關於膽總管結石診斷及治療方面的常識
一、定義
膽總管結石是指位於膽總管內的結石，根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊或肝內膽管的繼發性膽總管結石。
二、臨床表現
膽總管結石的臨床表現及病情的輕，重，危完全取決於結石阻塞程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部疼痛，寒顫和發熱，黃疸三者並存(Charcot三聯徵)，是結石阻塞膽總管繼發膽道感染的典型表現。由於膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁流通，症狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，併發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，近半數病人很快出現煩燥，譫語或嗜睡，昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現，如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因迴圈衰竭而死亡。
三、診斷
對肝外阻塞性黃疸的病例應考慮膽總管結石診斷，同時應排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能。膽總管結石的診斷可根據臨床表現及病史，肝功能檢查顯示阻塞性黃疸，常伴有症狀，腹痛，黃疸，寒戰和高熱(Charcot三聯症)提示膽管炎，需急診處理。有時膽總管結石排石時堵塞膽胰管共同開口併發急性胰腺炎而危及生命。
內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經皮經肝膽管造影(PTC)，CT，MRCP和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細準確的資料。同時ERCP可取組織作病理檢查。檢查方法的選擇取決於醫生的技能和醫院的裝置以及各人對某一技術的提倡程度。超聲波和CT，MRCP檢查能可靠地發現阻塞所致的膽管擴張。目前學術界已公認ERCP是診斷膽總管結石的金標準。
四、治療
膽總管結石是肝外阻塞性黃疸，嚴重或致命性感染(如膽管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常見原因。阻塞的膽管很快就出現細菌感染，由此造成的膽管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，應早期進行手術或內鏡下膽道減壓術。
儘管膽總管結石患者的臨床表現各異，但結石是該病的重要原因，一旦發現，就必須清除。對合並有膽管炎的患者在手術或內鏡下清除結石前，需進行抗生素治療。
經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)是ERCP在治療方面的應用。這種治療方法主要是用高頻電刀電熱燒灼法將十二指腸乳頭切開，利用金屬取石網籃直接將結石取出。我院肝膽外科膽總管結石的內鏡取出成功率為98.6％。據相關文獻統計EST引起的死亡和併發症的發生率分別為0.3％~1.0％和3％~7％，比手術治療時低，EST的急性併發症有出血，胰腺炎，穿孔和膽管炎。
對於膽總管結石的老年及已行膽囊切除術的患者，如身體條件許可，EST的確為一種良好的微創治療方法。當這些患者出現急性膽管炎或膽結石性胰腺炎時，內鏡下膽管減壓能起到和外科手術減壓同樣的效果。在結石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者，最佳的方法是行內鏡下括約肌中、小切開取石術或乳頭括約肌氣囊擴張術，如果結石過大，取出困難，可先經機械碎石或鐳射、液電碎石後再取出結石。如果伴有膽囊結石者，應擇期處理膽囊結石。
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