準備後，分別採用彎針及直針吻合，並乙狀結腸造瘻和膀胱造瘻，結果均感染失敗，2例兒童失訪，2例於3個月後二次手術治癒；2例成人為骨盆骨折所致者，已作結腸及膀胱造瘻3～4個月，術前經嚴格腸道準備後直針吻合一次治癒。1例併發尿道會陰瘻及恥骨炎者採用直針吻合，半年2次手術均感染失敗，最終第3次手術治癒。1例採用彎針吻合者術後第3天發現會陰部較大血腫，會陰切口拆開引流，但繼發感染失敗，失訪。
3、討論
複雜性後尿道狹窄因其區域性病變的複雜性及後尿道解剖部位的特殊性，臨床上手術難度大，感染失敗率較高，是泌尿外科的難題。我們體會：在手術之前首先要明確病情，根據其診斷標準作全面詳細的檢查，以便作充分的術前準備以及選擇合適的手術徑路、手術方式和手術時機。同時，要消除潛在的感染因素，重視嚴重併發症的處理。①術前存在感染因素是後尿道手術失敗的重要原因。術前除了要嚴格腸道準備外，對有嚴重尿道會陰瘻、尿道膀胱炎或已引起上尿路積水者都應先行膀胱造瘻1～2個月，以便讓膀胱尿道得到充分休息，有效地控制潛在的感染因素，特別對會陰瘻管、竇道要反覆搔刮換藥引流乾淨，尿道周圍炎或膿腫要及時切開引流，恥骨炎要徹底治療後才能手術。②對併發尿道直腸瘻患者，術前對其瘻口大小及感染程度往往很難準確判斷，我們認為無論瘻口大小及感染程度如何，都應先期行結腸及膀胱造瘻，3個月後再嚴格腸道準備後手術為妥。
複雜性後尿道狹窄區域性病理變化比較複雜 ，一般後尿道狹窄手術應在尿道外傷後3～6個月進行，但如果區域性反應重或瘢痕增生硬而廣泛，應先採取區域性理療、熱敷或皮質激素等治療或同時行膀胱造瘻引流，待區域性反應消退或瘢痕軟化後方可手術。要提高術中吻合的成功率，應注意以下幾點：①充分切除瘢痕。後尿道狹窄或閉鎖段的纖維瘢痕較為豐富，較難徹底切除，我們認為以食指尖能順利通過原尿道床為度，凡手指感覺有凸起或門坎的部位都應切除，切除瘢痕時要用探子在尿道及膀胱頸內或助手示指伸入直腸內作引導，並分小塊切除，以防損傷直腸等。②可靠吻合。吻合前兩端尿道要血運良好，近端尿道要遊離0.5cm以上，創緣較整齊，外觀呈淡紅色，手指觸及較柔軟，食指尖可順利插入後尿道或膀胱頸，遠端尿道海綿體要適當遊離，使兩斷端尿道靠攏無張力，並作全層外翻縫合，先吻合後置尿管，然後再作數針減張縫合。③防止與假道吻合。假道的處理理論上需行假道切除閉合，但實際上術中很難做到假道完全切除閉合，我們認為將假道搔刮碘伏沖洗乾淨後予以曠置即可。④嚴格修補直腸瘻。對直腸前壁的瘻口應探查準確後離邊緣約0.3cm處切除，修補時應作內翻縫合，不能使直腸粘膜外翻至術區，並適當遊離直腸前壁使修補處錯開吻合口位於其下方約1.0cm處，直腸內建肛管及碘伏布引流，以促進瘻口癒合。⑤嚴密止血，通暢引流。常規膀胱造瘻，尿道支架管不宜過粗，成人以16―18F矽膠氣囊尿管為佳，定時沖洗，尿道口碘伏滴洗，這樣利於及時引流和清除尿道腔吻合口周圍的滲血及分泌物，減少感染。
複雜性後尿道狹窄採用傳統的手術徑路和縫合方式往往難以實現理想的對端吻合。黃安康等（1991）採用恥骨聯合徑路實現了尿道直視下理想的對端吻合，但其手術損傷大，術後陽萎發生率較高。張炯等採用會陰聯合切除恥骨下緣徑路作尿道對端吻合也收到良好的效果，無嚴重併發症，但手術時間較長，損傷也較大。
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