一、臨床表現： 典型的膽總管結石患者會有腹痛、寒戰高熱和黃疸（Charcot 三聯徵），嚴重者還可以有血壓下降及神經精神症狀（Reynolds 五聯徵）；體檢時可發現面板、鞏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛或肌緊張，有時可見Murphy徵（+）；在發作期間可能沒有明顯的症狀和體徵；少數患者始終沒有症狀。山東省立醫院消化內科許洪偉。
二、實驗室檢查： 發作期間可有白細胞和中性粒細胞增高；肝功能檢查可見異常，如膽紅素、鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽及血清轉氨酶的不同程度的增高；有重症膽管炎的患者，電解質及腎功能指標可能異常；在靜止期各項指標可以正常。
三、影像學檢查
1、腹部超聲檢查： 可顯示肝內外膽管及膽囊的病變情況，是ERCP前不可缺少的一線影像學診斷手段；但經腹壁超聲檢查往往不能清晰的顯示膽總管下段，診斷膽總管結石的假陰性率在30％以上，容易將膽管內氣體誤為結石，同時不能提示膽總管下段是否存在狹窄，因此，僅有超聲檢查結果尚不足以決定是否應該實施ERCP治療，建議進一步接受其他影像學檢查。
2、CT： 診斷膽總管結石的特異性為84-100％，敏感性65-93％；可作為二線影像學診斷手段，用於超聲檢查陰性的患者，或需要進一步瞭解肝、膽、胰及其周圍臟器情況的病例。
3、MRI/MRCP： 斷層MRI檢查有與CT類似的敏感性和特異性；MRCP可更直觀清晰的顯示膽、胰管的病變，對>=3mm的結石具有較高的診斷率。MRCP對於ERCP前判斷病情、掌握適應症與禁忌症具有較高的參考價值。
4、超聲內鏡： 診斷膽總管結石的敏感性84-100％,特異性96-100％，有與ERCP類似的診斷率，其對膽總管微小結石的診斷準確率較高，且相對安全，適合於尚未明確診斷的患者。
ERCP： 診斷膽總管結石敏感性79-100％，特異性87-100％。有與ERCP具有一定的創傷性和風險，患者往往需要住院，費用較高，還需要承擔操作失敗及併發症的風險，因而原則上不建議實施單純診斷性ERCP。
5、膽總管結石的診斷：
有可疑症狀/體徵的患者，通過一線、二線檢查逐步確立診斷，進而制定治療方案；懷疑膽管結石的病例建議採用創傷小且診斷率高的影像檢查，如MRCP、超聲內鏡，不建議實施診斷性ERCP；如條件許可，建議ERCP前常規檢查MRCP。
四、病例選擇：
ERCP不作為一線的診斷手段，應儘量避免單純診斷性ERCP；臨床懷疑有膽管結石、但無任何影像學證據者，應慎行ERCP；建議ERCP只用於治療已經明確的膽總管結石病例，實施結石的清除和膽管引流。
患者已經確診膽總管結石，不論有無症狀，如無特別禁忌症，原則上應限期處理；可選用ERCP、腹腔鏡手術、開腹手術等方法進行治療，應根據患者的病情、單位的技術條件和操作者的經驗綜合考慮，選擇最有利患者的治療方式。
單純肝外膽管結石、而且膽囊已經摘除的患者，如無特殊禁忌一般首先考慮ERCP膽管取石。
膽總管合併膽囊結石的患者，可考慮3種方式處理：1、ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除；2、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查；3、開腹膽囊切除+膽道探查手術。
膽總管結石患者，如膽囊仍在原位且無結石，且膽囊功能基本正常者，應儘量採用保留Oddi括約肌功能的方式處理。
急性膽源性胰腺炎，如果符合重症指標，或伴有膽管炎或梗阻性黃疸，應儘早（<72小時）行緊急ERCP，實施EST取石或膽管引流治療，可降低併發症和死亡率；輕型者可先保守治療，待病情穩定後擇期採取相應的內鏡處理。
伴有肝硬化、門脈高壓的患者，行ERCP時容易發生嚴重併發症，應慎行。
五、ERCP術前準備：
1、知情同意：實施ERCP前，操作醫生或主要助手應向患者和（或）家屬詳細講解ERCP操作的必要性、可能的結果以及存在的風險，並由患者指定的委託人簽署書面知情同意書。知情同意書不宜過於籠統，而應明確表述ERCP可能發生的併發症。
2、凝血功能檢查：EST前必須行血小板計數、凝血酶原時間或國際標準化比值檢測，檢查時間不宜超過ERCP前72小時，指標異常者可能增加EST後出血的風險，應該予以糾正後實施。長期抗凝治療的患者，在行EST前應考慮調整有關藥物，如服用阿斯匹林、非甾體抗炎藥者，應停藥5-7天；服用其他抗血小板凝聚藥物，應停藥7-10天；服用華法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；內鏡治療後再酌情恢復。
3、預防性抗生素治療：ERCP前常規應用抗生素並無必要，但有一下情況者應預防性使用抗生素：1、已經發生膽道感染、膿毒血癥；2、肝門部腫瘤；3、器官移植、免疫抑制患者；4、胰腺假性囊腫的介入治療；5、原發性硬化性膽管炎；6、有中-高度風險的心臟疾患者。建議使用廣譜抗生素。
4、鎮靜與監護
5、術前討論
六、ERCP常規操作：
經口插入十二指腸鏡，經食管、胃、進入十二指腸降段，拉直鏡身，尋找十二指腸乳頭，經十二指腸乳頭進行膽管插管。
1、乳頭括約肌切開（EST）
2、乳頭氣囊擴張
3、取石
4、支架治療：內鏡下難以清除的膽總管結石病例，尤其是高齡、不適合手術的患者，可在膽管內留置塑料支架，有助於引流膽汁、控制感染、減少頻繁發作，起到一定的姑息性治療作用，部分較疏鬆的結石還有可能逐步縮小。長期留置的支架一旦發生梗阻需及時更換。
5、鼻膽引流管的應用：臨時性引流措施，主要適用於已存在膽管化膿性感染、結石尚未取乾淨需要再次內鏡介入或手術治療、懷疑尚有結石殘留的或有擔心發生膽道感染的病例。
6、胰管支架的應用：短期內留置胰管支架有助於預防ERCP後胰腺炎，或減輕胰腺炎的嚴重程度。對於高風險的病例，如插管困難、採用預切開進入膽管、氣囊擴張乳頭或SOD患者等，如條件允許，建議預防性短期留置胰管支架。
7、預切開：是在常規插管方法不能成功進入膽管時採用的非常手段。
8、機械碎石：較大的結石需要機械碎石網籃將結石粉碎後取出。
七、術後處理
1、併發症的防治 操作後第一個24小時是併發症最易發生的時段，應密切觀察症狀及體徵變化。檢查當日應禁食水、靜脈補液，根據病情逐步恢復飲食。術後化驗血常規、血尿澱粉酶。
2、鼻膽管的處理 引流管應體外妥為固定，以防脫出；需觀察並記錄引流膽汁量及性狀。如取石後留置的引流，待術後恢復正常，造影證實無殘留結石可擇期拔管；如結石尚未取淨，應安排第2次取石治療。因膽管梗阻留置的引流管，通常為短期臨時性引流，可擇期接受手術，如近期無手術計劃，條件允許可建議更換為支架內引流。
3、膽道支架的處理：根據病情和支架治療的目的決定支架留置的時間，囑患者留意支架在位及通暢情況，一旦出現不明原因的發熱、黃疸，應考慮支架失效（阻塞或移位），及時接受檢查，必要時更換支架。
4、胰管支架的處理：為預防ERCP後胰腺炎放置的胰管支架不宜留置時間過長，建議操作後2周內取出。
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